（四）阳明病为胃肠病变，均属于腑，而非经证
《伤寒论》阳明病篇并没有经腑证名称，乃是由注家逐渐引申附会而形成经、腑证的概念，其间经过一个颇为曲折的过程。在明代方有执著《伤寒论条辨》的时候，还没有阳明经证之名，他在阳明病篇原文之前指出“阳明者，胃经也。其法不以经病为例，而例以胃家实为正”。清代喻嘉言始提出阳明病有经、腑的区分，他在《尚论篇》中说：“然其邪复有在经在府之不同，在经者与太少为邻，仍是传经之邪；在府者则入胃而不传经。”又说：“凡属阳明之证，病已入胃府，故下之而愈；其有胃不实而下证不具者，病仍在经。”又说：“在经之邪不解，必随经而传少阳。”可见喻氏“经府”并提，乃就病势传变与否而言，还不是阳明经证，所以更没有涉及治法。明确提出了阳明经治法的注家是刘廷实，他说：“阳明一经，有经府之分，在经者可汗，如尺寸俱长，身热目痛鼻干不得卧是也。”由此许多注家皆宗刘说主张用葛根汤治疗阳明经证。然而《伤寒论》阳明病篇内容，并无目痛鼻干不得卧，显然是引自《素问·热论》与王叔和的《伤寒例》，但目痛鼻干不得卧的性质属热，怎么能用辛温发汗的葛根汤？未免张冠李戴。刘氏主张尽管有误，但与阳明经络毕竟还有联系，至于以白虎汤主治阳明经证，简直与阳明经络毫无关涉，全由附会而来，如秦皇士在《伤寒大白》中说：“若邪热入于阳明之经，汗出而渴，脉洪而数，白虎汤清之。”这样一个不符实际的错误概念，偏得到许多人的附和，长期得不到纠正，实为遗憾！也有一些医家对阳明经证用白虎汤的说法提出了商榷，如张路玉说：“故白虎汤为热邪中暍之的方，虽为阳明解利之药，亦解内蒸之热，非治在经之热也”（《伤寒缵论》）。钱天来说：“此但外邪入里，为无形之热邪，用寒凉清肃之白虎汤，以解阳明胃府之热邪也”（《伤寒溯源集》）。尤在泾所著《伤寒贯珠集》把白虎加人参汤证编入阳明正治法阳明腑证节内，强调指出：“白虎、承气并为阳明府病之方，而承气苦寒，逐热荡实，为热而且实者设；白虎甘寒，逐热生津，为热而不实者设，乃阳明热邪入府之两大法门也。”这些分析，论点明确，论据充分，足以破疑解惑。然而未能引起重视，可能是因成见作梗的缘故。白虎证与承气证均属于阳明腑证，不仅伤寒注家中有所认识，临床家也不例外，如程钟龄对于阳明经腑问题曾作过专题讨论。他在《经府论》中说：“夫经者，径也，行于皮之内，肉之中者也；府者，器也，所以盛水谷者也。伤寒诸书，以经为府，以府为经，混同立论，惑人滋甚！吾特设经府论而辨之。”指出：“然则以白虎治府病何谓也？夫以白虎治府病者，乃三阳之邪初入胃府，表里俱热，邪未结聚，热势散漫，而无胃实不大便之症，故用白虎汤内清胃府，外透肌表，令表里两解。”他在论消渴证治时又指出：“阳明经证亦无渴，不过唇焦潄水耳。其有渴者，则阳明府病也。邪未结聚，其热散漫而口渴者，白虎汤；邪已结实，腹胀便闭而口渴者，承气汤，此阳明府证之治法也”（《医学心悟》）。温热家戴天章提出运用白虎、承气的主要标志是：前者有热无结，后者有热有结，堪称要言不烦。总之说明一个问题，白虎与承气均是阳明腑证，把白虎证说成阳明经证，是不对的。1983年全国中医高校新订的《伤寒论》教学大纲，阳明病不再划分经腑，只分热证实证，意取无形之热与有形之实，这种从实际出发的精神值得赞赏！只有实事求是，才能坚持真理，纠正错误，才能使《伤寒论》这部光辉著作，更有效地发挥指导实践的作用。
也有人认为经腑有表里之意，阳明病篇载有用桂枝汤、麻黄汤的条文，如第234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表不解也，可发汗，宜桂枝汤。”第235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”都以阳明病冠首，而且都提出可发汗，说明阳明病本身也有表证，所以用麻桂发汗。然而阳明病的病位既然在里，怎么又有表证？阳明病既属热实证，怎么能用桂枝汤、麻黄汤？岂不怕“桂枝下咽，阳盛则毙”，麻黄汤劫津夺液？阳明病与太阳病的最大区别就是：太阳病必恶寒，大多恶寒与发热并见，阳明病则“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”。判断太阳病是否已传阳明，也是以恶寒之有无为根据，如第48条“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。续自微汗出，不恶寒。”第134条“而反恶寒者，表未解也。”由此可见，阳明病之用桂枝汤、麻黄汤，不是阳明自身的表证，而是兼太阳之表。然而如肯定阳明只有里热实证，就是兼太阳之表，怎么能用麻桂？或者以为这是阳明里热尚不太甚的情况下权宜治法，这种推理是不符实际的。对此，庞安常与朱肱认为这里的阳明病不是阳明热证，是阳明中寒证兼太阳之表，他们说：“阳明中寒，恶寒为病在经，与太阳合病属表，可发其汗。”庞、朱二氏是宋代对《伤寒论》深有研究并富有临床经验的医学家，才能有如此正确的认识，提出上述的论断，较之某些《伤寒论》注家一味随文敷衍高明得多。
或者提出阳明病篇第183条“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。”不正是表明阳明病初起也有恶寒表证吗？有些注家确实是从阳明表证解释的，难免造成概念上的混淆。这应联系上下文来看，本条紧接在第182条“不恶寒反恶热也”之后，本条之后又接着提出“始虽恶寒，二日自罢，此为阳明病也。”不难看出是为了鉴别诊断而设词问答，示人于动态中分析辨证的方法，不是指阳明本身的表证，而是阳明病兼太阳表证，在太阳阳明同见阳明里热的情况下，最易化燥化热，所以说“始虽恶寒，二日自罢”，正说明化热的迅速。如果与温病热变最速的特点联系，就更易理解。温病初起也往往伴有恶寒的卫分证，但是时间短暂，程度轻微，它与“虽得之一日，恶寒将自罢”的精神完全一致。所以阳明病自身表证的说法是不确切的。
另外，对于“胃家实”提纲问题，有的专主胃，有的专指大肠，有的专主有形实邪，都有一定理由，但都不够全面。“胃家实”应包括胃与大肠两腑的邪实在内，什么叫“实”？不能理解为只有肠中燥屎阻结才能称为实，“邪气盛则实”，胃热炽盛亦是实，所以无论胃热、肠实均属于胃家实。然而《伤寒论》原文没有大肠燥实，只提到“胃中有燥屎”“胃中有燥屎五六枚也”，所谓“胃中”，也都是部位概念，不是专指胃，这里是指大肠中有燥屎，王好古与李东垣对此曾作过专门讨论：“《经》言胃中有燥屎五六枚何如？答曰：夫胃为受纳之司，大肠为传导之府，燥屎岂在胃中哉！……以是知在大肠，不在胃中明矣。”又“广肠者地道也，地道不通，土壅塞也，则火逆上行至胃，名曰胃实……言胃中有燥屎五六枚者，非在胃中也，通言阳明也。言胃是连及大肠言……若胃中实有燥屎，则小肠乃传导之府，非受盛之府也。”（《此事难知》）徐灵胎也曾分析指出：“按燥屎当在肠中，今云胃中何也？盖邪气结成糟粕，未下则在胃中，欲下则在肠中也，已结者即谓之燥屎，言胃则肠已该矣。”（《伤寒论类方》）这种提出问题，进行探讨研究，然后得出结论的方法，值得参考与借鉴。