第一章　復元為本的認知行為介入法理論基礎

一、復元的概念、原則、服務提供者的角色

1．「復康」的概念

精神復康服務自1950年代開始出現。「復康」這個概念旨在協助精神病康復者重投及融入社會，讓他們在社會中過上正常的生活。J.K. Wing（1981）提出精神病康復者的殘障程度受到三方面的因素影響：（1）精神病徵所帶來之缺損，例如，精神病患殘餘徵狀的嚴重程度；（2）來自社會的負面因素，例如，社會大眾的歧視；（3）個人的心理障礙，例如，低自尊感。這些因素均在影響着復康過程的進展。精神科醫療及社區復康服務成立的目的便是着力於減少康復者的殘障程度，並提升他們融入社會所需的各方面技能。此概念假設康復者因精神殘障而沒法完全回復病發前的狀態，復康工作的最終目標是盡力提升康復者達致一定程度的個人及社會功能。

2．「復元」的概念

「復元」概念有別於「復康」概念。此概念旨在描述精神病復元人士如何在復元過程中發掘自己的優點、興趣與人生目標，並配合外界的支援，幫助他們建立有意義的生活。依此概念，精神病只是人生的一部分，患者雖然因病而有缺損，但他所建立的人生目標和意義，可以跟精神病無關。例如他無論是否有精神病，本身對園藝很有興趣，以前也是做與園藝完全無關的工作，在復元概念下，他可以繼續發掘自己這方面的興趣，讓他的人生有意義和有滿足感。所以病只是患者人生其中的一部分，並非他的全部。

另一方面，復元概念提出，即使本身有精神病的殘餘徵狀，例如仍然有幻覺、有被害的感覺，他亦可以同時建立健康、有目標、有意義的生活，即是說他可以與這病一起生活，有患病的部分，同時也可以有成長、開心的部分。所以依照復元概念，精神病的徵狀只是患者人生其中一面，而人生還有很多其他範疇，只要更加集中發展其他各方面的正向潛能，爭取自己期盼的生活，同時也學習如何管理疾病給自己帶來的負面影響。

不同學者對復元這個概念有不同的闡釋。Anthony（1993）說復元是一個個人生命轉化的歷程，而在這個轉化的過程中，復元人士會出現思維、態度、價值觀、情緒、人生目標和角色上的變化，使生活變得更有希望及意義。在復元過程中，患者即使受精神健康問題限制，仍能自主地尋找自己的人生目標和意義，而且此過程是透過個人的能力去達成的，所以這是一個有關個人人生歷程的轉變。每一個人的目標興趣都不同，對何謂有意義的活動，想法也不一，所以每個人復元的情況都很獨特。另一方面，SAMHSA（2005）也認為復元是一個轉變的過程，於轉變的過程中當事人在身、心、靈各層面的健康都會進步，他們生活在自主的狀態之中，有目標和有計劃地將自己內在的潛能發揮出來。

兩者對復元的定義或理解，其實有很多相似的地方，都認為復元是一個過程，而過程當中個人是透過發掘自己內在的能力、興趣、目標，並且在生活上努力實踐追尋，以完成這些目標和意義。與此同時，亦應明白精神病的患者確實是面對着不少因病帶來的限制，其目標能達成與否，會取決於當事人是否能平衡現實與理想中的種種狀況。

3．被捆綁的自我與被釋放的自我

在傳統復康模式裡，大部分患者容易在患病過程中建立出被捆綁的自我觀。這種被捆綁的自我觀，呈現以下幾種特質：

（1）被動，

（2）缺乏人生目標與方向，

（3）自尊感被剝削，

（4）被社會環境控制，

（5）與社會隔絕。

而被釋放的自我觀，會呈現以下一些與被捆綁的自我觀相對的特質：

（1）主動，

（2）生活有目標及意義，

（3）生活有盼望，

（4）自主和自決，

（5）與社會及他人有良好關係。

復元服務的工作目標，就是運用復元的概念將被捆綁的自我觀轉化，以達致被釋放的自我觀。

4．被捆綁之原因

為何大部分患病的朋友容易困在這種被捆綁的自我中，而難以達致被釋放的自我呢？綜觀其因由，大致可劃分為以下幾方面：

（1）病情之嚴重程度所帶來的影響

前文提及J.K. Wing（1981）所提出的精神殘障程度的三個因素：①精神病患所帶來之缺損，②來自社會的負面因素，及③個人的心理障礙。這些因素都會令康復者停留於被捆綁的自我狀態中，而當三項因素的狀況愈差，其被捆綁的情況便愈見嚴重。例如：患病者經常有幻聽、幻覺、擔心周圍的人會傷害自己，以致不能在工作上集中精神和把工作做好，因此很難維持一份工作；而周圍的人見到患者出現奇怪的行為，如自言自語等，會感到害怕，甚或刻意避開他。患者很可能會感到自卑和變得退縮。這些內在及外在的因素便成為捆綁患者的絆腳石。

（2）面對生活的慣常不良反應

患者在生活上出現慣常的不良反應也是成因之一。他們面對生活壓力時，可能會出現一些習慣性的負面反應模式，例如：當他有負面自我標籤，嘗試新的事情時會慣常地想﹕「我沒有能力，我不要去試/做」，漸漸地便出現不願作任何新嘗試的情況，如此一來，周圍的人可能會反對和責罵他，亦可能因此不會再給他嘗試的機會，令他更感沮喪和沒有信心。另一個例子是：有些患者的情緒起伏不定，當他遇上挫折時表現十分情緒化，並把負面情緒即時表達出來，讓別人感到擔心和害怕，同時也不懂得如何與他相處。在這些情況下，患者會感覺其他人不喜歡自己，想避開自己，人際相處上的惡性循環於是不斷出現。所以這些慣性的思維、行為及情緒反應模式，便把患者困在被捆綁的自我之中，成為復元的絆腳石。

（3）對自身能力及弱點缺乏自覺

患病者一方面不察覺自身擁有的能力，因此無法找到動力去作出改變；另一方面，他們不察覺自己的弱點，於是在生活中持續以有問題的方式與人相處，最後只能靠別人幫助，甚至處於放棄的狀態，令情況更難得以改善。這些對自己的能力及弱點缺乏自覺的狀態，也把患者困在被捆綁的自我之中，成為復元的絆腳石。

（4）家庭的環境因素

家人對復元人士來說扮演着一個很重要的角色，其影響可以是正面的，也可以是負面的。正面來看，家人能幫助患者在復元的過程中得到更多的鼓勵和支持。家人的一言一語、或情緒的表達若為負面，必然會影響患者的信心和希望感。另外有些家人會過分積極投入患者的復康進程，此舉可能會令患者變得不能主導自己的復元路，甚至放棄自己應有的選擇權，因而處於更被動的狀態，不懂得為自己爭取權利和計劃自己的復元。另外，家人會對患者有一些期望，如期望患者很快找一份工作，而不應長期待在家裡，當患者不能達到他們的期望時，家人可能會以批判性的方式與患者溝通。這種負面的態度及批評，必會影響其復元的信心，因而困在被捆綁的狀態裡。又有一些家人會採取放棄態度，對患者不再存任何期望，如此，患者亦可能會變得消極，同樣對自己的復元採取放棄的態度。家人的過分積極投入、負面批評和冷漠或放棄的態度，都會影響患者投入復元進程的積極性，令他們停留在被捆綁的負面自我中。

（5）人際關係的因素

人際關係的因素，都會令患者留在被捆綁的負面自我裡。患者一些重要的朋友，可能與家人一樣過分投入、作負面批評或採取冷漠的態度，同樣會影響患者在復元路上的投入感。其他因素可能來自患者本身，例如他們怎樣看待自己與周圍的人的關係。如果他們因為自己患精神病而擔心別人對自己的看法和對待，包括朋友、同事、老闆等，覺得別人會很負面地看自己，這些想法會令他們不願意跟人接觸，甚至採取敵意的態度。這樣會令他們難於融入社會，因而停留在被捆綁的負面自我裡生活。

（6）環境因素造成依賴性

在舊有的精神服務系統中，精神科醫療人員佔着主導的角色，給患者的服務提供，均由醫療專業人士策劃，接受者並無太多參與及選擇的機會。患者要去適應環境，而不是周遭環境有彈性地配合他們的需要，在這情況下，復元人士很難建立自主的能力，而且在過程中沒有選擇的機會，個人的喜好和需要得不到重視。在這樣專業人士作主導的架構下，患者是受制於壓抑的環境，於是繼續困在被捆綁的負面自我裡。

從上述的討論中，我們可以清楚看到患者在傳統的復康服務模式下，建立了一種被捆綁的自我，其自由自決的自我得不到釋放。所以他們變得被動，缺乏目標和方向，而他們所謂的康復目標，都是由大社會、專家或周圍的人去訂立的。這樣的情況令患者缺乏自尊感，感覺自己沒有權力，沒有能力選擇自己想做的事。他們也覺得自己被社會控制，與社會的關係變得疏離，甚至這種情況同樣出現在患者家屬身上。反之，在復元的概念下，復元人士變得主動，對生活有目標，有盼望及有意義，並會主動地為生活作安排，用方法達到自己的目標和期望，同時他們感覺自己也是社會的一份子，和社會有良好的關係，在社會上有獨特的角色。總括而言，復元概念希望達致的目標，是把患者由一個被捆綁的自我，慢慢轉變成釋放的自我。

5．復元的六個工作原則

澳洲政府的醫務衛生部門（2010）提出精神健康的服務有以下六點基本原則，希望所有服務會按這六點原則在服務上推行復元計劃。重點是讓個別受精神健康問題困擾的朋友，在復元過程中更有希望，更認識自己的能力和缺損，更能積極參與生活，自主地選擇喜歡做的事，有目標地完成所定立有意義之人生目標，在社會上建立自己的地位與角色。他們明確指出復元不等同完全沒有病徵，服務的重點不側重於病徵減輕多少，而是提升其積極性及自主性，從而建立一個有目標及意義的生活。

這六項原則包括：

（1）個人獨特性

無論是否有精神病，每一個人都有自己的獨特性，有自己的喜好和能力。對精神病復元人士來說，復元是去發掘個人的獨特性和發揮自己的優點。而獨特性的意思在復元概念裡不一定是針對病徵，而是着眼於與病無關的個人能力。透過自己的獨特性和能力，更加能與社會建立緊密關係和提高個人的生活質素（quality of life）。獨特性的另一個重點是令復元人士有被充權的感覺，覺得自己有能力改變自己，而自己就是改變自我的最重要人物。

（2）服務接受者的選擇權

復元概念的服務讓復元人士可以在過程中有選擇，自主自決，由自己掌握復元的過程及進度。工作員的角色是協助他們發現自己可以有甚麼選擇，並鼓勵他們作出正確的抉擇。在過程中，工作員會引導他們考慮平衡其自己的選擇與公眾利益，例如：堅持不住院的患病者須考慮此決定會否影響公眾安全，藉此鼓勵當事人成為一位負責任的社會一份子。

（3）服務接受者能行使權利

無論有沒有精神健康的困擾，每一個人都是社會的一份子，都有權得到應得的社區服務，做自己想做的事。在復元過程中，有許多服務接受者的權利是得不到保護的，他們不知道自己有甚麼權利，也不知道該如何爭取那些權利。復元服務的推動者應協助復元人士了解自己在社交、工作等各方面之權利，並引導他們學習如何爭取，所以工作員的角色是聆聽其需要，和協助復元人士去獲得及行使自己應有的權利。

（4）被尊重與自我尊重

復元概念是希望復元人士了解自己是社會的一份子，應該得到同樣的尊重。這份自知讓他們有自尊感。患上精神病的朋友常在生活中感到被標籤、被歧視、被嘲笑、沒有尊嚴，或因此無法得到工作。不被尊重的感覺也可能使他們自我標籤，例如：「我有病，所以不被尊重也無話可說。」自我標籤加上被人標籤，會使他們有不被尊重的感覺。

所以在復元概念裡，會鼓勵復元人士從不同角度看自己，尤其着重看自己的優勢，視自己是一個值得被尊重的人。復元服務亦包括在社會上的正面宣傳，一方面減低社會對患病者的歧視，另一方面透過宣傳倡導他們應有的權利。

（5）伙伴關係

傳統的復康服務視復康者為接受服務的人，服務提供者以專家的身份和態度提供服務幫助他們。但在復元概念裡，復元人士在服務過程中是主要參與者，而他們身邊的家人、朋友、甚至服務提供者均是重要伙伴，是一起商量怎樣協助、怎樣令他們得到最想要的服務、及怎樣使他們在復元歷程中達到目標的人。以往服務提供者從專業角度策劃康復者需要甚麼服務、不需要甚麼服務。但是依照復元概念，需要甚麼服務、不需要甚麼服務，是由康復者主導和提出，而不是由專業人士提出。因此專業人士的角色是輔助復元人士推行自己想做的事。

（6）評估

依照復元概念，須不斷評估所提供的服務，在過程中，會不斷調整或改善服務來配合復元人士的需要。目前的服務沒有特別強調必須經常進行評估，很多時候服務是按服務提供者的主觀想法，而服務不會與時並進去改善以配合服務使用者和社會環境的需要。

6．復元概念的普及性

不同的國家在推行復元概念上有不少相似的地方，當然在發展上有先後次序的不一。例如在美國和加拿大，New Freedom Commission on Mental Health（2003）曾經指出，希望服務可以從傳統治療式的復康服務轉型為復元服務。

American Psychiatric Association（Hogan & Arrendonodo, 2003）都指出復元概念在服務推行上的重要性。大家都在不同的層面上推廣復元概念。同時會訓練一些員工，甚至一些服務接受者怎樣用這個概念幫助其他的同路人（peer to peer support, peer to peer counseling）。

而在新西蘭，所有精神健康服務都要在政府政策下推行復元概念（O’Hagan, 2004）。而從事精神健康服務的專業人士都需要有能力運用或認識復元概念。

在澳洲，National Mental Health Plan（2016）清楚指出所有精神健康的服務都應該是復元導向的。當然，在不同州份的情況並非完全一樣。

在英國和愛爾蘭，例如英國National Institute of Mental Health in England（2005），都接受復元概念在提供精神健康服務中十分重要，在公眾教育方面也應該應用復元概念。而National Health Services雖然暫停所有服務都應用復元概念，但認同復元概念必須應用在不同服務上是有效的。而在蘇格蘭，亦有組織如Scottish Recovery Network（Jacobson & Greenley, 2001）致力於提倡復元概念。

所以復元概念在不同國家被廣泛重視，而不同國家有不同的方法支持復元概念的推行。

7．服務提供者在復元概念下的角色

在復元概念下，服務提供者有以下五個角色：

（1）評估者：服務提供者為復元人士進行評估，了解其需要、興趣和人生目標，同時亦要評估其內在與外在的資源，另外在整個復元過程中也不斷作評估，從而相應調整介入手法。

（2）推動者：協助復元人士設計復元實務計劃，推動和鼓勵他們去實踐計劃以達成目標，盡量以合作和鼓勵的方式讓當事人在思考過程中作主導，在想不出方法來的時候服務提供者才提供一些可能性，而不是一個答案，所以服務提供者的角色是提供更多的資料，並鼓勵復元人士思考和計劃。

（3）計劃修正者：協助復元人士辨識在邁向目標時出現的內在或外在障礙，跟他們一起探討解決方法或修正計劃，排除不利因素。因此計劃的修正會在復元過程中不斷發生，而服務提供者的角色是協助復元人士留意可能有的障礙，不斷鼓勵他們自己去改變和修正方法以達成目標。

（4）權利保護者：作為服務提供者，在復元為本的原則下，一定會重視復元人士的權利和尊嚴。有些復元人士可能因為種種原因，未必有能力保護自己的權利和尊嚴，服務提供者會作為他們的倡導者，向不同的服務單位和專業人員為他們爭取權利。另一方面，服務提供者要做很多教育工作，教育復元人士認識自己的權利，鼓勵他們在自己的日常生活中行使。

（5）橋樑：作為復元人士與身邊家人、朋友和專業系統內人士（例如：醫護人員）之間的橋樑，把復元人士和他們連結起來，成為支持網絡，並協調和統合各有關服務單位，確保他們都能方向一致地協助復元人士完成自己訂立的目標，減少障礙。同時亦希望能協調復元人士身邊非專業系統裡的人，使他們的言行舉止和各方面的想法都有助於復元人士達成所訂立的目標。