痉湿暍病脉证第二
论一首 脉证十二条 方十一首
一、痉
1.太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。
胡希恕注:痉,抽搐痉挛也,痉病多不恶寒,仅刚痉恶寒,故云“反恶寒”,实为太阳伤寒证。太阳表证,一为伤寒无汗,一为中风有汗,痉以中风证出现者,名曰“柔痉”。
冯世纶解读:篇中多处冠以太阳病,可知治疗与太阳病无异,也即可知《伤寒论》与《金匮要略》都是用六经八纲辨证。
2.太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。太阳病,发汗太多,因致痉。夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。
胡希恕注:“为难治”三字为衍文,当去。本段主要论述柔痉。柔痉为病,热盛津液虚,肌肉痉挛,约束脉道而脉沉不出。太阳病不一定就是痉病,若发汗太多,表未解,热未退而津液已伤,组织枯燥,肌肉痉挛,方为痉病;“风病”即太阳中风,应以桂枝汤解肌,而反下之,病必不愈,徒亡津液,津伤而致痉;若下之后,再以麻黄类复发其汗,津液更伤而致拘急成痉;平素身有恶疮,津液随脓血而亡失,本已不足,虽有身疼痛的表证存在,但仍不能发汗,发汗重亡津液,亦作痉。总而言之,痉病的发生基础是津液亡失到一定程度。
3.病者,身热足寒、颈项强急、恶寒、时头热、面赤、目赤、独头动摇、卒口噤、背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。
胡希恕注:本段言刚痉。身热、恶寒、颈项强急,为葛根汤证,气夹津液而上冲,下部津少而足寒,上冲头脑则头热,面赤,目赤,颈项强急,颈项活动不利,难于转动,则独头动摇。甚者牙关紧闭,口难开,背弓反张。
“若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚”一句,《伤寒论》及《玉函经》中俱未载,为衍文。
4.发其汗已,其脉如蛇。(一云其脉浛)暴腹胀大者,为欲解,脉如故,反伏弦者,痉。
胡希恕注:刚痉以葛根汤发其汗,发汗之后,其脉紧弦当变为缓曲前行如蛇形状。表邪已解,冲气已去,津液当下,下则暴腹胀大,为欲解也。如果脉直上下行,紧弦如故,而又沉伏不出者,主于由表入里,其痉更重。
冯世纶解读:由于错简及对“其脉如蛇”的理解偏差,历代对以上二条注解纷乱。如陈修园等认为“其脉如蛇”“为强直之脉”;《金匮要略译释》(南京中医学院金匮教研组著)也谓“呈劲如蛇的形状”,并认为“暴腹胀大”为衍文。对于“暴腹胀大”不是衍文的认识,章虚谷认为是“肝气郁逆,来犯脾土,其腹暴胀,故病更重也”。胡老理清文义,做以上解释,是多年临床与教学体验。
5.夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。(一作筑筑而弦,《脉经》云:痉家其脉伏坚,直上下)
胡希恕注:体液充斥于脉道,肌肉痉挛,而使脉紧如弦,直上下行,为刚痉之脉。
6.痉病有灸疮,难治。
胡希恕注:本段对于柔痉而言,《伤寒论》中云“微数之脉,慎不可炙”,即言虚热之证不可灸之,灸火虽微,内攻有力,焦骨灼津。而柔痉亦是起于津液枯燥,故曰难治。
胡希恕按:仲景所述证治条文,无隔二隔三的治疗实例,当为叔和撰次之文。
7.太阳病,其证备,身体强,然,脉反沉迟,此为痉,栝楼桂枝汤主之。
【栝楼桂枝汤】
栝楼根二两,桂枝三两,芍药三两,甘草二两,生姜三两,大枣十二枚。
上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷,啜热粥发之。
胡希恕注:其证备,即上文所言“发热,汗出”,桂枝证备。身体拘急强直,太阳病中风,脉应浮,但痉病脉沉细或沉迟,二者均主不足,故于桂枝汤中加入栝楼根苦寒解渴、润燥,而不称其为“桂枝加栝楼根汤”,可见栝楼根在方中之重要性,临床可用至15g。
冯世纶解读:栝楼桂枝汤方证除具备太阳病证外,尚见身体强、然、脉沉迟,还有柔痉的特点:发热汗出,而不恶寒;从药味组成分析,栝楼根味苦寒,其主治在阳明里,故本方证当属太阳阳明合病证。
【参考处方】
栝楼根15g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,生姜15g,大枣4枚。
上6味,以凉水600mL浸泡1小时,煮取150mL,温服,取微汗。症不除,可续水再煎1次温服。
8.太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。
【葛根汤】
葛根四两,麻黄三两(去节),桂枝(去皮)二两,芍药二两,甘草(炙)二两,生姜三两,大枣十二枚。
上七味,咀,以水七升,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法将息及禁忌。
胡希恕注:本条言刚痉证治。太阳病无汗,水分应由小便排出,而小便频数,但因水液随气上冲而不得下行,故此处“小便反少”,口噤不得语言,将要发作刚痉,葛根汤主之。
本方以桂枝汤为基础降气平冲,加麻黄发汗,葛根解痉,欲作刚痉及刚痉已作都可以本方治疗。
冯世纶解读:本方证属太阳病。
【参考处方】
葛根12g,麻黄10g,桂枝10g,生姜15g,炙甘草6g,白芍10g,大枣(擘)20g。
上7味,以冷水800mL浸泡1小时,开锅后煎15~20分钟,取汤150mL,温服,同时盖棉被取微微汗出。再续水煎1次温服。
9.痉为病(一本痉字上有刚字),胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齿,可与大承气汤。
【大承气汤】
大黄(酒洗)四两,厚朴(炙,去皮)半斤,枳实(炙)五枚,芒硝三合。
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上火微一二沸,分温再服,得下止服。
胡希恕注:本条言阳明病作痉者。阳明病无表证,则不可再发汗,里气上壅则胸满,拘急则口噤不开,仰卧时仅头、足着席,而腰背弯曲不得平卧,手足挛急。齿亦口噤不开之意,可与大承气汤。
痉病仅此几条,尚不全面,但可看出无论刚痉、柔痉,无热不痉,热伤津液,组织枯燥而不濡,因而作痉。兼表者,无汗麻黄剂,有汗桂枝剂;兼里实者,可与大承气汤;兼半表半里者,可与小柴胡加石膏汤。
冯世纶解读:本方证属阳明病。
【参考处方】
酒大黄12g,厚朴24g,枳实15g,芒硝20g。
上4味,以凉水600mL浸枳实、厚朴泡1小时,煎取汤300mL,内大黄,煎取150mL,内芒硝10g,再煎微沸,温服。大便通下止后服。