第五讲　《内经》三因制宜及其临床运用

一、《内经》治疗学的主要内容

《内经》治疗学理论，在《素问·疏五过论》称为“治病之道”，《素问·移精变气论》称之为“治之大则”。《内经》治疗学理论的内容十分丰富，且已形成一个层次分明、结构较完整的理论体系。主要包括以下三方面内容：

1.治疗原则

是临床治疗疾病必须遵循的基本原则，是对治疗规律的认识和总结。包括整体论治、辨证治疗、治病求本、治求中和、三因论治、因势利导、治未病等。

2.治疗方法

是临床治疗疾病的基本方法，是临床施治的具体指导。分为正治法（汗、吐、下、和、温、清、消、补）；反治法（热因热用、寒因寒用、通因通用、塞因塞用）。

3.治疗手段

即实施治疗的具体方法、途径，以及采用的工具。内容比较丰富，如药物疗法、针灸疗法、推拿按摩、精神治疗、饮食疗法、手术疗法、其他疗法等。

本文主要讨论《内经》中三因制宜的治疗原则，即因人、因时、因地制宜及其临床运用。

二、三因制宜

什么是三因制宜呢？由于疾病是受季节气候、地理环境、个体体质等多种因素影响和制约的复杂变化过程。因此治疗疾病必须考虑这些综合影响因素而制订治疗方案，以提高临床治疗效果。这是对于三因制宜总的概括。

《素问·阴阳应象大论》中指出：“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”《灵枢·逆顺肥瘦》也提出：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事。”道者，亦即治病之道。三因制宜的立论依据，主要是“天人合一”与以人为本。

“天人合一”主要是建立在“气一元论”的基础上，战国中期稷下学派的代表宋妍、尹文所创立的“精气学说”对人与天地的统一性做过唯物主义的解释，把人和天地当作“一元论”来认识。《内经》“人与天地相应”观即这种思想的体现，而因时、因地、因人制宜的治疗观点也是这种“一元论”思想的引申运用。

至于“以人为本”，《素问·宝命全形论》说：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”在天地万物之中，最高贵的莫过于人，人类较其他生物具有更高级、更复杂的生命活动。同时，医学研究的对象就是人，所以三因制宜最后还是要落实在以人为本上。

三因制宜的具体内容，分为因人制宜、因地制宜及因时制宜三部分。

1.因人制宜

因人制宜，是指根据患者的体质、性别、年龄、心理状态、生活习惯及过去等不同特点，确定治疗方案的原则。《医学源流论》：“天下有同此一病，而治此则效，治彼不效，且不唯无效，因反有大害者，何也？则以病同人异也。”这里就强调了因人制宜这一原则，对于同一种疾病，用相同的治疗方法治疗对这个人有效，对另外一个人可能就无效，并且非但无效，可能还会有害，为什么呢？就是因为病虽相同，而人的身体状况是不一样的。

因人制宜的实质是因体质制宜，中医所讲的人，不是一个抽象的人。因为凡人总有其体质倾向，而这种体质倾向往往决定了人感受致病因素之后是否得病，既病之后的发病倾向和特点、病理演变过程、预后趋势及对治疗的反应等。

我们在生活和医疗实践中会发现一些值得深思的现象和问题：为什么有人喝酒后脸色发白，而有人满面通红？有人喝酒后兴奋歌咏，有人却悲伤欲哭？为什么同样受寒，有人得病，有人无碍？同样受寒，有人得感冒，有人发关节炎，有人胃痛，有人腹泻，这是什么原因？为什么同样感冒，有人表现为风寒型感冒，有人表现为风热型感冒，有人表现为气虚型感冒，有人表现为阴虚型感冒，有人表现为阳虚型感冒？为什么北方人感冒，用麻黄汤易愈，而南方人感冒则用桑菊饮、银翘散……

在这些现象和问题的背后，体质起到了“杠杆”作用。

什么是体质呢？体质是在先天遗传的基础和后天生长发育过程中逐渐形成的，个体在形态结构、生理功能、心理气质方面的特异性。现代学者将形成体质的林林总总的因素归结为禀赋于先天、得养于后天两大类。先天禀赋包括种族、家族遗传、婚育、种子及养胎、护胎等，决定着个体体质的相对稳定的特性。后天因素包括饮食调养、生活起居、精神情志及自然环境、疾病损害、药物治疗等。可见，体质的形成是个体体质在遗传基础上，由内外多种复杂因素共同作用而产生的结果。

说到体质的概念，必然涉及“气质”的问题。气质的形成也与先、后天因素有关，但体质偏于生理结构功能，气质偏于心理特征。两者密切相关，但属于不同的概念，匡调元先生赞成体质与气质统一的观点，反对二元论，但不主张用体质概括气质，主张用边缘学科“气质体质学”加以论述，体质与气质之间可以相互影响。但从心身一元、形神一体的观点分析，体质属于“形”的范畴，气质属于“神”的范畴，体质、气质不可分割。

体质在人体的表现形式是什么？个体在整个生命活动过程中无非处于两种状态，即健康状态和疾病状态。所以体质的表现形式也主要表现在两个方面：一是生理状态下的反应性，二是病理状态下的病变倾向性。生理状态下主要表现为两个方面，即个体生理反应的特异性和对自然环境的适应能力。病理状态下则表现为机体对某些致病因素的易感性及发病的倾向性。

1977年匡调元先生提出燥红质、迟冷质、倦质、腻滞质、晦涩质五种病理体质及正常质的分型方法。2009年4月我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件《中医体质分类与判定标准》发布，该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型。

我本人根据以上的分类及自己多年的临床经验，将体质分为以下七种类型：①平和体质：阴阳气血调和，体态适中，面色红润，精力充沛，脉和缓有力。②阳虚体质：阳气不足，畏寒怕冷，手足不温，精神不振。③阴虚体质：手足心热，咽干口燥，大便干燥，舌红少津。④痰湿体质：形体肥胖，腹部肥满，胸闷痰多，苔腻脉滑。⑤血瘀体质：肤色灰暗，舌质紫暗，舌下络脉增粗。⑥气郁体质：精情抑郁，烦闷不乐，忧虑脆弱。⑦过敏体质：常有哮喘、慢性鼻炎、咽炎、皮肤起风团等易产生过敏反应。这七种类型的表现症状相互之间差别较大，因此在临床上比较容易辨别，应用起来也比较方便。

中医学辨证论治的基本特点就是个体化的治疗原则，而因体质制宜的实质就是个体化治疗的内在基础。有人说，未来医学的发展趋势将从群体治疗转化为个性化治疗。而因体质制宜，其实质就是个性化治疗。徐灵胎在《医学源流论》中指出，中医学的治疗精粹就在于个体化治疗。

随着体质学说的不断发展，西医学也逐步认识到群体治疗的缺陷，开始强调个体化的治疗。如高血压病之所以归属于心身疾病，是因为其发生、发展与遗传因素及个体体质、气质的特异性密切相关。现代流行病学调查显示，不同人体的高血压病基因有一定差异。现已发现高血压基因有数百种，因此强调临床治疗高血压病应该“一个病人，一个治疗方案”，只有这样，才有利于提高治疗效果。

另一方面，辨证论治是根据致病因素和体质特点制定的个体化治疗方案。辨证的关键主要在于两端：一是审症求因；二是辨明体质。中医所谓的“证”，实质就是致病因素作用于人体体质的综合反应，是“因”与“质”的复合产物。而治疗无非是在辨证的基础上祛除病因和改善体质，也即祛邪、扶正，祛邪在很大程度上亦依仗体质。因此，辨证论治在一定程度上也就是辨质论治。

体质因素决定了治疗的反应，治疗效应随体质而变异。《灵枢·论痛》说：“胃厚、色黑、大骨及肥者，皆胜毒；故其瘦而薄胃者，皆不胜毒也。”所谓“胜毒”，即能够达到治疗效应，没有毒副反应；“不胜毒”即不能达到治疗效应，可能产生毒副反应。以大黄为例，有人服用6g即泻，有人30g却无妨。体质因素还关系治疗的预后，《灵枢·论痛》言：“同时而伤，其身多热者易已，多寒者难已。”“其身多热者”体质偏于阳盛，抗病力强，预后好；其身“多寒者”体质偏于阳衰，抗病力弱，预后差。现代临床中肺炎患者，体质偏于阳盛者，患大叶性肺炎多，抗病力强，预后好，康复快；体质偏于阳衰者，患支气管肺炎多，抗病力弱，容易发生中毒性肺炎，预后差。

2.因地制宜

因地制宜，指根据地理环境因素所造成的生理病理变化，确定治疗方案的原则。早在《内经》时期，医者们就已经发现了，因地域不同，人们所产生的疾病也不尽相同，《素问·异法方宜论》中指出：“东方之人易患痈疡，西方之人其病生于内，北方之人脏寒生满病，南方之人易病挛痹，中央之人易病痿厥寒热。”之后的诸多医家也对其进行了论述。吴又可《温疫论》：“西北高厚之地，风高气燥，湿证稀有；南方卑湿之地，更遇久雨淋漓，时有感湿者。”虞裕《说选》：“西北之地，山广土厚，其俗所食黍麦粱肉，故其禀若壮，而多风痹之疾；东南之地，土薄水深，其俗所食粳稻鱼虾，故其禀受差弱，而多脾胃之病。”这些都阐述了这一观点。徐灵胎《医学源流论》：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。西北之人，气深而厚，凡受风寒，难以疏泄，宜用疏通重剂；东南之人，气浮而薄，凡遇风寒，易于疏泄，宜用疏通轻剂……皆随地制宜。”这里从治疗方面进一步论述了因地制宜。张锡纯《医学衷中参西录》在论述麻黄的用量时更为具体地指出：“如大江以南之人，其地气候温暖，人之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至一钱即可出汗，故南方所出医书有用麻黄不过一钱之语；至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率；至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗，此因地也。”说明麻黄对于不同地域的人，由于体质的差异，耐受性有区别，所以用量不一样。

因地制宜实质就是因人（体质）制宜，因为地理环境因素所造成的变化主要体现在人体体质的特点方面，不同地域的人体质不同，故现代有地理体质学问世。生态学认为，生物体中存在的全部化学物质都来自土壤、空气和水，由于不同地区之地壳中所含有的化学成分不同，因此水质与植物成分也随之不同，动物与人的体质因此而不同。《素问·异法方宜论》开篇即云：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”整篇则为我们揭示了朴素的医学地理学思想，是难能可贵的。

笔者曾在京城求学，师从著名中医专家方药中教授，先生系四川成都人，用方遣药很有特色。侍诊期间，见先生治慢性肾病甚多，针对其中脾肾阳虚者，辄用附、桂之类，其附子常用达15～30g，且持续数月乃至经年，收效甚佳。及学成返沪工作，在平素诊疗中，亦以方师经验付诸实践，动辄以附子15g佐方，谁知竟有数位患者或鼻衄，或牙龈痛、咽痛，或口干、便秘，自忖乃附子过量之故。反思京沪两地人体质有别，对辛热之品耐受性有异，遂日减其量，火烛小心。今一药而量不同，何也？地势使然，体质使然。

3.因时制宜

因时制宜，指根据“天人合一”的原理，按照季节气候特点而制定治疗方案的原则。《灵枢·岁露论》：“人与天地相参、与日月相应。”在天人相应观指导下，《内经》认为天体运动存在着周期性，气候的变化存在着节律性，所以人体在适应大自然的过程中形成了许多生命活动节律，即人体生命活动的周期性。这些周期性变化反映在人体生理、病理诸方面，归纳起来大致有日节律、月节律、年节律及超年度节律等。

（1）日节律：《素问·生气通天论》云：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”指出人体阳气生长收藏有一日的周期性变化规律。人体卫阳之气受天体日月阴阳运转变化的影响，呈现出周期性的盛衰变化规律。《灵枢·顺气一日分为四时》云：“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚何也？……朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”指出在一天不同的时间段中，疾病会随着机体正气的增减而表现出轻重之别，可见日节律对于人体疾病有着很大的影响。我们在临床上也会发现，危重病人出现紧急情况一般是在夜半时分，这与《内经》所讲不谋而合。

（2）月节律：古代医家观察到月相的周期变化对人体的气血盛衰有很大影响，《内经》借用海水的潮汐现象对人体的月节律进行了描述。《灵枢·岁露论》：“人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致……至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居。”《素问·八正神明论》：“月始生，则血气始精，卫气始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居，是以因天时而调血气也。”

关于月节律，大家首先想到的可能就是女子的月事。根据《内经》所论，妇人在月亏空时，属生理性月周期中虚弱时间，抵抗外邪能力下降，此时若遇月经来潮，则会使体内的气血更虚，机体自身调节能力及抵抗外邪能力会处于比较低下的状态，因此疾病也就容易发生。《素问·八正神明论》言：“月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之。”因此，我们在治疗月经病时，若其经潮不在月满时，可以利用行经时间在月满前后月经病发病率低的规律，调整月经周期，尽量使行经时间在月满日左右，这样不仅可使月经病发病减少、减轻，还可能提高机体对药物作用的敏感性。

（3）年节律：年节律是人体对四季寒暑变化的一种节律性反应。《素问·六节藏象论》说“心者……通于夏气”“肺者……通于秋气”“肾者……通于冬气”“脾胃大小肠三焦膀胱者……通于土气”。这是五脏之气在一年四季中的节律性变化。《素问·脉要精微论》认为“四变之动，脉与之上下。”脉象也有一年四季的浮沉变化规律，具体而言：“春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，虫将去；冬日在骨，虫周密，君子居室。”说明脉象有四时寒暑的节律性变化。《素问·四气调神大论》还根据人体生命活动具有年节律的特点，提出按四季气候的特点来调节平时的生活起居，做到春养生气、夏养长气、秋养收气、冬养藏气，从而达到养生的目的。

中医养生的一个重要方面就是“顺时养生”。因为人类在长期的生存中形成了生物钟现象，生物钟是生物体随时间（昼夜、四季等）做周期性变化的生理现象。它们由环境作用于生物种族，在亿万年的进化过程中逐步形成，并受中枢神经制约，它自动地调节和控制着人体的行为和活动。按照生物节律理论，每个人多存在体力、情绪、智力的周期性变化。“顺时养生”就是把握生物钟的节律来安排饮食起居，即因时制宜在养生中的体现。

因时制宜在临床实践中尤其重要，《灵枢·卫气行》说：“谨候其时，病可与期。失时反候者，百病不治。”我在临床治疗脾胃病，在上海黄梅季节多用芳香化湿之品，夏季多用理气化湿兼以温中药物，秋季多用养胃阴之品，冬季多用健脾益气温中药物。因时制宜立方遣药，可以提高疗效。另外，脾胃病服药时间也很重要。十二指肠球部溃疡常半夜疼痛，应嘱患者临睡眠前服中药；虚痛者空腹服药，一般情况饭后半小时服。而高血压病患者一般在早晨起床后服降血压药，临睡前服高血压药不妥。

综上所述，三因制宜作为中医学中重要的治则之一，对临床疾病的辨治及养生有着非常深刻的指导作用。若运用得当，不仅有助于临床疾病的诊断，而且对于临床疗效的提高也可以起到一定的促进作用，因此值得我们去学习、研究和运用。