（二）阳明病不单是热实证，也有虚寒证

里热实证是阳明病的主要方面，但不是惟一方面，也有里虚寒证。把阳明病与里热实证完全等同，是不恰当的。阳明病是指病在胃与大肠，并不确指病的性质，因为任何一经病，都有寒热虚实的不同，所以，现代的教材把阳明病的性质，规定为里热实证，是值得商榷的。其实阳明病篇就有许多条文论述了阳明虚寒证。如第190条“不能食者，名中寒”，第191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”第194条“阳明病，不能食，攻其热，必哕，所以然者，以胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。”第226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”又如第195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”从所述阳明虚寒证的临床症状，有些与阳明腑实证的症状完全一样，例如“不能食”、“手足濈然汗出”、“脉迟”与大承气证同，“腹满”更是阳明腑实的必见症状。如不仔细辨证，就会诊断错误而发生治疗错误，所以在叙述虚寒证的时候，多次提到误治的变证，如“攻其热必哕”，“虽下之腹满如故”等。为什么会发生误治，是因为辨证不清的缘故。论中不仅突出了阳明病的病机“胃中虚冷”，而且提出了治法与主方，如第243条“食谷欲呕者，属阳明，吴茱萸汤主之。”阳明病篇在论述阳明热实证的同时，又论述了阳明虚寒证，颇符一分为二的辩证法精神，是完全正确的。但由于有些注家只强调一面，以致逐渐形成阳明病是单纯里热实证的概念，把阳明虚寒证统属于太阴病，于是提出了“实则阳明，虚则太阴”，意谓阳明太阴均属于中焦病，凡是实证都属阳明，凡是虚证都属太阴。似乎条理分明，易于掌握。实际不符合阳明与太阴的生理、病理。“实则阳明，虚则太阴”，只说明两者可以相互转化的关系，决不是机械的等同。要知胃司纳、主降，脾司运、主升，性质是完全不同的。叶天士曾概括指出：“脾宜升则健，胃宜降则和。”这是中医临床辨别脾病与胃病的起码知识，某些“伤寒家”却坚持“阳明虚寒就是太阴”的说法，实似是而非。

【医案选录】杨某，男，57岁。1994年11月初诊，主诉胃脘疼痛1月余。证见形体消瘦，面色萎黄，肢体倦怠，喜温喜按，泛吐清水，手足欠温，嗳气吞酸，食少便溏，舌淡苔白，脉弦细。患胃溃疡病10年，每遇饮冷、受凉时胃痛发作，中西药多方治疗不愈，曾服黄芪建中汤、附子理中汤多剂，不见缓解。辨证：肝寒犯胃，胃阳不足。处吴茱萸汤加黄连、煅瓦楞子、砂仁、干姜。服药3剂，呕吐停止，疼痛消失，守法调理20余剂，停药观察，未有复发。｛张江层.吴茱萸汤临证应用［］J.陕西中医，1998，19（12）：562.｝

按：证见呕吐、疼痛、便溏等，属脾胃虚寒，然从前述附子理中汤等温脾散寒不效，表明病在阳明胃虚寒，疼痛、呕恶等为胃寒上逆之象。该案说明阳明虽为多气多血之经，常见热证、实证，但也不乏虚证、寒证。此外，阳明胃虚寒证与脾虚寒不可等同视之，前者以阳明胃腑失于通降，气机上逆为主；后者以太阴脾无以升清为主，不可混为一体。