第二讲　学习仲景用附子的临床体会

明代医家张介宾将“附子、人参、熟地黄、大黄”称为“药中四维”，其中“附子、大黄，为壶中大将军”。同时又说：“人参、熟地黄者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”近代医家恽铁樵善用附子，他说：“附子最有用，亦最难用。”因为难用，所以很多人不敢用。其实，只要我们掌握它的主症、配伍、剂量、煎服法，就能获得疗效。

一、附子的品名及炮制

附子为毛茛科多年生草本植物乌头的侧根。乌头与附子是附根与主根的关系。明代《彰明附子论》：“附子之品有七，实本同而末异，初种之小者为乌头（也就是主根为乌头），副乌头而旁生者为附子，又左右附而生者为鬲子，又附而长者为天雄（长在主根的下面），又附而尖者为天雄，又附而上者为侧子，又附而散者为漏蓝子。”我们只要记住附子、乌头这两个名称即可。鬲子、天雄、侧子、漏蓝子都可以统称为附子。根据其生长部位的不同，古代有不同的名称，而这些现代已经不用。乌头的功效与附子稍微有些不同。乌头，辛热，功用散寒通痹止痛，用于寒疝腹痛、历节痹痛。另外有两个名称不要混淆：川乌就是乌头，草乌即草乌，两者完全不同。草乌是毛茛科植物乌头的野生品种北乌头的块根，有祛风湿、温经散寒止痛的作用。白附子又是另外一个品种，属于天南星科植物独角莲的块茎。一个是毛茛科，一个是天南星科。白附子功能祛风痰、通经络、解毒镇痛，治疗癫痫、面神经瘫痪、中风、半身不遂等。在开中药处方时还有两个名称要搞清楚，一个是白附子，另一个是白附片。二者是不一样的药物。白附子祛风痰，单独是一味中药。白附片就是附子加工后的商品名称。附子现在的商品名称一共有四种，《中华人民共和国药典》精简为三种，而《中华本草》中仍为四种。白附片就是附子用食盐和卤水混合液浸泡之后，晾晒至表面有食盐结晶附着者，也称为“盐附子”。附子本身非白色，而是有点微黄，这种炮制的目的是为了降低附子的毒性。我们现在药方中没有生附子，全部都是炮制过的附子。黑附片，又叫“黑顺片”，是白附片加黄糖和菜油制成调色剂染成茶色，再以清水漂洗至不再麻舌，取出蒸透晒干，即成。淡附片是取附子洗净，浸入食用胆巴水（盐卤）溶液中，再漂尽盐，加甘草、黑豆、水煮透晒干。甘草、黑豆能够解附子的毒性。炮附片是取砂用武火炒热，加附片炒至微黄。炮制后乌头碱大部分被破坏，却可有显著的强心作用，但镇痛作用减弱，而生乌头的镇痛作用强。如果剂量过大可以出现心律失常。各种炮制方法均能使附子中生物碱的含量下降，但附子中总生物碱含量的多少不能准确反映其毒性大小，而双酯型生物碱的含量是决定其毒性大小的主要因素。

张仲景用附子共34方，其中《伤寒论》20方，《金匮要略》14方。以附子命名者18方，方名中无附子者16方。仲景用附子34方中生用去皮者8方，炮用去皮者13方，炮用者12方。现在临床主要用经过炮制的附子，《中华人民共和国药典》规定，生附子禁用。张仲景书中生用者，取其辛温雄烈之气以急救回阳，治疗阴寒呕利，脉微欲绝，阴盛格阳，阳亡阴竭之危证。应用时或与生姜配伍，或久煎以制毒性。生姜可以解附子毒。一般阳虚重症附子生用、重用；阳虚轻症附子炮用、轻用。附子一般内服宜制用，外用可以用生品。

二、附子的功效

1.回阳救逆

代表方是四逆汤，治疗“下利清谷不止，身疼痛”。第二个代表方是通脉四逆汤，治疗“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝者”。这里的热是假热，内真寒外假热。还有白通加猪胆汁汤也可治疗此类病证。《本草经读》说：“附子味辛气温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药。”《素问·生气通天论》：“阳气者……故天运当以日光明。”张介宾：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳。”人最重要的就是阳气，阳气没有了，生命就结束了。陈修园：“附子味辛性温，火性迅速，无处不到，故为回阳救逆第一要药。”现代研究，附子有强心、抗心肌缺血缺氧作用。回阳救逆要用附子，附子有抗休克作用。经过加热处理之后，毒性仅为原来的1/200，但其强心作用并不会被破坏。其强心的有效成分为去甲乌头碱，可以改善外周及冠脉血液循环，增强心肌收缩力，提高心排出量，扩张周围血管，降低外周阻力。

2.温阳利水

在温阳的基础上利水，水为阴邪，阳虚之人气化失司，水液滞留，通过温阳加强气化达到利水的作用。特别对于脾肾阳虚，不能化气制水，上逆凌心所致的“心下悸，头眩身动，振振欲擗地者”，真武汤主之。真武汤就是治疗肾阳虚，水液上逆凌心的重要方剂，有强心作用，右心衰竭的病人下肢水肿，下肢淤血，可用此方。如加用苓桂术甘汤，则温脾阳效果较好。《金匮要略·水气病脉证并治》：“水之为病，其脉沉小者……宜麻黄附子汤。”“大气一转，其气乃散。”这句话讲得很好。第一，大气指元气，第二，气指水气、邪气。元气一振，使得水气得以转化，临床上胸水、腹水或者下肢水肿，大多属于阳虚，或者肾虚，或者脾肾阳虚，或者肺脾肾阳虚，这种情况加入附子温阳利水，或者桂枝通阳利水效果很好。古代文献记载“附子主逐水也”，并不是说附子有利水的作用，而是附子可通过温阳达到利水的效果。朱丹溪：“肥人多湿，亦宜少加附子以行经。”痰湿之体之高血压、高脂血症等代谢能力差的病人，对葡萄糖耐量下降，舌体胖大，舌苔白厚腻、水滑，加入附子可以起到利水湿、温经化痰湿的作用。

3.逐寒止痛

附子对风湿痛的治疗效果比较好。桂枝加附子汤可用于治疗“身体痛烦，不能转侧”；甘草附子汤可用于治疗“骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”；桂枝芍药知母汤可用于治疗“诸肢节疼痛”。因此，仲景治疗下列痛证都要用附子：身体烦痛、胁下痛、胸痛、腹痛、头痛、痛经。现代研究显示，附子被人体吸收后对感觉神经及运动神经有麻痹作用，对黏膜、皮肤神经末梢先兴奋后麻痹，故有明显的镇痛作用。因此，我们治疗血管性神经疼痛、三叉神经痛、坐骨神经痛，先用活血止痛的药物，如延胡索、失笑散等；效果不好可以加入附子提高疗效；如果太热加些知母，祛性取用。

4.益火消阴

“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”“少阴病，口中和，其背恶寒者”“妇人妊娠……腹痛恶寒，少腹如扇”，这些都是《金匮要略》中的原文，用附子可益其火、消其阴，散寒止痛。张元素：“附子，温暖脾胃，除脾湿胃寒，补下焦之阳虚。”附子功效主要偏于下焦。有句话“外感寒邪用麻桂，内有真寒用姜附”，这是张仲景的经验。张山雷：“附子本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药。外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”他认为外寒内寒都可用附子，以起到温阳通经的作用。北京医院张之南认为：附子对垂体肾上腺皮质功能有兴奋作用，可以治疗慢性肾上腺皮质功能减退疾病。如阿迪森症、席汗病等，西医用激素，中医用温元阳通行十二经脉的附子治疗。

5.温通散结

由阴寒内盛而导致的寒湿，可用附子。《金匮要略》谓，附子粳米汤可治疗“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐”。粳米健脾，附子温阳散寒。大黄附子汤可治疗“胁下偏痛发热，其脉紧弦”。薏苡附子败酱汤可治疗肠痈。肠痈即为阑尾炎。我用薏苡附子败酱散治疗盆腔炎、盆腔积液，效果满意。此病病机为寒热交错，用薏苡仁消痈散结，附子辛热，辛者亦能散结。《金匮要略》中治疗肠痈尚未形成者用大黄牡丹汤，肠痈已经化脓用薏苡附子败酱散。临床多两者合用，治疗阑尾炎持续3天形成阑尾包块、错过手术时机者，通过寒热并用，消痈散结，而最终控制病情。我曾两方合用治疗阑尾炎包块形成患者，效果很好。《医学衷中参西录》说：“《金匮要略》大黄附子细辛汤诚为开结良方，愚赏用以治肠积腹疼者甚效。”大黄荡涤肠胃，附子、细辛都是辛味，辛者能散结。

6.温脏安蛔

代表方为乌梅丸。仲景用此方治疗蛔厥。五味具备，杂合以治，其中附子、细辛可以麻醉蛔虫，最终排出体外。用乌梅丸加减治疗阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎有很多报道。这些病的病机大多属于寒热交错，较为复杂，用乌梅丸加减治疗可有一定治疗效果。

要之，附子有六大功用。①回阳救逆：为强心回苏要药，治心力衰竭。②助阳祛湿：为风寒镇痛药，治痛风、寒湿痿躄拘挛。③通阳止痛：治胸痹、心痛、疝痛、神经痛。④扶阳止泻：治虚寒泄泻，完谷不化。⑤温阳利水：治阳虚水肿，痰饮喘嗽。⑥强阳摄阴：治肾阳衰微，机体功能衰退。

三、附子的配伍运用

1.附子加干姜

功能回阳救逆。代表方为四逆汤，主治少阴病寒化证，脉微细，但欲寐，自利口渴，四肢厥逆者。明·戴原礼《证治要诀》：“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门。”陈苏生说：“干姜加附子，增强回阳之功，用治心力衰竭。”用大剂量附子必须配干姜或生姜（1∶1），回阳救逆加干姜，温经散寒加生姜。一方面两者可以相得益彰，另外姜可以解附子毒性。现代临床用治中毒性休克、心肌梗死、急性胃肠炎等。我曾治一慢性腹泻案。患者腹泻多年，消瘦面黄，神疲乏力，大便溏薄，手脚冷，舌质淡苔薄，脉沉细。此脾肾阳虚，化源不足。处方：干姜、附子、炒白术、党参、黄芪、薏苡仁、白扁豆、补骨脂、肉豆蔻、石榴皮、木香、陈皮、葛根、炙甘草。上方加减化裁，治疗3月，大便基本正常，每天1～2次，气色明显改善，纳好。我认为，干姜重在温中阳，而附子旨在助元阳，与健脾胃的药物相合，补火生土，对脾胃病治疗有很好的疗效。其类方有干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、赤石脂丸等。

2.附子加人参

功能温阳益气。代表方为附子汤，主治少阴病，背恶寒，身体痛，手足寒，脉沉。张介宾说：“附子性悍，独任为难，必得大甘之品，如人参、熟地黄、炙甘草之类，皆足以制其刚而济其勇，斯无往而不利矣。”陈苏生先生说：“人参加附子，提高了救逆作用，可治休克虚脱。”颜德馨教授的经验：“附子配生脉饮，附子振奋心阳，生脉饮养阴，共成复脉之师。”其有回阳复阴之功能，寓意深刻，为经验之谈。现代临床用附子汤治疗类风湿关节炎、冠心病心功能不全、慢性结肠炎、慢性肾炎、脏器下垂等。其类方有四逆加人参汤、茯苓四逆汤等。宋·陈自明《妇人大全良方》之参附汤与附子汤相类，功能回阳固脱。

3.附子加白术

功能温阳健脾祛湿。代表方为白术附子汤，主治风湿相搏，兼阳虚湿重者，症见身体疼痛、不能转侧等。张洁古：“附子以白术为佐，乃祛寒湿之圣药，湿药少加之引经。”陈苏生经验，“白术加附子可增强温中之功，治脾虚泄泻”，如附子理中汤。现代临床用白术附子汤治疗类风湿关节炎、痛风、坐骨神经痛、脾虚泄泻等。其类方有治疗风湿痹痛的附子汤、甘草附子汤等。

4.附子加石膏

功能治风水恶风。代表方为越婢汤加附子，主治风水恶风，一身悉肿，自汗。赵养葵用附子与石膏配伍，治疗重症消渴。石膏清阳明之热，附子“辛以润之”，辛可气化津液，两者相伍，相激相成，寓有深意。《孙兆口诀》以此治疗风热头痛；舒驰远以此治疗重症痢疾。现代用于治疗肺经蕴热，肾气虚寒，表虚自汗症，或者肺炎合并心力衰竭等。

5.附子加桂枝

功能解表散寒。代表方为桂枝附子汤，主治风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚。《伤寒溯源集》：“风邪，非桂枝不能汗解；寒邪，非附子不足以温经。”现代临床用桂枝附子汤治疗类风湿关节炎、糖尿病神经病变、胸痹之真心痛、低血压等。章次公治疗失眠时曾云：“单纯用养阴安神、镇静药效果不佳时，适当加入桂附一类兴奋药每可奏效。”

6.附子加大黄

功能温通寒积。代表方为大黄附子汤，主治寒实内结，胁下疼痛，腹满，大便不通，舌苔白润，脉沉弦而紧等。大黄苦寒泻下，治疗胃肠实热便秘；附子辛热，助阳散寒，治脾肾阳虚，二者相合，寒温并用，苦辛通降，治疗寒实证，为温下法之祖方。现代临床用大黄附子汤治疗急性胆囊炎、胆道蛔虫、胃脘痛、粘连性肠梗阻、溃疡性结肠炎、十二指肠壅积症、痢疾、尿毒症等急腹症。其类方包括孙思邈之温脾汤，药用附子、大黄、人参、干姜、甘草，功能温补脾阳，可攻下冷积。临床治疗脾肾阳虚的慢性肾功能不全时，方用附子、大黄、淫羊藿、黄柏、泽泻、黄芪、党参、丹参、薏苡仁、紫苏叶、川续断、桑寄生、六月雪等，可对改善肾功能及临床症状有显著效果。

7.附子加麻黄

功能解表温经。代表方为麻黄附子汤，主治水肿病肾阳不足者，一身悉肿，恶寒，舌苔白滑，脉沉小。近代医家赵嗣真经验：“熟附配麻黄，发中有补。”麻黄解表，附子助阳，一攻一补，助里阳而散肌表之水，治疗肾阳虚，表有风水证，及气分病属阳虚寒凝者。现代临床还应用麻黄附子汤治疗急慢性肾炎、肿胀、肺心病、冠心病心律失常等。我近期治疗一冠心病窦房结功能失调患者，心率45次/分，怕冷，面舌萎黄，舌淡，脉迟。药用麻黄、附子、甘草、黄芪、党参、丹参、桂枝、白术、茯苓。加减治疗2月后，患者心率升至58～65次/分，自觉症状明显好转。其类方包括麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。

8.附子加甘草

功能温阳益气调中。代表方为甘草附子汤，主治风湿相搏，骨节疼烦，掣痛屈伸不利，痛处拒按，汗出恶风，苔白，脉沉等。附子与甘草相伍，一能温阳益气，调中补虚；二能补偏救弊，甘草可缓附子之毒性。现代临床用治类风湿关节炎、坐骨神经痛、痹证兼有心脏病等。其类方有四逆汤、桂枝附子汤、白术附子汤等。

除了上述配伍之外，后世临床常用附子的配伍还有：附子加肉桂（附桂散），主治阴毒伤寒；附子加黄连（附子泻心汤），主治阳虚膈痞；附子加地黄（地附汤），主治血虚假热；附子加细辛（细辛散），功能温阳通窍；附子加当归（温经汤），主治血海虚寒；附子加芍药（真武汤），功能温中止痛；附子加黄芪（芪附汤），主治气虚自汗；附子加升麻，主治口舌生疮；附子加羌活，主治风寒头痛；附子加白芷，功能止牙齿痛等。

四、附子的应用剂量

仲景用附子，用1枚（重约30g）者18方，用1枚半者1方，2枚者3方，3枚者3方，用一两者1方，用三两者1方。

归纳仲景用附子剂量的经验：①用作回阳救逆，不超过1枚。②用作风寒湿痹剂量宜大，如附子汤用2枚、甘草附子汤用2枚、桂枝附子汤用3枚、白术附子汤用1枚半。③与甘草、干姜同煎可降低附子毒性，仲景用附子配甘草者18方，不伍甘草者13方，其中由缺乏姜及蜜制者仅6方。《本草正义》：“附子之性急，得甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解。”④配甘草、白蜜，甘润缓解。⑤配甘草、乌梅，酸甘化阴。

关于附子的现代临床应用剂量探讨，《中华本草》云：煎汤3～9g（炮附子），回阳救逆18～30g。内服多制用，外用多用生品。现代“火神派”医家吴佩衡、范中林、祝味菊、卢崇汉、李可等善用附子，剂量为30～100g，最多用至500g。四川王渭川认为：“熟附片必须用至60g方有效。”这些说法均是一家之言，仅供参考。而祝味菊先生的经验值得借鉴：“未服过附子的初诊患者，可先从小剂量开始，逐步增加。”

五、附子应用的指征及其他注意事项

1.附子应用的指征

附子应用的主要指征为：①畏寒，四肢厥冷。②脉沉、迟、微、细。③舌质淡，或舌质紫暗，舌体胖，舌苔白腻或白滑。参考指征为：①精神不振，但欲寐。②下利清谷，小便清长。③面色苍白，汗出脉沉。④口不渴或渴喜热饮不多。⑤腰膝酸冷，下肢水肿。⑥关节冷痛。

吴佩衡老中医用附子创16字诀：身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言。

2.附子的煎煮及服用方法

附子毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物，这类双酯型生物碱不稳定，在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱，进一步可水解成胺醇类生物碱，其毒性仅为乌头碱的1/4000～1/200。炮制过程中多次用水浸泡、漂洗、高温水煮，或高热爆炒或者微波加热等可以促进其充分水解。

煎服需注意以下几点：①久煎（宽水慢火）：先将附子单独煎煮1～2小时，直至药液不麻舌为度，再加入其他药合煎；所加水必须一次加足，一般不中途加生水。②加姜（或者蜂蜜1匙）：凡重用附子，可根据病情加干姜或与生姜同煎，既可制附子毒性，又增强温阳散寒作用。③每剂药煎2次，可以分多次服用。④使用大剂量附子时间不宜过长，尽量做到中病即止，见效收功，或者逐步减量。

3.附子的中毒症状及其解救

中毒症状表现为“麻、乱、颤、竭”，一般先见口舌唇麻，继之面麻，甚则全身麻木，痛觉消失，意识混乱，烦躁不安，心律失常，舌唇肢体颤动，语言含混不清，可见心源性休克，心房颤动，呼吸衰竭，甚至死亡。

现代研究示附子生用过量可以引起中毒，出现心肌损伤，血压下降，四肢冷，心率变慢，传导阻滞，心室纤颤，呼吸衰竭，甚至死亡。

4.其他

关于“十八反”中“半蒌贝蔹及攻乌”问题，有问附子（乌头）、半夏是否可以同用。古代文献所记载附子（乌头）、半夏同用的方剂有：①《金匮要略》治疗虚寒腹痛之附子粳米汤（附子、半夏、粳、甘草、大枣）。②《备急千金要方》中半夏汤、附子五积散。③《证治准绳》中小半夏汤。④有人统计《全国中药成药处方集》中含“十八反”组对的共411方，以半夏配附子的达163方。据此，“十八反”可以供参考，但不必拘泥。

若应用附子中毒，可采取以下方法解救：①1%～2%鞣酸洗胃，酌情应用催吐剂、活性炭，予保温、吸氧等处理。②应用阿托品、普鲁卡因等药物。③水煎肉桂、甘草、绿豆汤口服，或服浓茶，以沉淀生物碱，或服淘米水。④中药解救，方用金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或者蜂蜜120g内服，必要时应用500g。