第三节　事故致因理论

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中分析、提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。在此主要介绍以下三种事故致因理论。

一、事故因果连锁理论

（一）海因里希事故因果连锁理论

事故因果连锁理论最早由海因里希提出，该理论阐明了导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。

该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希提出的事故因果连锁过程包括以下五个因素：

（1）遗传及社会环境（M）。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格；社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这是因果链上最基本的因素。

（2）人的缺点（P）。人的缺点是由于遗传和社会环境因素所造成的，是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。

（3）人的不安全行为或物的不安全状态（H）。这两者是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人的缺点而产生的，是造成事故的主要原因。

（4）事故（D）。事故是使人员受到或可能受到伤害的出乎意料的、失去控制的事件。

（5）伤害（A）。即直接由事故产生的人身伤害。

上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如图1-4所示。

该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。海因里希事故连锁过程中断。如图1-5所示。

海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。事故并不一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。

（二）博德事故因果连锁理论

在海因里希事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。

博德事故因果连锁过程同样为5个因素，但每个因素的概念与海因里希的有所不同：

（1）管理失误。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全生产管理是企业管理的重要一环。安全生产管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。

（2）个人原因及工作条件。个人原因及工作条件是事故的基本原因。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在有害作业环境因素等。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。

（3）人的不安全行为或物的不安全状态。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

（4）事故。这里的事故被看作是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者训练工人提高识别和回避危险的能力，佩戴劳动防护用品等来防止接触。

（5）损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。在许多情况下，可以采取恰当的措施，最大限度地减小事故造成的损失。

（三）亚当斯事故因果连锁理论

亚当斯（Edward Adams）提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型。

在该理论中，把人的不安全行为和物的不安全状态称作现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。

亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业负责人和安全管理人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业负责人的决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致，这些问题包括：如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、如何实施等。管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及方针等重大问题。

二、能量意外释放理论

（一）能量意外释放理论基础

能量意外释放理论认为，正常情况下，能量和危险物质是在有效的屏蔽中做有序的流动，事故是由于能量和危险物质的无控制释放和转移造成人员、设备和环境的破坏。

该理论最早由吉布森（Gibson）于1961年提出，认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。

1966年由哈登（Haddon）进一步完善了能量意外释放理论，他认为：“生物体（人）受伤害的原因只能是某种能量的转移。”此外，他还提出伤害分为两类：第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类伤害是由于影响了局部的或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。

哈登认为，在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害，造成人员伤亡事故，取决于能量大小、接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。根据能量意外释放，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。

（二）预防事故发生的基本措施

从能量意外释放理论出发，预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触。

（1）用安全的能源代替不安全的能源。如在容易发生触电的作业场所，用压缩空气代替电力，可以防止触电事故的发生。

（2）限制能量。限制能量的大小和速度。如利用低压设备防止电击，限制设备运转速度以防止机械伤害。

（3）防止能量的蓄积。如通过良好的接地消除静电蓄积，利用避雷针放电保护重要设施等。

（4）控制能量释放。如建立水闸墙，防止高势能地下水突然涌出等。

（5）延缓释放能量。如采用各种减振装置吸收冲击能量，防止人员受到伤害等。

（6）开辟释放能量的渠道。如安全接地可以防止触电等。

（7）设置屏蔽设施。如安全围栏等。

（8）提高防护标准。如用耐高温、耐高寒、高强度材料制作的劳动防护用品等。

（9）改变工作方式。如搬运作业中以机械代替人工搬运，防止伤脚、伤手等。

三、轨迹交叉理论

（一）轨迹交叉理论基础

轨迹交叉理论的基本思想是：伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物（包括环境）两大发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程（轨迹）中，在一定时间、空间上发生了接触（交叉），能量转移于人体时，伤害事故就会发生，或能量转移于物体时，物品产生损坏。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。

轨迹交叉理论事故模型如图1-6所示。图中，起因物与致害物可能是不同的物体，也可能是同一个物体；同样，肇事者和受害者可能是不同的人，也可能是同一个人。

轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况。在实际生产过程中，只有少量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起，绝大多数的事故是与二者同时相关的。例如：原日本劳动省通过对50万起工伤事故调查发现，只有约4%的事故与人的不安全行为无关，而只有约9%的事故与物的不安全状态无关。

值得注意的是，在人和物两大系列的运动中，两者往往是相互关联、互为因果、相互转化的。有时人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出现；而物的不安全状态可以诱发人的不安全行为。因此，事故的发生可能并不是如图1-7所示的那样简单地按照人、物两条运动轨迹独立地运行，而是呈现较为复杂的因果关系。

按照轨迹交叉论的观点，构成事故的要素为：人的不安全行为，物的不安全状态和人与物的运动轨迹交叉。根据此理念，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，来预防事故的发生。

（二）预防事故发生的措施

根据轨迹交叉理论，可以从如下几个方面预防事故的发生。

1.防止人、物发生时空交叉

不安全行为的人和不安全状态的物的时空交叉点就是事故点。因此，防止事故的根本出路就是避免两者的轨迹交叉。如隔离、屏蔽、尽量避免交叉作业以及危险设备的连锁保险装置等。

2.控制人的不安全行为

控制人的不安全行为的目的是切断人和物两系列中人的不安全行为的形成系列。人的不安全行为在事故形成的原因中占重要位置。控制人的不安全行为的措施主要有：

（1）职业适应性选择。由于工作的类型不同，对职工素质的要求亦不同。尤其是职业禁忌症应加倍注意，避免因生理、心理素质的欠缺而发生工作失误。

（2）创造良好的工作环境。消除工作环境中的有害因素，使机械、设备、环境适合人的工作，使人适应工作环境。这就要按照人机工程的设计原则进行机械、设备、环境以及劳动负荷、劳动姿势、劳动方法的设计。

（3）加强教育与培训，提高职工的安全素质。实践证明，事故的发生与职工的文化素质、专业技能和安全知识密切相关。加强职工的教育与培训，提高广大职工安全素质，减少不安全行为是一项根本性措施。

（4）健全管理体制，严格管理制度。加强安全管理必须有健全的组织，完善的制度并严格贯彻执行。

3.控制物的不安全状态

主要从设计、制（建）造、使用、维修等方面消除不安全因素，控制物的不安全状态，创造本质安全条件。