第一部分 心理咨询基础

第一章 心理咨询评估

对有心理困扰并请求帮助的来访者进行干预处理，必须首先对他们的心理问题进行评估。评估有别于诊断，评估是对来访者整体、全面的了解，是诊断工作的基础，而诊断则是根据精神医学的分类标准对病人的心理障碍进行归类和判断。评估是一个过程，并非在初次谈话后就能完成，有的需要经过多次交流沟通才能做到广泛全面的评估。因此，评估非常重要，它是确定心理咨询工作范围的基础和保障。

第一节 评估来访者问题的一般程序

来访者的特点以及来访者与咨询者的匹配程度将直接影响咨询与治疗的效果。从某种意义上讲，选择合适的咨询对象是咨询与治疗成功的开端。

一、评估来访者的一般程序

详见图1.1评估来访者的一般程序

二、适宜咨询对象的选择

（一）适宜咨询对象的特点

1．智力和人格基本正常

咨询对象能够叙述自己的问题以及其他相关情况，能够理解咨询者发出的言语和非言语信息的含义，还要有一定的领悟能力等。

来访者的人格基本正常，无明显的人格障碍。这里所说的人格，是指非认知性的人格特质，包括意识的倾向性、气质和性格。如果咨询对象有人格障碍，则不仅会妨碍咨询关系的建立，也会影响咨询的进行。

2．有强烈、真正的求助动机

咨询对象不仅能认识到自己有心理或行为的问题，而且确实因其问题而多少感到痛苦。并且有因有痛苦而想解决问题、减轻和消除症状，改善其心理与行为的动机。

不仅是动机强度，而且动机的内容也常常决定咨询的效果。咨询者应搞清来访者的真实动机，并与其共同制定一致的咨询目标。

有些咨询对象起初不熟悉心理咨询与治疗来访者，也不知道怎样接受心理咨询。所以，咨询者要先给予解释、说明，并且通过收集资料，询问来访者的求助目标，以及咨询师在访谈过程中的梳理，与咨询对象共同制定咨询目标和解决目标问题的先后顺序，并确定咨询次数。

3．需要解决的问题属于心理咨询的范围

神经症性心理障碍、某些性心理障碍、行为障碍、心身疾病等属于心理咨询与心理治疗的范围。尤其与心理社会因素有关的各种适应性心理问题和心理障碍、心理教育与发展等都适合开展心理咨询。处于发作期、症状期的精神病人，由于与外界接触不良，缺乏自知、自制力，难以建立人际关系，因此，不属于心理咨询范围。但康复期的患者也可从心理咨询中获益。

4．年龄适宜

一般来说，青年人比其他年龄段的人更适合接受心理咨询。首先，与少年儿童相比，青年人的心理发展程度要高，尤其是表现在自我意识方面。他们可以较容易、准确地表达自己的问题，也容易领会和接受咨询与辅导。其次，与中老年人相比，青年人的可塑性较大，他们的人格尚未完全定型。再者，青年人受到心理困扰的时间相对较短，出现的问题多为适应不良、情绪障碍，距离童年期还不太长，容易挖掘问题的根源，咨询效果比较明显。

5．匹配性好

一是咨询者与来访者心理相容，彼此相互接受、相互容纳、相互吸引；二是来访者的特征恰好与咨询者的擅长相吻合，咨询效果（尤其是短期咨询效果）比较明显。

（二）对来访者的问题性质进行鉴别诊断

问题性质是指来访者的问题是否属于脑器质性病变、精神病以及严重人格障碍。一旦发现来访者有这些病症，则必须将他们转介到神经科或精神科诊治。

一个心理咨询与治疗工作者是否具备必要的医学（尤其是精神医学）知识和临床经验，将直接影响他对来访者问题（特别是重性心理障碍）的鉴别诊断，进而影响咨询和治疗效果。

（三）如何区分心理咨询对象和心理治疗对象的问题

心理咨询着重解决的是正常人遇到的各种心理问题，如日常生活中人际关系方面的问题、职业选择方面的问题、教育过程中的问题、婚姻家庭中的问题。

心理治疗则主要针对某些神经症、某些性心理障碍、情绪与行为障碍、心身疾病、某些早期精神病或康复期精神病患者。

（四）咨询对象的转介

对于咨询者来说，并非所有适合咨询的来访者都适合于自己。对该咨询者而言，有些来访者是特别适宜的，双方匹配性好。例如，咨询者对这类来访者的背景比较熟悉，对他们所遇到的问题有丰富的咨询经验，彼此有接近的价值观念，个性适合度高，容易产生信任感、亲切感。而有些来访者与咨询者是不匹配的，需要进行转介。

1．哪些来访者需要转介

（1）咨询内容与咨询者不匹配

由于每位咨询者所受训练不同，加之自身条件（如年龄、性别）的限制，其擅长或适宜咨询的内容也会有所不同。当来访者的心理问题是咨询者不熟悉的内容时最好转介。

（2）价值观念与咨询者不相容最好转介

（3）个性与咨询者不相容

比如，有的咨询者不能容忍来访者的盛气凌人，有的咨询者不喜欢过于内向、退缩的来访者，有的咨询者害怕异性来访者，害怕有移情发生等。在这种情况下，如果咨询者没有能力去排除这种因素对咨询活动的影响，就需要进行转介。这也从一个方面提示，要想成为一个咨询者，必须有良好的自我控制能力和坚忍、耐心、对人宽容等心理品质，不断提高自己的心理素质。

（4）与咨询者有私人关系

有些来访者与咨询者有私人关系，这会增加来访者的顾虑，增加双方的尴尬，咨询者给予指导和建议时，也常会失掉其客观性及职业性，影响咨询效果。

（5）来访者有特殊背景

咨询者考虑来访者的背景，而无法以平常自然的方式进行咨询和辅导。咨询者假如过分小心、谨慎，或考虑因素过多，反而会阻碍咨询工作进行。

2．转介的具体实施

咨询者根据自己的实际情况，结合来访的具体问题，将转介事宜告诉来访者，并说明这样做的理由，特别应强调这样做完全是为了来访者能获得更好的咨询服务，以免使来访者产生误解。对将要接手的咨询者，原咨询者要详细地介绍该来访者情况，提供自己的分析，但不要轻易介绍该来访者在原来的咨询中提供的一些隐私性较强的材料，这些内容在以后的咨询中，来访者会视情况向新咨询者叙述，也不应对新咨询者的咨询计划给予过多的干预。

第二节 对来访者的基本评估的分析

健康的心理是每个人正常生活、学习、交往的必备条件。然而现实生活中人们的心理健康状况却是不容乐观的。在人类的精神领域，如果把精神不正常看作黑色，把精神正常看作白色，那么，大多数人都处在黑色和白色之间的地带，即灰色区域，该区域包含了非器质性精神痛苦的总和。比如，心理不平衡、精神障碍、行为问题等等，都不同程度地干扰了人们的正常生活。而且灰色地带又细划分为浅灰色与深灰色两个区域，浅灰色区域的人大部分属于心理冲突而无人格变态，突出表现为由于特殊事件所引起的心理失衡，如失恋、丧亲、工作不顺心、人际关系不和谐等矛盾带来的心理不平衡与精神压抑。灰色区域是非器质性精神痛苦的总和，如心理不平衡、情绪障碍、行为问题等，它们均不同程度地干扰了人们的正常生活。处在深灰色区域的人则患有种种异常人格和神经症，如强迫症、恐惧症、癔症、性倒错等症状。

对于不同心理状况的人，心理咨询师能做哪些工作？哪些是属于心理治疗师的工作，哪些是精神科医生的工作，需要做一个详细的划分，特别是新的《精神卫生法》出台以后，对于不同的心理问题，需要有不同部门的人来进行工作，这就需要首先对来访者进行准确的评估。

一、心理健康

（一）心理健康概念

关于心理健康的概念问题，在当前学术界仍是一个有争议的问题。国内外学者由于各自所处的社会背景不同，研究问题的立场和方法也不同，以及知识体系、生活方式和价值观念等各方面的差异，其观点迄今为止也还没有达成统一。

基本观点：心理健康有广义和狭义两种含义。广义的心理健康是指一种高效而满意的、持续的心理状态；狭义的心理健康，指人的基本心理活动过程与内容完整协调一致，即认知、情感、意志、行为、人格完整和协调。

综合观点：心理健康就是指心理形式协调、内容与现实一致和人格相对稳定的状态。第三届国际心理卫生大会对心理健康的标志曾做出一个认定，即：

1．身体、智力、情绪十分协调。

2．适应环境，人际关系中彼此能谦让。

3．有幸福感。

4．在职业工作中，能充分发挥自己的能力，过着有效率的生活。

这个定义主要强调心理健康就是要达到一种良好的功能状态，而良好的功能状态并不是绝对的，而是相对的。即个体心理在自身和环境条件许可的范围内，所能达到的最佳心理功能状态，而不是绝对完美的心理功能状态。实际上也就是个体与环境互动时的一些适应行为，而这些适应行为正是个体内在良好心理特质的表现，个体在与环境的良好适应中，不断发展和完善着自己的心理特质。

这个功能状态包含了两层含义：一是与大多数人相比，个体的心理功能是正常的；二是心理健康与心理疾病是心理功能状态这一序列的两极，他们是一种相对关系，并不是一种非此即彼的关系。

1．与大多数人相比，个体的心理功能是正常的

人们的心理与行为表现即心理功能要能够适应社会生活的各种角色，协调各种关系，能够正确地认识自己，接纳评价自己，表现出一个和谐、健康的自我，而社会的各种关系，最终表现为四种关系，这四种关系具体如下：

（1）人—己关系，即主体我和客体我之间的关系。

（2）人—人关系。

（3）人—事关系。

（4）人—物关系。

在这四种关系中，人—己关系即自我意识是最为核心的要素。它们的关系如下图所示。

心理是看不见，摸不着的思维活动过程，我们要研究，必须把它放在一定的关系中来研究，这是一个给各种关系赋予意义的研究过程。首先是人与物的关系，物—杯子—恋人给买的—显得特殊了。人与人，给人赋予意义，和各种人有了关系，从而形成了一个社会的人。而事不是具体的东西，事是人和物以及关系的一个集合体，主要体现了我们能够借助于人和物以及关系来很好地做事。所以这个标准就是从自我出发，首先和物打交道，再到人，再到事，它们之间有一个内在结构关系，这一连串关系顺畅了，表明心理功能发挥正常，心理自然也就健康了，若关系不顺畅，心理也就不健康了。

2．心理健康与心理疾病是心理功能状态序列的两极

健康和疾病是相互依存的一种相对关系，没有健康也就无所谓疾病，但它们并不是一种非此即彼的关系。一个心理健康的人，应该是身体、智力、情绪等十分调和，既适应环境，人际关系中也能彼此谦让，有幸福感，在工作和职业中，能充分发挥自己的能力，过有效率的生活等，而不仅仅依赖消极的心理防御。而心理不健康的人也不是像精神病院里的人那样，自己的行为不由自己的意识来控制，一会儿高兴得上蹿下跳，一会儿抑郁得要跳楼自杀。

事实上，在日常生活中，这两种非常明显的状况并不多见，心理问题更多的是表现在一些小事上。比如说生活中我们会经常发现有这样一些人，他们总是和自己过不去：同样一件衣服，穿在别人身上好像一朵花，穿在自己身上好似一块疤；同样一颗痣，放在人家脸上是画龙点睛，放在自己脸上却是画蛇添足……这种人很少有愉快的体验，总认为自己是这个世界上最悲惨的倒霉蛋，主动把痛苦留给自己。另外一些人则相反，过高地评价自己，认为自己鹤立鸡群，无所不能，但一遇到挫折心情就一落千丈。从自大开始，以自卑而终，最后还是把矛头对准自己。这样的人虽然不像精神病患者那样明显，但显然是心理不健康的人了。

所以，心理健康要从生理、心理、社会三个方面来考虑，并且要使这三方面做到协调一致，从而保持一种良好的心理功能状态，这样才能做到真正的心理健康。

（二）心理健康标准

其实，心理健康的标准至今仍是个有争议的问题，不同学者对不同年龄层次的人所标定的心理健康标准是不一样的，同时还要考虑不同社会文化背景的影响，对于同样的一个行为，在不同文化背景下就会有不同的看法，比如同性恋，西方一些国家认为是可以接受的，而东方一些国家则不被人所理解；同样是个性张扬的表现，西方国家的人可能认为是正常的、健康的，而在比较保守的国家中可能就认为这种行为是人格异常，属于不健康的表现。

近年来，关于心理健康的标准问题，一直是人们关注的焦点。国内外不少专家学者基于自己不同的社会文化背景、研究立场、观点和方法，做出了不尽相同的表述。综合国内外观点，心理健康标准应该涉及的一些方面，认为能做到以下十点就算是心理健康了。

1．智力发展正常。

2．情绪乐观向上。

3．意志品质健全。

4．人格完整统一。

5．自我意识正确。

6．人际关系和谐。

7．社会适应良好。

8．心理特点符合年龄特征。

9．生活平衡积极。

10．兴趣爱好广泛。

二、心理不健康的区分标准

不同专家学者区分心理正常与异常时一般采用不同的判断标准，比如有常识性的区分，有标准化的区分，还有心理学的区分原则等，其中比较重要的区分是四标准、三原则的区分，下面进行简单鉴别。

（一）常识性的区分

常识性区分就是一般的人，不是心理咨询师，没学过心理学，没有参加过培训，也可以一眼就很明显看出来这个人的心理是否正常，这就是常识性区分。

1．离奇怪异的言谈、思想和行为

说话不着调，做事不合常理的一些言行，比如，在公共场所裸露，在公共场所披头散发、不顾个人形象地满街跑，或者，一个人很有钱，但经常到垃圾堆里捡东西吃。这样，即使你不是一个精神病医生，也可以判断这个人出现问题。再比如自己是一个普通的中国人，非要说自己是美国的总统，或是火星人，这就是有妄想症了。

2．过度的情绪体验和表现

有的人终日都沉浸在消极的情绪当中，拒绝与人交往，比较封闭，而且对生活失去兴趣，觉得生活没有意思，不愿意做任何事。有些人过于兴奋，言语增多，或者行为表现非常不稳定，一会儿非常高兴，一会儿又非常低落，明明该哭的时候，他却笑了，或者一件小事，就会让他兴奋得彻夜不眠，这就是过度的情绪体现。例如，一个中学男同学，有个女同学和他说了几句话，就把他“感动”得痛哭流涕，结果他被诊断为精神分裂症。典型的症状就是他有过度的情绪表现，说明这个人的心理上存在着一定的问题。

3．自身社会功能不完整

有些人的行为偏离了正常的轨道，比如一个人本身生活和社交都非常正常，但某一天，他突然对自己身体的某个部位非常不满，比如他突然觉得自己的耳朵特别大，于是不允许别人摸他的耳朵，或者认为别人摸他的耳朵，就是在侵犯他的某些权益，或认为是在讽刺他，从而产生一些过激的行为，与人产生争执，打斗，也就说是他的行为突然偏离了正常的轨道，变得与他以前不一样了。所以，在这种情况下，初步判断他自身的功能出现了一定的问题。

4．影响他人的正常生活

某些人他的言行会影响到他人的正常生活，比如，对他人进行骚扰，长时间地去给人家打电话，自己想几点打就几点打，或对别人进行恶语中伤等。

这就是常识性区分，是一种经验的区分，是一种常识性的判断，一眼就能看出这人出问题了。这是比较简单的、明显的一种区分方法。

（二）标准化的区分

该标准是由李心田老教授提出的，共有6条，可以把它叫作制定心理健康标准的依据。这个标准一般的通科医生，不需要很专业的医学知识就可以判断。通科医生就是什么都看，属于全科医生，但就某一具体领域并不是很专业的医生。也就是掌握心理学医学这些专门的理论不多，但又能给人治疗一些简单疾病的医生，他们能做出的一些判断，具体分析如下：

1．医学标准

这个标准就是把心理问题当成躯体疾病来看待，将心理障碍纳入医学范畴，且有客观指标，比如物理、化学检查和心理生理测定等。认为一个人的心理不正常了，肯定在他身上能找到病灶，找不到，认为是现在科学手段还不行，还有待于进一步发展。换句话说，如果发现这个人的心理行为有点问题，但是你又不能确定他是不是病态，是不是不正常，这时候，你就去找有没有医学的根据可以证明他不正常，如果你能发现有解释他这个症状的理论，比如，大脑或什么地方有了疾病，然后出现症状，这时判断他心理不正常就有了根据，这就是医学标准。

这个主要是根据医学心理学的原理来做出判断。认为心理现象或行为有相应的病理解剖或病理生理变化，并将心理障碍当作躯体疾病一样看待。这意味着有了心理疾病身体就有了器质性的损坏、病变，也就是大脑中某个区域受损，脑功能失调，从而有一些古怪无效的观念或行为，例如幻觉，病理性错觉，性欲倒错这些古怪的心理行为，以及妄想，强迫观念等无效的观念，如把输液的橡皮管看成蛇，把白衣天使看作一头白熊等等，且信以为真，不能自行纠正，乃至产生一些“防卫”行为，这些都属于心理异常。

2．统计分析

心理健康标准的制定和确定，必须通过大规模人群的调查，一般通过统计分析的方法来制定在什么范围内为正常，在什么范围外为不正常。一般来说，在常态范围之内，是正常的，出了常态范围，就是不正常。常态是什么？根据统计学的正态分布曲线，可认为处于总体平均标准范围内为心理正常，偏离这一范围就是异常。正常与不正常为一条连续的曲线，其广大的中间地带是正常的，两端则是偏离的。一般是3个标准差，95%的显著性水平。例如智商在70以下是智力缺陷，属于异常范围。这一点后来发现有了新的问题，智商高的人也是超出常态的。偏离常模叫异常，极端好的天才也是偏离常态的，所以，仅仅用一项统计分析还不够，必须要结合其他的判断标准。

3．社会规范

这一点是从文化人类学角度来讲，将心理异常理解为对某一文化习俗的偏离，或者是将心理异常理解为对社会准则的破坏。心理正常情境下的破坏则属于犯罪。一般情况下，人的行为总是与社会整体的文化相一致的，人们会依据社会生活的需要来适应和调整自己的行为，根据社会要求和道德规范来做事，如果不能按照社会认可的方式行事，就是心理异常。当然，由于社会规范并非总是非常明确的，所以，在考虑具体问题时，又经常以大多数人的行为为参照标准，但大多数人的行为也并非就代表健康的社会行为，比如，封建社会中，统治者采取愚民政策，使大多数人心甘情愿地接受他们的统治，一味地压抑个性，忍字当头，这是当时人们的普遍心理，但用现代的心理健康标准来看，并非是心理健康的表现。所以，这一依据也是经常变化的，并非一成不变。另外，由于不同文化背景下对行为的标准不同，所以，在某一文化下是异常的行为，在另一文化下却属于正常的行为，这一观点被称之为“文化相对论”。比如，人们对同性恋的态度已经由原来的反对到将其从疾病分类中剔除，人类文化学角度定义的同性恋，是对性别观念选择的自由。

4．生活适应

从生活适应的角度来看心理健康，就是看个体是否能根据环境条件及其变化，有效地发挥其心理机能，通过适当的行为去适应环境或改变自己，以满足自己生存发展的需要。这个主要讲角色转变问题。比如，产后抑郁症，之前，自己管理自己，别人也都来照顾自己，而生下孩子后不但没人来照顾自己，还要自己去照顾小孩，所以很难一下子接受和适应，产后一段时间就得了抑郁症，这个不但是女人，男人有时候也会有。

5．主观感受

以个人的主观经验或感受来判断其心理健康状况。所谓主观经验有两方面的意义，其一是指当事人自己的主观体验，他们自己感觉到自身的一些特别难受症状及反应，或者不能自我控制某些行为，从而寻找心理老师或心理医生的帮助。比如病人自己觉得有焦虑、抑郁或说不出明显原因的不舒适感，自己觉得不能控制自己的行为等。其二是指研究者或观察者或当事人的亲朋好友，把被观察者的行为与自己以往的经验相比较，从而对被观察者做出心理正常还是异常的判断。这是一般人把常态的已有经验作为标准来判别他人的心理健康。

6．心理测验

通过心理量表测验，如果发现心理方面的问题。需要用什么量表，怎么用，后面相关章节有具体的讲解。

这是一般的非标准化的区分，也比较简单。

（三）心理学的区分原则

根据心理学对心理活动的定义，即“心理是客观现实的反映，是脑的机能”，我们提出了区分的三原则。

1．主观世界与客观世界的统一性原则

统一性原则也称为同一性原则。人的心理，实质上是人的大脑对客观世界的反映，但在反映的形式和内容上又有一些主观的理解，是用一种观念性的东西反映在大脑中的。一旦出现问题，主观世界就不反映客观世界了，比如幻听、妄想等情况的出现。比如在你面前有个水壶，你认为是摄像机在你面前，我们说这叫产生错觉了；但如果你面前没有摄像机，你就非认为有摄像机，这时就产生了幻觉。如果你是一个普通人，而你非说自己有翅膀会飞，那你就是产生了妄想。这是主观世界与客观世界不相统一。

但是统一性原则还不仅仅这么简单，在精神科临床上，常把有无“自知力”或“自知力不完整”，以及有无“现实检验能力”作为判断精神病的指标。什么是自知力，就是知不知道自己不正常，精神病人往往是不认为自己有病的，这就叫没有自知力。比如现实中看错了，我们纠正以后承认自己的错误，正常人都会有这种情况，这说明是有自知力，我心里承认自己的错误，承认自己的问题，但精神病人会坚持认为自己的想法是对的，坚持自己看到的东西，这就是无自知力的表现。等到经过一段时间的治疗后，他们认识到自己以前有病，说明治好了，可以出院了。神经症有自知力，能感觉到痛苦，能主动求医，这个是很重要的。自知力往往是判断一个人有没有精神病，以及他是否能被治好的一个很重要的指标。

另一个就是有无“现实检验能力”，现实的检验能力就是认知反映客观世界，和现实相一致，正是这个现实的检验能力把我们的主观世界与客观世界统一性范围扩大了。严格来讲，主客观不统一主要包括幻觉和妄想，但现实的检验能力把这个范围扩大了很多，在测试中，不仅要判断幻觉和妄想，还要注意有没有现实的检验能力。举个例子，现实中，被男性抛弃的女性，她认为被抛弃很不好，所以产生了一种抑郁和焦虑的情绪，她找心理咨询师做咨询，希望自己能感觉好一些。她跟咨询师说，所有的男人都是骗子，是不可信任的。咨询师问，你为什么会认为所有的男人都不可信任，都是骗人的？她说，我被男人骗了。我们来看，在她的认知中，所有的男人都是骗子，可能吗？即使全天下只有一个好男人，那你也不能说是所有的人，也就是太概括化了。所以，她不能用客观现实来检验自己的感知与认识，这实际上也是主客观的统一性出现问题了。

2．心理活动的内在协调性原则

主要是指知、情、意的一致性。普通心理学中主要讲心理过程和个性心理，心理过程就是知、情、意，心理活动就是讲心理过程，就是讲知、情、意，这三者是否协调是判断一个人是否有问题的一个标准，比如，典型的强迫性神经症，表现出认知与行为的不统一。强迫症患者认识到自己这样做是不对的，他在情感上也是不想去做，但行为上管不住自己，而且很顽强，一定要这样做，所以不统一，这就是强迫症的典型心理。

还比如，遇到一件很高兴的事，但却哭，便是认知和情感不相一致；再比如一个人用低沉的语调，向别人述说令人愉快的事，或者对痛苦的事，做出快乐的反应，就可以说他的心理过程失去了协调一致性，称为异常状态。范进中举后发疯，高考状元在父母离异、奶奶去世时的冷漠表现，庄子在夫人死后盘起腿来高声唱歌，这些都属于认知和情绪不协调了。

3．人格的相对稳定性原则

人格一旦形成，便具有了相对的稳定性、独特性。相对的稳定性破坏了，就要考虑他的心理问题了。如果发生了重大的事件，人格稍微改变了，也是正常的；但如果没有什么事发生或发生一件很小的事，人格就发生了很大的改变，就是人格的相对稳定性出现了问题。比如，一个用钱很仔细的人，突然挥金如土；又比如，以前这个人一向都是与人友好，很和气的，但突然情绪低落，不说话，不出门，对人很冷淡而且老怀疑别人，猜疑，嫉妒，觉得别人不可靠，针对他等。出现了关系妄想或被害妄想，那么人格的相对稳定性就出现问题了，他的精神活动已经偏离了正常轨道。

这就是三原则，很重要，是郭念锋1986、1995年提出的，经常作为判断病与非病的三原则。有时候，这三原则会与《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》发生冲突。按评分标准，打了6分，应该是神经症，但是抑郁发作按《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》，是心境障碍，分属于两套不同的系统，要以《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》为主，因为三原则是一般通科医生用的诊断标准。

这就是三项原则，违反了其中任何一项都可能是问题。这是我们判断心理正常与否或者有没有病的标准。

三、心理不健康的分类

心理不健康分为三大类，第一类型为一般心理问题，第二类型为严重心理问题，第三类型为神经症性心理问题，或者叫作可疑神经症。具体来看这三类问题如何进行划分：

（一）一般心理问题

通常所说的心理问题又叫一般心理问题，它是相对于严重心理问题而言的。是由现实因素激发、持续时间较短、情绪反应能在理智控制之下、不严重破坏社会功能、情绪反应尚未泛化的心理不健康状态。治疗时应把握主导症状，就是使求助者感到痛苦，而且迫切需要解决的问题。

诊断条件：

1．现实性刺激且较轻

刺激性质，也就是引发问题的原因，必须是现实生活、工作压力、处事失误等日常生活中遇到的一些小事，而导致的心理冲突，冲突是常形的，并因此使人体验到不良情绪，如厌烦、后悔、懊丧、自责等。

2．病程1～2个月

不良情绪不间断地持续存在一个月，或不良情绪间断地持续两个月仍不能自行化解。

3．对社会功能影响较小

反应程度，不影响正常的生活，只是工作的效率有所下降，这个影响并不是太重。在理智的控制下，基本可以维持正常生活、工作、社会交往等。

4．症状未泛化

情绪反应对象无泛化。自始至终，不良情绪的激发因素仅仅局限于最初事件，即使是与最初事件有联系的其他事件，也不引起此类不良情绪。举个简单的例子，如果夫妻俩吵架，造成不良情绪的话，这个激发因素只限于夫妻之间，当事人和朋友、同事的关系不受很大影响，碰上别人该说说，该笑笑，这就是症状没有泛化。这是一般心理问题。

（二）严重心理问题

严重心理问题是由相对强烈的现实因素激发，初始情绪反应剧烈、持续时间长久、内容充分泛化的心理不健康状态。严重心理问题，有时伴有某一方面的人格缺陷。

诊断条件：

1．现实性刺激且较强

由于严重的社会因素导致心理冲突，属于较大刺激，比如，强奸、空难、离婚、亲人去世等，这些都属于一些比较严重的刺激，并使求助者体验到不同的痛苦情绪，如悔恨、冤枉、失落、恼怒和悲哀等。人在不同的刺激作用下，会出现类似的痛苦经历。但有一点，我们容易忽略，是什么呢？对于青少年，关乎他们发展的一些事件，我们也应把它们判断为严重的、较强烈的刺激。比如，中考、高考等关乎他们前途命运的事，这些也是比较严重的，我们要重视。有时候由于高考而引起的不良情绪，我们往往划为一般心理问题，但因为是关乎青少年前途命运的事，所以把它归为严重心理问题比较合适。

2．病程2~6个月

从产生痛苦情绪开始，痛苦情绪间断或不间断地持续时间在两个月以上，半年以下。

3．对社会功能影响较大，但尚未严重到符合精神障碍的临床诊断标准

遭受的刺激越大，反应越强烈，那么不良情绪越可能会使人短暂地失去对理智的控制，出现行为失常，对生活、工作、社会交往的影响比较明显。情绪反应强度有一个自然发展的过程。随着时间的推移，痛苦可以减弱，但单纯地依靠自然发展或非专业性的干预，难以摆脱，对生活、工作和社会交往有一定程度的影响。

4．症状泛化

情绪反应对象泛化。什么是泛化呢？痛苦情绪不但能被最初的刺激引起，而且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也可以引起此类痛苦，即反应对象被泛化。比如有个男士，由于妻子背叛了他，所以，他在大街上看到有男人和女人在一起，就感觉很不舒服，很想上去把他们分开。我们可以看出，开始的时候是夫妻关系不和所造成的心理困扰，但随后就扩展到了别人身上，别的男女和他们夫妻冲突有什么关系呢？说明他的情绪反应对象已经是泛化了。所以这个事件已经不只是他们夫妻不和引发的不良情绪，其他事件也可以引发，说明他的情绪问题已经泛化了。这就不是一般心理问题了，而是严重的心理问题。

曾经有过这样一个案例，一位女士的父亲死于胃癌，医生诊断是抽烟引起的，所以从那天起她就开始害怕烟，她见烟就躲，后来她丈夫也戒了烟，他们单位也成了无烟单位，到后来发展到在电视上看到烟，她都特别恐惧，即使只是张图，不是真正的物品，都能引起她的症状，我们认为这种情况便是情绪反应对象已经泛化了，所以是严重的心理问题。

综上所述，由相对强烈的现实刺激激发，初始情绪反应剧烈，持续时间长久，内容充分泛化的心理不健康状态就是严重的心理问题。

需要注意的一点是：诊断时，并不是那么简单，黑就是黑，白就是白，也不是四个维度都符合才能够被诊断。有时候要通观整个案例，宏观把握，有时虽然时间不长，但是从是否泛化等来看，依然诊断为严重心理问题，这就需要我们去看几个维度更加符合哪一个。

严重心理问题，有时伴有某一方面的人格缺陷。在心理咨询临床中，对严重心理问题的诊断并不困难，但关键问题是与神经症进行区别。

根据许又新教授关于神经症诊断的论述，鉴别的要点是内心冲突的性质和病程。严重心理问题的心理冲突是常形的，只不过是泛化了。持续时间限制在半年之内。临床上，社会功能被破坏的程度，也可以作为参考因素予以考虑。如果在出现严重心理问题后的一年之内，求助者在社会功能方面出现严重缺损，那么，我们必须提高警惕，应作为可疑神经症或其他精神障碍对待。

（三）神经症性的心理问题（即可疑神经症）

神经症性的心理问题也叫可疑神经症，这两个概念是相同的，第三种状态已经接近神经症或神经衰弱，或者本身就是神经衰弱，是神经症的早期阶段，那么，有些时候也把严重性心理问题，但没有严重人格缺陷者列入这一类。可疑神经症的心理冲突是变形的，病程3个月。举个例子，3个月可以诊断为强迫症，如果是1个月，诊断为什么呢？时间维度不够，从时间维度上看，是1个月，还没有到3个月，不能诊断为神经症，但个体心理冲突是变形的，这个时候，就诊断为可疑神经症或者叫神经症性心理问题。这是最准确、最快捷的一种诊断方式。在实际操作中，主要看心理冲突的性质，如果是变形的，还是属于神经症；而从病程上，从症状严重程度几个维度上进行判断，还不符合神经症的话，就诊断为可疑神经症，这是操作性特别强的分类诊断方法。

另外一种简便快捷的诊断方法是许又新教授的神经症简易评定法。第三种类型的心理不健康状态，内心冲突是变形的，但是如果根据许又新教授的神经症简易评定法还不能确诊为神经症，但个体已接近神经衰弱或神经症，或者本身就是神经衰弱或神经症的早期阶段，有时，也把有严重心理问题但没有严重的人格缺陷者（如均衡性较差的人格）列入这一类。

所以，根据许又新诊断标准，如果我们必须从内心冲突性质和病程两个维度来判断，那么，严重心理问题是现实性的，有现实意义，或道德性质的，是常性的；而神经症，其心理冲突是变形的，这一点很重要，有的时候，比如恐怖症，如果它怕一个老虎，或怕鸟的羽毛的话，前者属于常形，更可能被诊断为一般心理问题，或严重心理问题，而如果是怕羽毛，这是鸡毛蒜皮的事，没有现实意义，属于变形，那么这个时候更可能诊断为神经症，这是需要我们仔细区分的。

最后强调一点：心理咨询对象是一般心理问题，严重心理问题和可疑神经症，但如果实际的工作中已经涉及神经症，诊断时，看到神经症要转介，诊断为神经症的患者的处理方式是转介。

第三节 常见的心理问题

这里只介绍一些常见的情绪和行为障碍，但变态心理学还包括认知方面的一些障碍，比如感知、记忆、思维等，这里只需要大致了解，知道是心理障碍，不是心理咨询师工作的范围，能够很好地进行转介就可以了，至于说治疗就是心理治疗师或精神科医生的工作了。本小节主要介绍几种类型的障碍。

一、焦虑障碍

焦虑障碍的患者在缺乏充分的事实根据和客观因素的情况下，对其自身健康或其他问题感到紧张不安，心烦意乱，忧心忡忡；经常怨天尤人，自忧自怜，毫无缘由地悲叹不已；碰上一点小事，往往坐立不安；遇到一点紧张的心理压力，便会慌张地不知所措，注意力难以集中，难以完成工作任务，并伴有身体不适感，如出汗、口干、心悸、嗓子有堵塞感、失眠等。

有时候也把焦虑性障碍叫作广泛性焦虑障碍，精神上的过度担心是焦虑症状的核心，表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。如无具体对象，只是一种不安的强烈的内心体验，则称为自由浮动式焦虑；如担心的是现实中可能发生的事情，但与现实又极不相称，则称为预期焦虑。

二、恐怖性障碍

患有恐怖性障碍的人，所害怕的对象在一般人看来并没有什么可怕的，但仍出现强制性的回避意愿和紧张、焦虑、眩晕等心理反应。如恐高症、利器恐怖、动物恐怖、广场恐怖及社交恐怖等。具体表现为以下几点：

特定对象恐惧症：原称恐怖性神经症。是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。常伴有明显的自主神经症状，患者明知这种恐惧反应是过分的、不合理的，但仍反复出现，难以控制，以致极力回避，影响正常活动。多数病程迁延，有慢性化发展趋势。患病率为0.59%，发病率女性高于男性，25～44岁年龄段人群中患病率最高。

场所恐惧症：处于高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所时表现出紧张、害怕、全身发抖等症状，不敢或不能长时间待在这些场所。

社交焦虑症：社交恐怖较为常见，如对异性、上司等的恐惧。主要表现就是赤面恐怖，也就是在众人而前脸红，面部表情惊恐失措，不敢正视对方，因害怕别人看透自己的心思而难堪，心里产生紧张不安、心慌、胸闷等症状。

单一恐惧症：对某一具体物件、动物等有不合理的恐惧。如鲜血、尖锐锋利物品，蛇、狗、猫。

三、强迫性障碍

强迫症是以强迫症状为主要临床表现的一类神经症。其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到强烈痛苦。病人可体验到观念和冲突来源于自我，违反自己的意愿，而极力抵抗，但无法控制。

强迫性障碍常常表现为做事反复思考，犹豫不决，自知不必想的事仍反复想，不该做的事仍反复做，因而感到紧张、痛苦。

强迫症状几乎每个人都曾出现过，但只要不将它们当作精神负担，不妨碍正常的工作、生活，就不应算作强迫性障碍。部分患者能在一年内缓解，病情超过一年者通常是持续波动的病程，可达数年至数十年，表现为仪式动作为主，精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。

强迫症状严重或伴有强迫人格特征者预后较差。此病平均发病年龄为20岁左右，患病率为0.3‰，男女患病率相近。基本症状为强迫观念、强迫行为。

（一）强迫观念

强迫思想：反复地想一些词或短句，常常是病人所厌恶的，如反复担心踩住小孩、烫着小孩、挤着小孩。

强迫性穷思竭虑：患者对一些常见的事情、概念或现象反复思考，自知无现实意义，但不能自控。如患者反复思考：人为什么要吃饺子？谁第一个发明饺子的？是谁发明了做饺子馅？

强迫怀疑：对自己做事的可靠性表示怀疑，需要反复检查核对。如反复检查煤气是否关闭、门上锁没有。

强迫联想：当脑子里出现一个观念或看到一句话时，便不由自主地联想起另一个观念或另一句话。如果是对立性质的，又称强迫性对立思维。比如一方面认为淡泊人生很好，另一方面又会想自己还年轻，应该做一些万人瞩目的事情；一方面认为想得简单一些就容易快乐，另一方面又会认为想深层次的一些问题人生才有意义。

强迫回忆：大脑不由自主地反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。如反复回忆高中送一女生钢笔被拒绝一事等。

（二）强迫行为

强迫检查：为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。如反复检查电源是否拔掉，门窗是否关紧。

强迫洗涤：反复洗手、反复洗衣服、反复洗澡。

强迫性仪式动作：如反复洒水、吐唾沫。

强迫询问：任何事情都要得到一个准确答案。

强迫缓慢：过分强调事情的精确性和完美性，从而导致强迫性缓慢，如起床要花2～3小时等，这种情况临床少见。

四、疑病性障碍

疑病性障碍主要表现为对自己健康状态过分关注，深信自己患了某种疾病，经常诉述不适，顽固地怀疑、担心自己有病，经实验室检查和医生的多次解释后仍不能接受，反复就医，甚至影响其社会功能。这种对自身健康过度担忧的心理倾向就是疑病性障碍的表现。

五、创伤后应激障碍

创伤后应激障碍（PTSD）也称延迟性心因性反应。由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。这类事件包括战争、严重事故、地震、被强暴、受酷刑等。几乎所有经历这类事件的人都会感到巨大的痛苦，常引起个体的极度恐惧、害怕、无助感。

（一）创伤后应激障碍的特点

1．对未来的情绪体验具有创伤性影响。

2．对躯体或生命产生极大的伤害或威胁。当然，个体人格特征、个人经历、社会支持、躯体健康水平等也是病情和病程的影响因素。

（二）创伤后应激障碍的诊断

1．遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）。

2．反复重现创伤性体验（症状闪回）。

3．持续的警觉性增高。

4．回避与刺激相似的情景，存在“情感麻痹”现象。严重标准：社会功能受损。

5．病程标准：精神障碍延迟发生（遭受创伤数日至数月后，罕见半年以上发病），符合症状标准已三个月。

【案例1】有一个8岁女孩，优等生，二年级体育老师监考，认为她作弊，扇了她一耳光。16岁时仍行为幼稚、不能学习、易激惹。与遗传素质可能有关。

【案例2】三个男孩散步，发生车祸，只剩中间那个小孩活着。对其催眠，再现恐惧一周后出院。

六、人格障碍

人格障碍是指人格特征明显偏离正常，形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式明显影响其社会功能和职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦。

（一）偏执型人格障碍

对周围的人与事敏感多疑，自尊心过强，人际关系往往反应过度，有时产生牵连观念。其行为表现为：

1．易激惹，冲动，并有攻击行为。

2．经常无端怀疑别人要伤害、欺骗或利用自己，对别人的善意举动做歪曲的理解。

3．遇到挫折或失败时，易于埋怨和怪罪他人，不从自身寻找主观原因。

4．缺少道德观念，对善恶是非缺乏正确判断，且不吸取教训。

5．极端自私与自我为中心，以恶作剧为乐，故意使其家庭、亲友感到痛苦或憎恨。

（二）强迫型人格障碍

强迫型人格障碍，以过分要求秩序严格和完美，缺少灵活性、开放性和效率为特征。具体表现为：

1．对自己要求过高、过严，按部就班，拘泥细节。易产生焦虑不安。

2．嗜洁成癖，过分讲究清洁卫生。

3．常有不安全感，往往穷思竭虑，对实施的计划反复检查、核对，唯恐有疏忽或差错。

4．主观、固执，要求别人也按其方式办事，对别人做事很不放心。

5．过分节俭，甚至吝啬。

6．过分沉溺于职责义务与道德规范，过分投入工作，业余爱好少，缺少社交往来。工作后常缺乏愉快和满足的内心体验，且有悔恨或内疚的心情。

（三）焦虑型人格障碍

一贯感到紧张、提心吊胆、不安全和自卑，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，所以有回避某些活动的倾向。

（四）回避型人格障碍

长期和全面地脱离社会关系，回避社交，特别是一些较多人际交往的职业活动，害怕被取笑、嘲弄和羞辱，怕在社交场合被批评和拒绝。

（五）边缘型人格障碍

七、性心理障碍

性心理障碍，以往称性变态，泛指以两性性行为的心理和行为明显偏离正常，并以此作为性兴奋、性满足的主要或唯一方式为主要特征的一组精神障碍。其正常的异性恋受到全部或者某种程度的破坏、干扰或影响。一般的精神活动并无其他明显异常。

性心理障碍临床上包括三种类型：

1．性身份障碍：如易性症、双重异装症和童年性身份障碍。

2．性偏好障碍：如恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、摩擦症、性施虐与受虐症。

3．性指向障碍：如同性恋等。

八、心境障碍

心境障碍是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可伴有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，部分可有残留症状或转为慢性。心境障碍主要包括抑郁性障碍和情感高涨。

（一）抑郁性障碍

抑郁性障碍的患者总以“灰色”的心情看待一切，对什么事都不感兴趣，自罪自责，内心体验多为不幸、苦闷、无助、无望，总感觉活着没有意思，常常有自杀的意念。

抑郁性障碍主要表现为情绪持续低落，郁郁寡欢，不愿与人交往，情绪呆板，丧失愉快感，精力减退，对日常活动丧失兴趣，悲观厌世，心理功能下降，自我评价降低，严重者感到绝望无助，大部分患者有结束自己生命的意念。

抑郁症发作时，主要有“三低”症状：情感低落、思维迟缓、活动减少。新的诊断并可伴有“新三低”症状：悲观绝望、兴趣下降或丧失、精力减退。严重抑郁常见有“三自症状”，即自责、自罪、自杀。

抑郁性障碍虽然与刺激有很大的关系，但遗传因素也是造成抑郁性障碍不可忽视的一个因素，患者亲属患此病的概率为一般人群的10～30倍，血缘关系越近，患病率越高。一级亲属的患病率远高于其他亲属，并有早期遗传现象，即发病年龄逐代提早，疾病严重性逐代增加。国外研究发现：单卵双生子的同病率为56.7%，而双卵双生子为12.9%，说明遗传因素占有重要地位。

（二）情感高涨

情感高涨指患者的情绪异常高涨，心境特别愉快。患者表现为心情喜悦、语音高亢、言语和动作明显增多、自我感觉良好、扬扬得意、盛气凌人，常常伴有明显的夸大色彩。情感高涨常见于躁狂发作、分裂情感性精神障碍、脑器质性疾病。

情感高涨的病人的情感活动在长时间内持续增高，精力充沛，谈话时手舞足蹈，笑逐颜开，表情生动，联想丰富，话多，夸大，兴趣广泛，对什么都感到乐观，好像从无忧愁和烦恼。

情感高涨的程度从轻度愉快、高兴到最高程度的极乐、狂喜或销魂状态。极乐状态下自觉良好，若逢大喜，并无思维奔逸或动作增多，可有轻度意识障碍。但病人此时易激惹，稍不如意即勃然大怒，或遇伤心事马上哭泣流泪，可在瞬间恢复如初。它往往与思维奔逸与活动增多同时出现，构成躁狂状态。

九、常见的精神障碍

精神障碍（精神疾病）是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害。常见的精神障碍主要有双相情感障碍与精神分裂症。

（一）双相情感障碍

双相情感障碍又叫躁狂抑郁症，是一种涉及一次或多次严重的躁狂和抑郁发作的疾病，情绪摇摆于极度高涨和悲伤失望之间。

（二）精神分裂症

精神分裂症是一种由于大脑功能出现问题，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调以及精神活动与环境不协调为特征的一种最常见的精神病。

精神分裂症多起病于青壮年（15～25岁），常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍及精神活动的不协调（症状）。一般无意识障碍和明显的智能障碍，病程多迁延。

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