二十六、被保险人带病投保与保险的本质相悖，不构成保险事故

关 键 词：带病投保，保险事故，保险责任

问题提出：被保险人在投保前已患有脊柱侧弯，保险期间内进行进一步治疗，保险公司是否应当赔付住院医疗费用？

案件名称：顾某与中国人寿保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案。

审理法院：江苏省南京市鼓楼区人民法院。

法院观点：保险事故是否发生应具有不确定性。被保险人在投保前已患有脊柱侧弯，保险期间内进行进一步治疗，该疾病属于保险合同成立之前已经现实发生的事件，对该疾病的进一步治疗不属于保险事故，亦不属于保险责任的范畴，保险公司无需赔付医疗费用。

案情简介

原告：顾某

被告：中国人寿保险股份有限公司南京市分公司（以下简称国寿公司）

2012年9月1日，顾父为其子顾某投保了学生儿童定期寿险、附加儿童住院费用补偿医疗保险，保险金额分别为10,000元、60,000元，保险期限自2012年9月1日零时起至2013年8月31日二十四时止。保险单中特别约定：保险责任、责任免除等详见致家长的一封信。“致家长的一封信”载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（新保等待期90天，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，保险人在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及约定的免赔额后，对其余额按约定比例给付保险金。责任免除情形包括“因被保险人对合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗”。顾父在投保确认单（致家长一封信回执）上签名确认其对保险责任和责任免除内容已经详细阅读并理解。

2013年9月1日，顾父再次为顾某投保学生儿童定期寿险、附加儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额为20,000元、60,000元，保险期限为2013年9月1日零时起至2014年8月31日止。保险单背面附有条款，保险期间内被保险人遭受意外伤害或在等待期后患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，如被保险人已参加城镇居民基本医疗保险，被保险人实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院费用，在扣除当地学生儿童基本医疗保险给付部分和其他途径已经补偿或给付部分后，按约定比例给付医疗保险金。责任免除条款为：因被保险人对合同生效前已遭受的意外伤害、已患未愈疾病或已有残疾的治疗，导致被保险人支出住院或特定门诊医疗费用的，公司不承担给付医疗保险金责任。

另查明，2012年8月1日，顾某曾因病至医院就诊，诊断结果为脊髓空洞伴脊柱侧弯，入院记录载明“患者主诉于1年前无意中被家人发现背部畸形，胸背部隆起不对称，逐渐加重，影响美观。无下肢麻木，无行走不稳及跛行，无明显腰背部疼痛。就诊于江苏省中医院，脊柱MRI检查提示脊髓空洞伴脊柱侧弯，为求进一步治疗来我院。”当日住院后，CT平扫+三维放射检查诊断报告显示顾某“颈椎曲度存在，序列完整，所示两侧寰枕关节骨性融合，寰椎椎板不完整，硬膜囊未见膨出，余椎体形态大小正常，未见明确异常密度影，所见椎间盘未见明显突出征象，椎间隙及椎管未见明确狭窄，C4-7水平颈椎内见类圆形低密度影，边界尚清”，诊断结果为“寰枕关节骨性融合，寰椎隐裂，C4-7水平颈髓展位，建议MRI检查”。CT放射检查诊断显示“全脊柱侧弯畸形，胸腰段脊柱呈S形弯曲，诸椎体形态、密度未见明显异常，双侧肋骨未见明显异常，椎旁未见异常软组织密度影，骶椎棘突可见不连续”，诊断结果为“脊柱侧弯畸形，骶椎隐形裂”。医院于2012年8月6日对顾某进行了枕骨大孔扩大减压+CI弓切除+硬脑膜成形术，顾某于2012年8月14日出院，出院记录载明专科检查结果为“立后观胸椎近端右弯、远端左弯，弯腰见右背部明显剃刀背。”出院情况为“治愈”。

2013年8月31日，顾某再次至医院就诊，入院记录载明“患者主诉发现背部畸形2年，chiari畸形术后1年余，于去年于我院行枕骨大孔扩大减压、C1后弓切除术。术后康复好，现为进一步控制畸形发展对心肺功能的影响，遂拟‘chiari畸形术后’收治入院”，诊断为：“1.神经源性脊柱侧弯；2.chiari畸形术后”。医院于2013年9月6日对顾某进行后路脊柱畸形矫正内固定融合术，出院记录载明“为防止畸形加重进而压迫心肺，在全麻下行后路脊柱畸形矫正内固定融合术。”顾某住院期间共产生医疗费用145,725.99元（包括伙食费360元），其中通过居民医疗保险报销38,920.74元，顾某实际支付106,805.25元。顾某要求中国人寿保险股份有限公司南京市分公司按照国寿附加住院费用补偿医疗保险的约定支付保险金60,000元，保险公司拒赔，顾某故诉至法院，请求判令中国人寿保险股份有限公司南京市分公司支付保险金60,000元。

庭审中，顾某提交了南京市某小学出具的证明，载明“顾某，男，在2006年至2012年期间在我校就读小学，从一年级至六年级一直在国寿公司参保学平险。”

一审法院判决，驳回原告顾某的诉讼请求。

一审判决后，顾某提出上诉，后撤回上诉，一审判决已生效。

各方观点

原告顾某观点：保险实行询问主义，保险人应对投保人相关情况进行询问，如保险人未询问，投保人无主动告知义务，学平险也不例外。本案中，保险公司没有履行询问义务，也未就相关免责条款的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的说明，故免责条款对投保人不产生法律效力。何况，顾某经前次手术后已痊愈，第二次手术为疾病复发，已痊愈的疾病并不属于“已患未治愈疾病”的免责情形。

被告国寿公司观点：本案并非免责条款的问题，而是保险责任的问题。根据保险法的规定，保险应当具有两方面特性：危险客观存在，并且危险转化为现实具有不确定性。顾某承保前所患疾病，是一种必然存在的风险，因此，不应当认定为保险事故。

法院观点

法院经审理认为：根据《保险法》第二条的规定，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。据此，保险事故是否发生应具有不确定性，而在保险合同成立之前已经现实发生的事件，由于其造成结果的确定性，不属于保险事故，亦不属于保险责任的范畴。

顾某主张其自2006年至2012年在国寿公司投保学平险，但未能提交保险单予以证明，其提交学校出具的证明并不足以证明其投保的事实，故对顾某的该项陈述，不予采信。顾某于2012年8月1日已被诊断出患有脊髓空洞伴脊柱侧弯，经过枕骨大孔扩大减压+CI弓切除+硬脑膜成形术后，为进一步控制畸形发展对心肺功能的影响，于保险期间内进行后路脊柱畸形矫正内固定融合术。对于顾某而言，诊断为脊柱侧弯这一疾病，是在合同成立之前已经发生的事实，该事实由于其具有确定性和现实性，并不属于保险意义上的保险事故，故其主张国寿公司赔付后路脊柱畸形矫正内固定融合术所产生医疗费用的诉讼请求，不予支持。

法官评析

本案争议焦点集中在，对于投保时已确诊的疾病在保险期间的持续性治疗是否属于保险事故；若投保时保险人对投保人、被保险人相关情况未进行询问，投保人亦未进行告知，保险公司是否应对“已患未治愈疾病”的治疗承担保险赔付责任。

《保险法》第二条规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。可见，保险与其他民事活动有很大区别，保险合同是一种典型的射幸合同，保险事故的发生具有不确定性，保险人主要依据投保方对保险标的的如实告知来确定是否承保以及保险费率的高低。保险合同的射幸性和当事人信息的明显不对称决定了投保人及保险公司均应遵守最大诚实信用原则。

司法实践中，“已患未治愈疾病”的治疗是否能够认定为保险事故，应当根据具体疾病的特征来判断。脊柱侧弯是脊柱存在畸形的一种情形，即使前次手术出院小结显示为“治愈”，但根据该疾病的特征，结合第二次入院和出院记录的内容，可以看出第二次手术系对原患疾病的持续性治疗。因该疾病在保险合同成立前已经确诊，故对原患疾病的持续性治疗并非可保风险，不属于保险合同约定的保险事故，也不属于保险人应承担保险责任的范畴，法院并不以保险人是否询问、投保人是否告知作为认定保险人赔偿责任的前提。

需要注意的是，免责条款的适用与保险责任的认定存在本质区别，只有在构成保险合同约定的保险事故的前提下，才需要进一步判断是否属于免责情形以及保险人是否对免责条款履行了提示和明确说明义务。如果被保险人所主张的事件在投保时已确定发生，该事件因不符合保险事故的定义，已被排除在保险合同约定的整体保险责任范畴之外，无需再审查保险合同免责条款的相关内容以及保险人说明义务的履行情况。