第二章 食管疾病
一、胃食管反流病
1范围
本《指南》规定了胃食管反流病的诊断、辨证和中成药治疗。
本《指南》适用于胃食管反流病的诊断、辨证和中成药治疗。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
胃食管反流病（gastro－esophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。GERD可分为非糜烂性反流病（non－erosive reflux disease，NERD）、糜烂性食管炎（erosive esophagitis，EE）和Barrett食管（Barrett’s esophgus，BE）三种类型。本病属于中医学“吐酸”范畴。
3流行病学
GERD的发病率有明显的地域差异，西方国家的患病率为10％～20％，较亚洲地区的2.5％～7％要高，但亚洲地区的发病率近年来呈上升趋势。我国新近的一项研究表明，中国人群每周发生烧心和（或）反流的总发生率是5.16％。GERD的分布与性别、年龄、人种有关，发病的相关因素包括体重指数、幽门螺杆菌感染、吸烟与饮酒、精神心理因素、食管裂孔疝及遗传因素等。
4病因病理
GERD的病因及发病机制与以下功能的改变有关：食管下括约肌（LES）抗反流的屏障功能减弱；食管对胃反流物的廓清能力障碍；食管黏膜屏障功能的损害。此外，膈裂孔的弹簧夹作用、食管裂孔疝存在、食管胃角变钝、小肠细菌过度增长等亦与GERD的发病有关。
NERD目前无明确的病理标准。EE病理分为三期：早期为病变轻微期，食管黏膜可为无异常或弥漫性充血，上皮基底细胞增厚，固有膜乳头延长；中期为炎症进展糜烂形成期，可见纵向条状糜烂区，上皮坏死脱落，炎症细胞浸润，浅表部分毛细血管和成纤维细胞增生；后期为溃疡形成及炎性增生期，溃疡经黏膜层扩展到黏膜下层，溃疡表面为渗出性纤维素性物，下层为坏死组织，底层为肉芽组织。BE的诊断以食管远端存在柱状上皮化生为主，尚需明确组织学类型及是否存在肠化。
5临床表现
主要可分为典型症状、非典型症状和消化道外症状。
5.1典型症状：胃灼热和反流。
5.2非典型症状：胸痛、腹痛、恶心、嗳气、反胃、吞咽困难等。
5.3消化道外症状：慢性咽炎、哮喘、咳嗽、吸入性肺炎、牙蚀症等。
6诊断
GERD的诊断需结合临床症状、胃镜检查、质子泵抑制剂诊断性治疗（即PPI试验）及24小时食管pH监测。
6.1临床诊断
6.1.1临床表现：反酸、烧心是常见的典型症状，不典型症状可包括嗳气、腹胀、胸闷、反胃、吞咽困难、咳嗽、哮喘等。
6.1.2体征：一般无明显体征。有的患者仅在按压胸骨后感到隐痛或剑突下轻度压痛。
6.1.3PPI试验：服用标准剂量PPI，一日两次，疗程为1～2周。服药后症状明显改善则为PPI试验阳性，支持GERD的诊断；症状改善不明显则为PPI试验阴性，不支持GERD的诊断，可进一步行其他检查。
6.1.4内镜诊断：内镜下的表现可提示EE或BE，如病理相符则可做出相应的诊断。
6.1.4.1EE内镜下诊断主要依据洛杉矶分级标准。
A级：黏膜皱襞表面黏膜破损，但破损直径小于5mm。
B级：黏膜皱襞表面黏膜破损直径大于5mm，但破损间无融合。
C级：破损间相互融合，但尚未环绕食管管壁四周。
D级：破损间相互融合并累及至少食管管壁四周的75％。
6.1.4.2BE的内镜下诊断：近年色素内镜与放大内镜、窄带光谱成像内镜（NBI）、激光共聚焦内镜已应用于BE的诊断，这些技术能清晰显示黏膜的微细结构，有助于定位，并能指导活检。内镜下BE可分为以下几种类型。
（1）按化生的柱状上皮长度分类：长段BE，化生的柱状上皮累及食管圆周且长度≥3cm。短段BE，化生的柱状上皮未累及食管圆周或虽累及全周但长度＜3cm。
（2）按内镜下形态分类：分为全周型、舌型和岛状。
（3）布拉格C＆M分类法：C代表全周型化生黏膜的长度，M代表化生黏膜最大长度。如，C3－M5表示为食管全周段柱状上皮为3cm，非全周段或舌状延伸段在胃食管连接部（GEJ）上方5cm；C0－M3表示无全周段上皮化生，舌状伸展为胃食管连接部（GEJ）上方3cm。此种分级对≥1cm的化生黏膜有较高敏感度，而对＜1cm者则敏感度较差。
6.1.524小时食管pH监测：可确定有无胃、十二指肠反流存在，正常食管pH＜4的时间应小于总时间的6％，反流持续5分钟以上的次数≤3，反流持续最长时间为18分钟，超过任意指标值即认为食管有酸暴露。怀疑有碱反流可用24小时胆汁监测仪进行监测。
6.1.6食管动力测定：正常人食管静息压为15～30mmHg（2.0～4.0kPa），如LES压力＜6mmHg（0.8kPa）则提示LES功能不全。
6.1.7上消化道X线钡餐检查：确定有无食管狭窄等并发症，并可协助诊断有无食管裂孔疝。
6.2确诊标准
具有典型的GERD症状，如明显的烧心、反酸和胸骨后疼痛等症状，胃镜检查有食管炎的表现即可诊断为EE。
有典型的烧心、反酸等症状，结合上述理化检查如能排除其他疾病，且胃镜检查食管未见病变，但相关检查证实存在病理性胃－食管反流者，即可诊断NERD。
当胃镜和病理学活检发现有明显柱状上皮化生或有杯状细胞存在时可诊断为BE。
7鉴别诊断
临床需与食管癌、功能性烧心相鉴别。
8治疗
8.1西医治疗原则
抑制胃酸，增强抗反流屏障功能。主要应用的药物有抑酸药物、促动力药、黏膜保护剂及抗焦虑、抑郁药物。药物治疗效果不佳者尚可考虑内镜下治疗或抗反流手术治疗。
8.2中成药用药方案
8.2.1基本原则：本病的病因病机为情志不畅、饮食不节、劳累过度等因素导致脾胃升降失调、胃失和降、胃气上逆。病位在胃，与肝脾关系密切，病性为虚实相兼、寒热错杂。治疗以和胃降逆为法。
8.2.2分证论治（表2－1）。
表2－1 胃食管反流病分证论治
以下内容为上表内容的详解，重点强调同病同证情况下不同中成药选用区别。
（1）肝胃不和证：烧心，反酸，胸骨后或胃脘部疼痛，每因情志因素而发作，胃脘胀闷，连及两胁，胸闷喜太息，嗳气频频，大便不畅，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
【辨证要点】烧心，反酸，胸骨后或胃脘部疼痛，每因情志因素而发作。
【治法】疏肝解郁，和胃降逆。
【中成药】胃苏颗粒、气滞胃痛颗粒、甘海胃康胶囊（表2－2）。
表2－2 胃食管反流病肝胃不和证可选用的中成药
（2）肝胃郁热证：烧心，反酸，胸骨后或胃脘部烧灼样疼痛，心烦易怒，嘈杂不适，口干口苦，大便干结，舌红苔黄，脉弦或数。
【辨证要点】烧心，反酸，胸骨后或胃脘部烧灼样疼痛，口干口苦，大便干结。
【治法】疏肝泄热，和胃降逆。
【中成药】加味左金丸、胆胃康胶囊（表2－3）。
表2－3 胃食管反流病肝胃郁热证可选用的中成药
（3）气郁痰阻证：吞咽不利，咽中如有物梗阻，每因情志不畅而加重，时有烧心反酸，嘈杂不适，时有咽痒咳嗽或有痰鸣气喘发作，食欲不振，大便不爽，舌淡苔薄白，脉弦或滑。
【辨证要点】吞咽不利，咽中如有物梗阻，每因情志不畅而加重，时有烧心反酸。
【治法】理气化痰，和胃降逆。
【中成药】木香顺气丸、沉香顺气丸（表2－4）。
表2－4 胃食管反流病气郁痰阻证可选用的中成药
（4）气滞血瘀证：胸骨后或胃脘部刺痛，脘腹胀满，或有吐血黑便，偶有烧心反酸，嗳气不舒，形体消瘦，吞咽困难，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。
【辨证要点】胸骨后或胃脘部刺痛，脘腹胀满，或有吐血黑便。
【治法】理气活血，和胃降逆。
【中成药】元胡止痛片（表2－5）。
表2－5 胃食管反流病气滞血瘀证可选用的中成药
（5）胃阴亏虚证：胸骨后或胃脘部隐痛，嘈杂烧心，口干咽燥，五心烦热，消瘦乏力，口渴不欲饮，大便干结，舌红少津，脉细数。
【辨证要点】胸骨后或胃脘部隐痛，嘈杂烧心，口干咽燥，五心烦热，消瘦乏力。
【治法】养阴益胃，和中降逆。
【中成药】养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒（表2－6）。
表2－6 胃食管反流病胃阴亏虚证可选用的中成药
8.2.3注意事项
当证候复杂，或合并有其他兼症时，可采用中药辨证内服。当考虑为难治性胃食管反流病，宜进一步完善食管测压、24小时食管酸测定等检查，并联合西药治疗。
9预后
本病病程长，症状易反复发作，但经药物治疗多能控制症状，大部分患者预后良好。对于食管裂孔疝等导致的胃食管反流病，经手术治疗预后较好。
（谢胜 黄晓燕）
参考文献
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