农村经济
分级诊疗建设视角下的健康扶贫[1]
——基于山东省健康扶贫数据分析
王洪娜[2]
摘要 中国现有农村贫困人口中，“因病致贫、因病返贫”问题十分突出。对山东省贫困患病人口分布、结构、诊疗费用及影响因素等分析发现，贫困人口就医存在难以获得优质的医疗资源、医疗保障偏低、自付费用居高不下等问题，与贫困地区基层医疗卫生机构资源短缺、服务能力不足直接相关。新医改以来，中国大力推行的分级诊疗制度目标定位于优化医疗资源配置，规范就医秩序，可以有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。贫困地区的健康扶贫工作，应从完善分级诊疗的视角，加强基层医疗卫生服务能力建设，建立对基层的长效补偿机制，充分发挥基本公共卫生服务的作用，发挥医联体功能降低群众的医疗负担，建立上下联动机制实现有序转诊。
关键词 健康扶贫 因病致贫 分级诊疗
在中国农村贫困人口中，“因病致贫、因病返贫”问题十分突出。2016 年国家卫生计生委牵头15个部委联合印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，要求“采取有效措施提升农村贫困人口医疗保障水平和贫困地区医疗卫生服务能力，全面提高农村贫困人口健康水平”，促进现有医疗资源优化配置的分级诊疗可有效缓解贫困地区群众“看病难、看病贵”问题。国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确指出分级诊疗制度是合理配置医疗卫生资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。
本文利用山东省健康扶贫动态管理系统、山东省卫生计生统计年鉴等数据，对全省贫困患病人口分布、结构、诊疗费用及影响因素等进行分析，发现难以获得优质的医疗资源、医疗保障偏低、自付费用居高不下是贫困地区群众“看病难、看病贵”的主要原因，从健全分级诊疗制度的角度，提出加强基层医疗卫生服务能力建设，发挥医联体功能降低群众的医疗负担，从根本上提升贫困人口的医疗保障和健康水平。
一 文献综述
党的十八大以来，党中央、国务院将实施健康扶贫工程作为精准扶贫、精准脱贫基本方略的重要内容，健康扶贫工作成为各级卫生健康部门的一项重要工作。国家卫生计生委副主任王培安提出“健康是人类生存的一项基本权利。健康扶贫，既要注重对贫困者从资源上予以支持，又要注重从权利、机会、自主能力等方面予以支持。这就要求不仅要加强对贫病者的保障救治，还要为贫困地区提供公平、安全、可及的医疗卫生服务”[3]。健康扶贫也成为卫生政策、卫生经济、医疗保障等方向的研究热点。
冯莉钧、汤少梁、马蓉通过分析中国健康扶贫工作存在的问题、供给侧结构性改革的内涵，提出优化健康扶贫的政策路径[4]。王高玲、叶天瑜等围绕健康扶贫工程的顶层设计，论述了健康扶贫政策运行存在的冲突。从当前政策运行过程中凸显的问题出发，站在中国健康扶贫工程制度供给的角度，对健康扶贫制度的内容结构、供给问题提出政策的优化策略[5]。王高玲、臧梦云、严蓓蕾基于社会精准治理理论的内涵，提出从识别、资源管理、保障、考核评价、社会参与5个方面构建精准健康扶贫机制[6]。史祝云、代春燕等提出医疗机构是实施健康扶贫的重要主体。基层医疗机构要充分利用资源优势发挥在健康扶贫中的特殊作用，采取有效措施，切实把健康扶贫工作落到实处[7]。当前对健康扶贫的研究主要是从理论上分析，多数集中在机制建设、政策供给、路径优化上，而结合现有健康扶贫政策实施中存在的问题进行的分析较少。对基层医疗机构在健康扶贫中的重要作用的认识尚不充分，缺乏实证分析，对如何发挥基层医疗机构在健康扶贫中的作用缺乏切合实际的指引。
2016年，在全国卫生和健康大会上，习近平总书记强调分级诊疗制度建设是今后医改中最重要的工作。医改“十三五”规划将建立“分级诊疗制度”，并将其置于5项重点医改任务之首。在中国的医疗卫生服务体系建设中，县级及以下的基层医疗卫生机构功能定位于为群众提供基本医疗和基本公共卫生服务，是人民群众的“健康守门人”和“疾病预防守夜人”。佘瑞芳、朱晓丽、杨顺心从实现分级诊疗目标的视角，提出基层医疗卫生机构发展的建议：建立有效的政策引导、发挥基层医疗卫生机构的平台功能、建立激励约束机制和上下联动机制及整合区域信息系统等[8]。岳秋颖、万晓文在系统总结分级诊疗试点实施现状及存在问题的基础上，从政府主导、基层医疗服务能力建设、医联体利益分配机制、医保支撑政策和宣传等方面提出对策建议，以推动中国分级诊疗制度的健康发展[9]。俞利倩以公立医院作为研究对象，分析分级诊疗如何影响其运行和管理，深入论述分级诊疗对公立医院的战略发展带来的影响，并提出相应应对策略[10]。当前对分级诊疗的研究，在意义、目的和理论上比较明晰，认为基层卫生机构服务能力不足是影响分级诊疗效果的主要因素。中国的分级诊疗建设尚处在探索阶段，在分级诊疗机制建设中，对各级医疗机构角色和应承担的责任研究不够。基层医疗卫生机构是实施健康扶贫的重要主体，加快推进分级诊疗是促进健康扶贫发展的有效路径，本文从促进健康扶贫工作开展的角度，提出加强基层医疗机构能力建设，落实各级医疗机构责任，完善分级诊疗制度的对策建议。
二 山东省的贫困人口特征及患病就诊分析
（一） 贫困人口基本情况和救治情况
1.贫困人口总量及分布
贫困人口以户为单位进行认定，以户年人均纯收入为基本依据，统筹考虑义务教育、基本医疗、住房、饮水等实际情况。现行国家扶贫标准为2016年户年人均纯收入2952元（2010年不变价2300元）。2016年末山东省在全国扶贫开发信息系统建立档案的共261.7万人（包括现已脱贫人口，山东省政府新闻办2018年2月公布，截至2017年底，山东省尚有贫困人口17.2万人[11]），2016年山东省卫生健康委通过对贫困患病人口逐户逐人的调查，共核实全省患病贫困人口55.4万人，占贫困人口总数的21.2%。菏泽、临沂、济宁、泰安四市贫困人口占全省的比例较高，菏泽市达到30.6%。因病致贫返贫人口中菏泽、临沂、聊城、泰安四市比例较高，菏泽市达到24.4%。按照山东省东中西部的地域划分[12]，西部地区贫困人口、因病致贫人口占比均超过全省的70%（见表1）。
表1 山东省贫困人口和因病致贫返贫人口地域分布
续表
2.贫困人口年龄特征
由表2可知，贫困人口中老年人（60岁及以上）比例偏高，老年人口中高龄老人（80岁及以上）比例偏高。60岁及以上的老年人占贫困人口的53.4%，而常住人口中60岁及以上老年人口比例为21.3%。贫困人口中高龄老人占全部贫困人口的11.9%，占60岁及以上贫困老年人口的22.3%，常住人口这两项比例分别为3.3%和15.5%。
表2 贫困人口性别年龄结构
老年人因年岁增长，各类慢性疾病频发导致患病比例升高。据报道，2016年底中国患有慢性病的老年人占比超过65%[13]，再加上老年人经济收入低下，影响了其医疗保健和生活质量，由此形成恶性循环。老年人口特别是农村老年人口已成为社会保障兜底脱贫的主要对象，在健康扶贫措施和机制建设方面应充分考虑老年人口的治疗和救助。
（二）贫困人口患病及就诊情况
1.患病以慢性病为主
对山东贫困人口的治疗数据分析发现，因病致贫人口发病率较高的前10位病种是脑血管病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、关节病（髋、膝）、冠心病、重性精神疾病、类风湿性关节炎、心肌病、急性心肌梗死，前10 位疾病累计占全部治疗的65.3%，其中第一位的脑血管病占22.8%。
各年龄组的人口患病情况存在差异。60岁及以上老年贫困人口除个别病种的次序外，前10位病种有9种与全部因病致贫人群相同（去除了重性精神疾病，增加了重型老年慢性支气管炎），前10 位疾病累计占全部治疗的74.6%。18～59岁人口前10位患病病种有7种与全部因病致贫人群相同（去除了冠心病、心肌病、急性心肌梗死，增加了终末期肾病、肾病综合征、乳腺癌），前10 位疾病累计占全部治疗的57.9%。17岁及以下人口前10位患病病种除重性精神疾病、脑血管病、关节病（髋、膝）和全体人群相同外，增加了白血病、先天性心脏病、重型癫痫、再生障碍性贫血和慢性血细胞减少、肾病综合征、神经系统肿瘤、系统性红斑狼疮，前10位疾病累计占45.9%（见表3）。
表3 贫困人口各年龄组患病及治疗费用
续表
综合考虑年龄影响，贫困人口患病集中在20个病种上（见表3）。大部分属于慢性病、先天性疾病和家族遗传病，具有病因复杂、周期性长、可逆性小、愈后差和致残率高的特点，需要长期治疗。长期慢性病无法住院治疗，门诊报销比例很低，治疗康复是一个漫长艰辛的过程，长期服药费用多数是自付，对患者及家庭成员的经济收入和健康状况都是一个长期的损耗。一个农村家庭中只要一位成员发生重大疾病或需要长期治疗的慢性病，整个家庭将会陷入生活困境。20个病种次均治疗费用在几千元至几万元，特别是18～59岁和17岁及以下年龄患病比例较高的终末期肾病、肾病综合征、乳腺癌、白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血和慢性血细胞减少、神经系统肿瘤，次均治疗费用都在万元以上，白血病的次均治疗费用超过3万元，给贫困家庭带来了沉重负担。
2.人均治疗次数偏低，治疗费用偏高，西部地区更为严重
因病致贫人口患病集中的病种，大部分属于慢性病、先天性疾病和家族遗传病，导致患者除了病发期间需要住院治疗外，平时也需要依靠药物维持身体健康，造成了高昂的治疗费用。
山东省36.5%的因病致贫人口在2017～2018年得到治疗，人均治疗次数为1.9次。贫困人口和因病致贫人口最多的菏泽市，人均救治次数最少，西部地区人均救治次数低于东、中部地区。
全省因病致贫人口次均门诊治疗费用为1553.7元，人均门诊治疗费用为2523.8元。次均住院治疗费用为1.2万元，人均住院治疗费用为2.6万元，远高于2016年全省农民人均可支配收入1.5万元。2017年以来有26.1%的因病致贫人口进行了住院治疗，高昂的住院费用使得整个家庭深陷贫困泥沼。值得注意的是，西部地区无论是次均门诊治疗费用还是次均住院费用均高于东、中部地区。贫困人口和因病致贫人口最多的菏泽市，住院次均费用在全省14市（不包括因病致贫人口极少的青岛、东营、威海三市）中排第二位，次均住院治疗费用是农民人均可支配收入的1.7倍（见表4）。
表4 贫困人口救治情况
续表
3.治疗费用中个人负担比例偏高
由表5可知，因病致贫人口治疗费用中个人负担比例超过35%，2018年门诊治疗自付比例超过住院治疗。治疗费用构成中城乡居民基本医疗保险的比例在50%左右，大病保险大都在5%左右，商业保险0.5%～3%。2018年同2017年相比，门诊治疗和住院治疗个人自付比例均有所下降。根据国家卫生健康委2018年前三个季度健康扶贫监测信息的通报，全国贫困患者个人自付比例为11.5%，山东省贫困人口治疗费用中个人负担比例超过其他省份，特别是西部地区，门诊治疗的自付比例超过中、东部地区，贫困人口背负着沉重的治疗负担。
山东省人社厅、省扶贫办等部门印发《关于进一步加强贫困人口医疗保障工作的通知》《山东省2018年度扶贫特惠保险实施方案》，要求2018年各市确保贫困人口经居民基本医保、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助、医疗商业补充保险等政策补偿后，个人负担医疗费用低于医疗总费用的10%。从数据上看，目前贫困人口治疗费用离实现这一目标还有一定距离。
表5 因病致贫人口治疗费用构成
续表
三 贫困人口就诊的影响因素
（一）贫困地区基层医疗资源相对不足
1.优质医疗资源总量相对不足和城乡分布不均衡
尽管山东省医疗卫生资源总量较大，但优质医疗资源总量相对不足。2016年山东省每千人口执业（助理）医师是2.46人，分别比北京、上海、浙江少1.65人、0.24人、0.55人；每千人口注册护士2.7人，分别比北京、上海、浙江少1.81人、0.58人、0.42人。医疗资源分布不均衡，优质的医疗资源主要分布在大城市、大医院。2016年，山东省农村地区每千人口医疗卫生机构床位数仅为城市的53.8%，乡镇卫生院本科以上学历、高级职称的医务人员分别占13.11%、2.26%，相当于医院的30.4%和25.5%。同时，县级以上公立医院人手紧张，医务人员超负荷运转。在选派优秀医生下基层后，优质资源稀释，加剧了自身人才不足的情况，影响了自身医疗服务质量和水平。
2.地区之间医疗资源和卫生服务效率差距较大
根据山东省卫生和计划生育统计年鉴（2017），2016年全省每千人口执业（助理）医师2.46人，每千人口注册护士2.7人，每千人口医疗机构床位数5.45张，每千人口医院和卫生院床位数5.01张。贫困人口集中的菏泽、临沂、济宁、泰安四市的四项指标均低于或接近全省平均水平。贫困人口、因病致贫人口均超过全省70%的西部7市，四项指标低于中、东部地区，也低于全省平均水平。医疗卫生资源配置不足，群众难以在当地获得所需的医疗服务，是“看病难、看病贵”的重要原因（见表6）。
表6 全省及17市人均医疗资源情况
3.分级诊疗机制不健全
当前分级诊疗政府主导的因素多，市场机制运用的作用小。医疗机构之间往往局限于技术合作，没有形成利益共享和责任共担机制。比如对口帮扶模式中的上级医疗机构、“核心+成员”集团化模式中的核心医院均没有得到适当的经济收益，削弱了其往下转移管理、技术、人才等资源的积极性。另外，城乡医院对口帮扶难以解决基层人才短缺问题，还会造成虹吸效应，推动基层人才往上流动；医疗机构信息互联互通有待增强，各医疗机构相互间大多没有共享电子病历和电子健康档案，患者在不同机构就诊时健康信息不能共享；尚未建立双向转诊的激励机制，对医疗机构及其医务人员而言，是否积极转诊患者并没有相应奖惩，双向转诊率低。2016年山东省医疗卫生机构住院服务方面，往基层医疗卫生机构、向上级医院转诊率分别仅为0.13%、0.2%，医疗卫生机构门诊服务方面，往下、向上转诊率分别仅为0.008%、0.04%。另外，个别大医院为抢占市场份额，只上转、不下转。
4.县级医疗服务能力不足是“看病难、看病贵”的主要原因
对贫困人口患病集中的20类疾病的县域外治疗比例、住院治疗比例和次均费用使用SPSS19.0分别进行相关分析，结果见表7。
表7 因病致贫人口治疗费用影响因素相关分析
县域外治疗比例、住院治疗比例与次均费用之间的显著性水平α为0.01，为显著相关。其中县域外治疗比例与次均费用之间的相关系数为0.868，住院治疗比例与次均费用之间的相关系数为0.779，均超过0.5，显示为正的强相关性，并且县域外治疗比例因素对次均费用的影响超过住院治疗比例因素，可见提高县域内治疗比例是降低治疗费用的有效手段。就医患者在县域外治疗需有专人陪护，除治疗费用外，食宿费、交通费等隐形费用也是一笔不小的开支，加重了贫困家庭的经济负担。据计算，在县级医院住院治疗，非医疗费用（含患者和陪护人员的生活费、交通费、住宿费、务工损失等费用）占治疗费用支出的30%以上，在省市级医院住院治疗非医疗费用占40%以上 ，并且非医疗费用无法报销，只能由患者家庭承担[14]。群众到县外就医不仅交通不便、看病手续烦琐，而且大部分地区医保基金以县为统筹单位，县域外治疗还会造成医保报销比例降低，群众自付比例提高，也加剧了群众治疗负担。
四 分级诊疗建设视角下健康扶贫发展的对策措施
习近平总书记指出，“引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把健康‘守门人’制度建立起来”，“坚持居民自愿、坚持基层首诊、坚持政策引导、坚持创新机制”，“为城乡居民提供立体化、连续性的健康管理和基本医疗服务”[15]。基层医疗机构是离群众最近的医疗资源，在健康扶贫中应该发挥其应有的作用。
（一）提高基层医疗卫生机构的服务能力
在分级诊疗制度下，基层医疗卫生机构的功能定位为提供基本医疗和基本公共卫生服务，其中基本医疗是为诊断明确、病情稳定的常见病、慢性病稳定期、急性病康复期、老年病、晚期肿瘤患者提供首诊、转诊、连续性管理等服务。贫困地区群众的医疗保障难题，在很大程度上与医疗卫生资源不足有关。山东省西部地区贫困人口、因病致贫人口都超过全省的70%，每千人口执业（助理）医师、每千人口注册护士、每千人口医疗机构床位数、每千人口医院和卫生院床位数四项指标均低于全省平均水平。医疗卫生资源明显不足，贫困地区群众只能小病自己扛、大病往城市跑，直接拉高看病费用。解决基层医疗卫生资源不足是精准健康扶贫最大的着眼点，除了直接帮扶贫困个体外，更要促进资源下沉，解决基层医疗设备不足、医务人员老化、技术学习机会匮乏、医患关系紧张等痼疾，整体提升贫困地区的医疗技术水平，让贫困地区群众在家门口就能看病。加强基层特别是贫困地区医疗卫生服务能力建设，促进优质医疗资源下沉和医师多点执业，发展社会办医，努力实现“小病不出乡、大病不出县”，方便农村贫困人口就地就近看病就医。
（二）提高政府财政投入，建立对基层的长效补偿机制
基层医疗卫生机构作为居民健康的“守门人”，承担了政府赋予的多重任务，因此需要进一步提高政府财政投入，建立对基层的长效补偿机制，特别是对财政困难的贫困地区，加大省市级财政补贴力度。此外，还需要针对各类基层医疗卫生机构制定明确的医疗设备配备标准与具体内容，实现政府对基层医疗设备配备的规范化投入。建立科学的薪酬与晋升激励机制，为基层人员提供合理的薪酬待遇和晋升空间。改革基层医疗卫生机构的用药制度，从药物方面保障分级诊疗的落实。要定期更新基本药物目录，拓宽基层医疗卫生机构的用药范围，提高医保对基层用药的报销比例，扩大医保对基层用药的报销范围。
（三）发挥医联体功能，降低群众的自费比例
想方设法减少贫困户自费部分，提高群众的就医报销比例。加强医联体上下联动，贫困人口在医联体内就医，可以利用上级医院的优质资源，享受本级报销比例。按照医联体联动机制，贫困户小病在乡镇卫生院治疗，县医院给予技术支持，医师出诊诊疗费由县级医院承担；大病在县级医院住院诊治，三级医院专家提供技术支持，按乡镇级标准比例报销，三级医院负责减免专家出诊诊疗费；危重病人到三级医院治疗，享受绿色通道，优先收住治疗，按县级标准比例报销，三级医院适当减免个人承担部分费用。引导患者分层就医，使各级医疗资源得到有效利用，既降低了患者就医成本，也促进了各级医院落实功能定位，“优质医疗资源下沉”和“大病不出县”才有可能真正落到实处[16]。
（四）建立上下联动机制，完善分级诊疗制度
充分发挥医联体作用，推动公立医院对基层医疗卫生机构的技术输出和人才流动，医联体的公立医院定期下派专家到基层医疗卫生机构开展业务指导和培训，定期对全科医生及团队成员进行有针对性的轮岗进修，提升基层医疗卫生机构的医疗服务能力水平，实现优质医疗资源的共享。上级公立医院为基层医疗卫生机构预留号源、建立住院绿色通道，为转诊患者实行优先预约专家门诊、优先安排实验室检查、优先安排住院等服务。以慢性病为切入点，将贫困人口发病率高的脑血管病、高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺气肿等慢性病作为突破口，探索建立急慢分治和有序转诊制度。
（五） 充分发挥基本公共卫生服务的作用，做好群众健康的“守门人”
重治疗、轻预防是当前中国医疗服务中普遍存在的现象。贫困地区环境相对较差，有些地方集中出现传染病、地方病、慢性病，部分贫困地区对消除健康风险因素不够重视，更多地强调事后补救。健康扶贫工程要有针对性，既要关注降低就医负担等短期目标，也要重视提高预防疾病能力等长期规划。基层医疗机构要从防未病高度，开展对贫困地区和贫困人群的健康干预，及时从源头对高血压、糖尿病等慢性病进行控制，避免其发展为重大疾病。改善其身体状况（尤其是少年儿童群体），提高贫困人口的健康素质，培养良好的生活习惯，也是健康扶贫的重要发力点。
参考文献
[1]王培安：《全面实施健康扶贫工程》，《行政管理改革》2016年第4期。
[2]冯莉钧、汤少梁、马蓉：《基于供给侧改革的健康扶贫优化路径研究》，《卫生经济研究》2017年第4期。
[3]王高玲、叶天瑜等：《基于制度供给视角的健康扶贫政策探析》，《中国卫生经济》2018年第1期。
[4]王高玲、臧梦云、严蓓蕾：《社会精准治理视角下精准健康扶贫机制的构建》，《医学与社会》2018年第1期。
[5]史祝云、代春燕等：《医疗机构在健康扶贫中的特殊作用探究——基于曲靖市部分基层医疗机构的调查》，《卫生职业教育》2017年第22期。
[6]佘瑞芳、朱晓丽、杨顺心：《分级诊疗下基层医疗卫生机构的发展现状及建议》，《中国全科医学》2016年第28期。
[7]岳秋颖、万晓文：《我国分级诊疗制度实施现状及思考》，《现代医院管理》2018年第2期。
[8]俞利倩：《分级诊疗对公立医院运行的影响及应对策略》，《中国国际财经》2018年第9期。
[9]《2017年山东又有83.2万贫困人口脱贫》，齐鲁网，http：//news.iqilu.com/ shandong/yaowen/2018/0211/3836313.shtml，最后访问日期：2019年1月10日。
[10]张晓青、王雅丽、赵而犇：《山东半岛蓝色经济区工业集聚与扩散的区域效应研究》，《东岳论丛》2014年第7期。
[11]李木元：《我国2.3亿老年人口中患慢病老人近1.5亿》，人民政协网，http：//www.rmzxb.com.cn/c/2017-06-01/1567948.shtml，最后访问日期：2019年1月20日。
[12]李墨洋、董礼胜：《公共价值管理视阈下的中国健康扶贫问题研究——基于三个调查样本的分析》，《湖北行政学院学报》2018年第5期。
[13]《加快推进健康中国建设》，人民网，http：//theory.people.com.cn/n/2018/ 0207/c416915-29809761.html，最后访问日期：2019年1月20日。
[14]中华人民共和国教育部规划司：《西安交通大学精准扶贫精准脱贫典型项目——精准扶贫对接分级诊疗，打造健康扶贫“交大模式”》，中华人民共和国教育部网站，http：//www.moe.gov.cn/jyb_xwfb/xw_zt/moe_357/jyzt_2018n/2018_zt20/fpr_zsgx/xajd/201810/t20181017_351856.html，最后访问日期：2019年1月23日。
（责任编辑：樊祥成）
[1]基金项目：山东省社会科学规划重大理论和现实问题协同创新研究专项“新旧动能转换背景下山东省医养结合服务业发展研究”（项目编号18CCXJ28）。
[2]王洪娜（1973～ ），山东省卫生健康宣传教育中心副研究员，主要研究领域：人口老龄化、卫生政策。
[3]王培安：《全面实施健康扶贫工程》，《行政管理改革》2016年第4期。
[4]冯莉钧、汤少梁、马蓉：《基于供给侧改革的健康扶贫优化路径研究》，《卫生经济研究》2017年第4期。
[5]王高玲、叶天瑜等：《基于制度供给视角的健康扶贫政策探析》，《中国卫生经济》2018年第1期。
[6]王高玲、臧梦云、严蓓蕾：《社会精准治理视角下精准健康扶贫机制的构建》，《医学与社会》2018年第1期。
[7]史祝云、代春燕等：《医疗机构在健康扶贫中的特殊作用探究——基于曲靖市部分基层医疗机构的调查》，《卫生职业教育》2017年第22期。
[8]佘瑞芳、朱晓丽、杨顺心：《分级诊疗下基层医疗卫生机构的发展现状及建议》，《中国全科医学》2016年第28期。
[9]岳秋颖、万晓文：《我国分级诊疗制度实施现状及思考》，《现代医院管理》2018年第2期。
[10]俞利倩：《分级诊疗对公立医院运行的影响及应对策略》，《中国国际财经》2018年第9期。
[11]《2017年山东又有83.2万贫困人口脱贫》，齐鲁网，http：//news.iqilu.com/ shandong/yaowen/2018/0211/3836313.shtml，最后访问日期：2019年1月10日。
[12]张晓青、王雅丽、赵而犇：《山东半岛蓝色经济区工业集聚与扩散的区域效应研究》，《东岳论丛》2014年第7期。
[13]李木元：《我国2.3亿老年人口中患慢病老人近1.5亿》，人民政协网，http：//www.rmzxb.com.cn/c/2017-06-01/1567948.shtml，最后访问日期：2019年1月20日。
[14]李墨洋、董礼胜：《公共价值管理视阈下的中国健康扶贫问题研究——基于三个调查样本的分析》，《湖北行政学院学报》2018年第5期。
[15]《加快推进健康中国建设》，人民网，http：//theory.people.com.cn/n/2018/ 0207/c416915-29809761.html，最后访问日期：2019年1月20日。
[16]中华人民共和国教育部规划司：《西安交通大学精准扶贫精准脱贫典型项目——精准扶贫对接分级诊疗，打造健康扶贫“交大模式”》，中华人民共和国教育部网站，http：//www.moe.gov.cn/jyb_xwfb/xw_zt/moe_357/jyzt_2018n/2018_zt20/fpr_zsgx/xajd/201810/t20181017_351856.html，最后访问日期：2019年1月23日。