（二）重在辨表里，不必拘经腑

经证是指经络形证，《素问·热论》的六经分证，就是依据经络形证而划分的。太阳病篇除了“头项强痛”“项背强”，与太阳经络有关外，虽然多次提到“经”字，如“行其经尽”“过经”“到经不解”等，实际是指太阳病由盛到衰的病程，而不是经络。“太阳随经”，似指太阳经络，但如果解释为太阳随经络，则于理难通。闵芝庆曾指出：“凡称某经病，以病在此经也。”所以“太阳随经”，实际也是太阳病随着病程的发展，（太阳病六七日）邪不得外解而入结于里，条文中先后提出“热在下焦”与“瘀热在里”可资佐证。至于“附子温经”，固然指温经络，但亦不局限于温太阳经络。即使“项强”和“项背强”是太阳经络形证，可以称为经证，然而征之临床，太阳经病证一定要具有恶寒，因为恶寒是外邪束表的反应，但不一定都有项强，因此，与其称为太阳经证，不如称为太阳表证更切合实际一些。或者提出“太阳主皮毛，统营卫”，《内经》有“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，所谓“太阳经证”，不是专指经络，而是太阳经气为病，太阳与膀胱相表里，从经腑来分析太阳病的病理，并据以划分太阳病的证型，有何不可？这早在明代李时珍已经作过研究，得出“然风寒之邪皆由皮毛而入，皮毛者，肺之合也。肺主卫气，包罗一身，天之象也，是证虽属乎太阳，而肺实受邪气”的结论。并提出“麻黄汤虽发汗重剂，实发散肺经火郁之药也”的新的论点。陶节庵也强调太阳病与肺的关系，指出“气逆作喘，非肺经乎？”喻嘉言虽然极力主张太阳病三纲鼎立，但到他的晚年也赞同“肺实受邪气”的论点，把李时珍所论证的大段内容，抄录于《尚论·后篇》中。成无己则着眼于营卫与脾胃的关系，提出“胃者卫之源，脾者营之本……脾胃健而营卫通。”李东垣同样提出了“胃为卫之本，脾乃营之源。”温病学家陈平伯在前贤理论的基础上结合自己的丰富实践，总结出“风温外薄，肺胃内应，风温外袭，肺胃受病，其温邪之内外有异形，而肺胃之专司无二致。”风温如此，风寒又何尝不如此，太阳病篇太阳中风的“鼻鸣干呕”，太阳伤寒的“气喘呕逆”，难道与肺胃无关，只是有些注家囿于太阳经络，不敢联系而已。麻黄汤的发汗，正是通过宣开肺气，王海藏就曾明确指出“肺主卫为气，故麻黄为手太阴之剂”。服桂枝汤能够微汗而解，主要是调脾胃，但亦与肺有关，徐灵胎说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥，《内经》云：‘谷入于胃，以传于肺，肺主皮毛，汗所从出’，啜粥充胃气以达于肺也”。综上所述，可见太阳病实际是表证，固然与经络有关，但决非仅限于经络，更不一定是膀胱，而是与肺的关系最密切，与脾胃也有一定联系，所以太阳病经证腑证之分是不符实际的。

尝考太阳病篇，并无一处提到“腑”字，可见仲景当时并无“腑证”概念。经腑并提，首见于西晋王叔和《伤寒例》：“此三经皆受病，未入于府者，可汗而已……此三经皆受病，已入于府，可下而已。”其文虽然引自《素问·热论》，但内容已不全同，《素问·热论》原文作“未入于脏”，叔和把“脏”字改为“府”字，并补充了“已入于府”。不过，叔和所说的“府”，是指阳明腑实，而不是指膀胱。以膀胱为太阳之府，始于金代成无己“蓄血证”条文的注释，“太阳经邪不解，随经入府，为热结膀胱”（第106条）。又“太阳，经也，膀胱，府也，此太阳随经入府者也”（第124条）。然而成氏所说也只限于蓄血证，还未牵涉蓄水证，如解释五苓散的作用时，就只提到“和表里，散停饮”，却没有提到膀胱。明代方有执的《伤寒论条辨》才把五苓散和膀胱腑联系起来，“谓五苓散两解表里而得汗者，里属府。府者，阳也。”清初喻嘉言进一步引申“邪入于府，饮水则吐者，名曰水逆。”又说：“自经而言，则曰太阳，自府而言，则曰膀胱。”由此才逐渐形成太阳经证与腑证的概念。其实蓄血、蓄水皆是太阳病程中可能发生的兼证。第74条提出了“有表里证”，第124条提出了“表证仍在，瘀热在里”。正由于表里证同具，就和单纯表证不同，必须全面分析表里证的轻重缓急，然后决定治法的汗下先后。第106条蓄血证较轻，治应先表后里，条文有“其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之。”就是具体说明。第124条表证仍在，径用抵当汤攻下，又是里急先救其里的例证。有人提出，蓄血证既然不是膀胱腑证，为什么条文说“热结膀胱”？这如果与第124条“热在下焦”联系起来理解，就不难看出膀胱与下焦都是部位概念，非指膀胱本身。再则桃核承气汤与抵当汤、丸同属于逐瘀泻下剂，蓄血是从大便而下。所以孙思邈《千金翼方·伤寒门》把桃核承气汤列于承气汤法下，把抵当汤、丸列入杂疗法中。又有人提出，蓄血证小便自利，表明膀胱无病，主张不是膀胱腑证，还能言之成理。蓄水证“小便不利”，怎能说与膀胱无关？这可从三方面来看：一是蓄水证原文没有提及膀胱；二是小便不利并不专属于膀胱，肺气的通调，脾气的输布，以及心阳的温煦等，对小便皆有直接影响；三是五苓散也非利膀胱的专剂。柯韵伯曾经分析指出：“小便由于气化，肺气不化，金不生水，不能下输于膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎，必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙（小肠），四苓色白归辛（肺），丙辛合为水运，用之为散，散于胸中，必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉！”陈来章也提出“治秘（指小便不利）之道有三，一曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之甘淡，以泄肺而降气；一曰脾湿不能升精，故用白术之苦温，以燥脾而升精；一曰膀胱无阳不能气化，故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，中可以去湿，下可以泄热也。”从五苓散的临床运用来看，凡属于寒湿病证，不论泄泻、水肿、黄疸，用之都有较好的疗效。此外，对寒饮所致的脐下悸、头眩，水气所致的发白及脱发，（《外台秘要》深师名茯苓术散）亦有效果。这种脱发，是因水气上泛巅顶，侵蚀发根，使发根腐而枯落，治以补肝肾、益气血、活血化瘀诸法均乏效，只有用淡渗利水法才有效果。根据《伤寒论》原文，蓄水证还有水停于胃的茯苓甘草汤证与水寒外束、表阳被遏的文蛤散证，如果拘泥于太阳膀胱腑证名称，就无法自圆其说。至于蓄血证的辨治理论，临床意义尤其深远，首先是神经、精神病与瘀血的病理联系，虽早见于《内经》，而具体的诊治方法则始自《伤寒论》。临床特点是狂乱不安，“轻则如狂，甚则发狂”，蓄血的部位在下腹部，所以轻则少腹急结，甚则少腹硬满。病在血而不在气，所以小便自利。蓄血的治法主要是活血逐瘀，轻则用桃核承气汤，甚则用抵当汤、丸。桃核承气汤是治瘀血证的常用方剂，适应的范围广泛，除用于瘀血型的精神分裂症与神经症以外，对于跌打损伤，留瘀作痛，以及妇女的痛经、闭经、恶露不下或不尽等都有良效。抵当汤、丸临床应用虽然较少，经实验证明方中主药之一水蛭的分泌物有抗凝血作用，能治脾切除后的血小板增多症。本人曾用水蛭粉加入丸剂治风湿性心瓣膜病与妇女干血痨，均收到较好疗效。随着活血化瘀法的深入研究，临床应用的范围也越来越广，许多不同部位、不同性质的疾病，如脑血管意外的血栓形成，栓塞，痉挛，冠心病，肋软骨炎，肋间神经痛，某些肝、脾、胰疾患，急腹症，静脉炎，动脉炎，血栓闭塞性脉管炎，弥漫性微循环障碍，硬皮病，烧伤，瘢痕疙瘩，肠粘连，宫外孕等，都取得了一定的疗效。虽然处方选药，不完全是蓄血三方，但就其治疗原则来说，实基于《伤寒论》蓄血证的理论。总之，蓄水、蓄血都是太阳病表证过程中可能发生的里证，固然可见于外感病，但尤多见于内伤杂病，因此，要在深入领会其辨证论治理论的精神实质，不应当墨守太阳腑证之说，只有这样，才能更好地发挥其理论对实践的指导作用。

【医案选录】王某，36岁。闭经半年，两月前复至，色黯，质稠，夹块，时作时止，淋漓不断，伴少腹胀痛。B超检查：子宫8.7cm×7.5cm×7.2cm大小，宫体前壁间见5.1cm×5.3cm×4.3cm低回声区，诊断为子宫肌瘤。因不愿手术而要求中医治疗。诊见形体丰腴，面色黛黑，少腹正中可触及包块，扣之较硬，按之稍痛。舌质黯、苔薄白，脉沉细。证属瘀阻胞宫，冲任失和。治拟活血祛瘀、理气消癥。桃核承气汤加味：桃仁30g，大黄、川桂枝、莪术、三棱、牛膝各10g，牡蛎50g，甘草6g。水煎，每日1剂。守方出入服30余剂，诸症消失。B超复查无异常。｛罗忠.桃核承气汤妇科运用举隅［J］.浙江中医杂志，1997（1）：17.｝

按：桃核承气汤本为太阳膀胱蓄血证而设，后世亦多解释为太阳腑证，但从本例用治子宫肌瘤，再次表明经腑证之说的谬误，而且也说明血瘀部位不仅仅在太阳膀胱，其只是里证的代表。故凡瘀血为患，病在少腹，病机类似，正如先生篇中所云，不必拘泥于经腑之说，用之即效。