口腔修复体制作：基础知识
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第四章　口腔修复学的基本理论知识

第一节　固定修复的知识

一、牙体缺损的修复治疗

（一）牙体缺损的修复治疗原则 1.牙体缺损的定义

牙体缺损是牙科的一种常见病和多发病，其发病率为24%～53%。其是指由于各种原因引起的牙体硬组织不同程度的破坏、缺损或发育畸形，表现为牙体失去了正常的生理解剖外形，造成正常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏，对咀嚼、发音、美观以及牙髓、牙周组织，甚至对全身健康等可产生不同程度的不良影响。

2.牙体缺损的病因

牙体缺损最常见的原因是龋病，其次是外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等。

（1）龋病：

龋病是由于细菌作用造成牙体硬组织脱矿和有机物分解，缺损的大小、深浅及形状均可不同，轻者可表现为脱钙、变色、龋洞形成，严重者可造成牙冠部分或全部破坏，形成残冠、残根。

（2）牙外伤：

由于意外撞击或咬硬物等造成的牙体缺损称为牙折，前牙牙外伤的发病率较高。由于外力大小、受力部位的不同，造成缺损的程度也不同。轻者表现为切角或牙尖局部小范围折裂，重者可致整个牙纵折、斜折、冠折或根折。死髓牙、隐裂牙等牙体自身强度下降，在正常咬合力作用下也可引起牙折。

（3）磨损：

牙齿在行使咀嚼功能时产生生理性磨耗，由于不良咀嚼习惯或夜磨牙等可造成病理性磨损。磨损较严重者，可出现牙本质过敏、牙髓炎或根尖周炎等症状，全牙列重度磨损可造成垂直距离降低，导致咀嚼功能障碍，影响美观，甚至引起颞下颌关节功能紊乱症。

（4）楔状缺损：

又称牙颈部非龋性缺损，病因有磨损、酸蚀、应力等因素，一般发生在牙唇面、颊面的牙颈部釉牙骨质交界处，形成两个斜面组成的楔形缺损。常伴有牙龈退缩、牙本质过敏等症状，严重者可使牙髓感染、牙髓暴露，甚至引起牙横折。

（5）酸蚀症：

牙齿长期受到酸雾和酸酐的作用而脱钙，使牙体组织逐渐丧失，造成牙外形损害。常见于经常接触盐酸、硝酸等酸制剂的工作人员，表现为前牙区唇面切缘呈刀削状的光滑面，切端变薄，容易折裂，常伴有牙本质过敏，牙冠因脱钙而呈现褐色斑。

（6）发育畸形：

指在牙发育和形成过程中出现的形态、结构异常。牙齿的形态发育畸形是指发育过程中牙冠形态的异常，常见的有过小牙、锥形牙等。造成牙体缺损的常见结构发育畸形包括釉质发育不全、牙本质发育不全、斑釉牙及四环素牙等。

3.牙体缺损的修复原则

牙体缺损的修复就是使用嵌体、贴面、部分冠、全冠、桩核冠等各种人工修复体恢复缺损患牙的正常生理形态和功能。进行牙体缺损修复治疗时，既要遵循总的设计原则，又要考虑每个患者的个性化设计原则，树立整体治疗的理念，综合分析评估患者的口腔情况，在与患者充分交流、沟通后，制订出一个全面、可行且被患者所接受的修复治疗方案。因此，牙体缺损的修复治疗应遵循生物学原则、生物力学原则、美学原则、患者的意愿和经济能力这四大原则。

（1）生物学原则：

牙齿在口颌系统中能够正常地行使功能，有赖于其体积和形态的完整性，以及支持组织的健康。当牙体组织因病损造成体积形态的不完整，并影响正常的咀嚼功能时，需使用修复方法予以治疗。生物学原则的意义在于修复体要满足对所修复牙及周围口腔组织的生理保健要求。在治疗过程中应注意牙齿及其支持组织的生物学特性，遵循牙体治疗的生物学原则：既要控制病原和祛除感染的牙体硬组织，还要尽可能地保护正常组织的健康。

1）对致病因素的控制：

在修复牙体缺损区域之前对相关致病因素的祛除或控制是治疗的首要前提。无论是因为龋齿还是非龋性疾病造成的牙体缺损，缺损断面长时间暴露在相关致病因素下，包括口腔中的微生物和形成疾病的微环境，其协同作用能够造成牙体组织持续和不可逆的病损，如牙髓组织感染、修复体的脱落或牙体组织发生劈裂等。因此，只有在修复前彻底祛除龋坏组织、防止继发感染，才能持久地维持牙齿形态的完整性，从而正常地行使咀嚼功能，保证修复的远期效果。

2）保护健康的组织：

保护健康的牙体组织、牙髓组织。在牙体缺损的修复治疗过程中，有许多环节可以造成牙髓牙本质复合体的伤害，对牙髓牙本质复合体的保护思想应贯穿整个牙体缺损修复治疗的始终。
健康牙周组织是牙齿承担正常咀嚼功能的基础。牙体缺损修复有可能造成牙周组织的损伤，主要表现在两方面：治疗过程中的损伤和修复体引起的损伤。

（2）生物力学原则：

牙体缺损修复治疗的最终目标是通过恢复牙齿的外形，建立良好的咬合关系，保证修复体与剩余牙体组织所组成的整体能够承担正常的咀嚼力，完成口颌系统的咀嚼功能。只有正确地恢复了牙体缺损部分的形态，并使修复体与余留牙体在咬合过程中与对 牙有正确的接触关系，才能使所治疗的牙齿发挥正常的咀嚼功能，避免异常的创伤或功能丧失。因此，在余留牙体组织的处理、修复体设计、修复体试戴调节阶段应注重治疗的最终目的，使其符合生物力学原则。牙体缺损修复的生物力学原则包含两个范畴：牙齿修复后应提供正确的咬合力，以及牙齿修复后应能承受正常的咬合力。
要达到牙齿缺损修复的目标，还有赖于修复材料与剩余牙齿组织都能承受咬合载荷，并形成良好的结合，才能有效地行使功能。因此，需要通过牙体预备获得足够的修复体厚度及形状，满足抗力与固位的要求。

1）抗力形：

是指修复体和剩余牙体组织在承受正常咬合力时不发生折裂的窝洞形状和修复体形状。牙体制备后形成的修复间隙需能保证修复体有足够的厚度，以便有足够的抗压和抗剪切强度以对抗咬合力，并同时保证余留牙体组织也能承受咬合力。抗力形制备与修复体的种类和使用的修复材料种类密切相关。通常高嵌体和冠能保护余留牙体组织不致因对抗咬合力而发生劈裂，但嵌体缺乏这类保护作用。金属修复体拥有更高的机械强度，树脂材料和瓷材料则需要更大的厚度才能达到同样的强度。

2）固位形：

是防止修复体受力时从侧向或垂直方向脱位的窝洞形状，属于机械固位。修复材料与牙齿的良好结合靠的是固位力。目前获得固位的方式有两种，即机械固位和粘接固位。机械固位靠的是适当的洞形制备所产生的侧壁摩擦力和约束力；而粘接固位靠的是材料与牙齿组织的微机械固位和化学粘接力。随着粘接材料和技术的发展，粘接固位在修复体固位中所占比例越来越高。在使用粘接固位时，对修复体的机械固位形制备要求有所降低，在一定程度上保留了更多的牙体健康组织。粘接固位取决于被粘接面积的大小，而不取决于粘接剂进入牙齿组织的深度。

（3）美学原则：

牙齿作为容貌的重要组成部分，越来越受到人们的重视，尤其是在前牙的牙体缺损修复时，除了要满足功能的要求外，还应满足美观方面的要求，在治疗设计时遵循牙齿美学的原则。
牙齿美学的内容包括形态美学和色彩美学，牙齿美学的原则既要遵循普遍美学原则，也要兼顾个性化特征，做到共性与个性的统一，以达到最佳修复美学效果。

1）牙齿的形态美学：

牙齿的形态美范畴，既包括整体性、对称性、协调均衡性等普遍性原则，也有面型、性别差异和多样性等个性化原则。
①整体性原则：牙齿在口腔中整齐地排列呈弓形，没有缺失、空隙、拥挤、错位或扭转，虽然每个牙齿的形状各不相同，但整齐有序地排列成一个整体。当个别牙的牙体缺损破坏了这种整体感时，应通过修复手段将缺损的部分恢复出来，重新达到整体和谐的形象。
②对称性原则：对称性是人体美的重要特征，口腔中的牙齿也是如此。对称原则是口腔颌面部进行美学修复的主要依据法则之一。人类颌面部结构基本呈中线对称。从 面看，两侧的同名牙除了大小对称、形态对称、色泽一致外，前牙从 龈向、唇舌向、近远中向及转位四个方向都是对称的，后牙则是从距 面的距离、距中线的距离、近远中向倾斜度、颊舌向倾斜度四个方向上都是对称的。这些对称的排列形成了三条对称的弧线：前牙切缘与后牙中央窝构成的自然弧线；上后牙颊尖构成的补偿曲线以及由上颌同名后牙颊舌尖连成的横 曲线。如果两侧结构出现明显的不对称，则会破坏容貌的美感。在牙体缺损修复时，应该尽量参照对侧同名牙恢复牙齿外形特点。
③协调均衡原则：“协调”是指两个相接近的形式因素的并列；“均衡”是指不同的形式因素呈现出恰当的比例。在进行美学修复时，应该详细分析患牙与邻牙和对 牙以及牙周组织的关系。每一个牙齿都与邻牙有一定的大小比例关系。达到理想的比例关系，会在视觉上产生美感。
④个性化原则：在基本满足上述美学修复的共性要求时，还应同时考虑患者的年龄、性别、肤色、面部特征等因素，以及生活在牙齿上留下的印记。
在修复前牙缺损时，应使修复体与人的面型吻合；男性牙齿线条平直，女性牙齿线条柔缓。随着年龄的增长，磨耗的加重，牙齿 龈高度与近远中径之比在逐渐降低。修复时应考虑这些因素。有时修复前牙切端时特意制作的小缺损，反而使牙齿更生动逼真。

2）牙齿的色彩美学：

牙齿的色彩美与形态美一样，同时包括整体性、对称性、协调均衡性等普遍性的原则，以及个性化原则。

3）视错觉在美学修复中的应用：

在进行牙体缺损修复时，有时仅单纯恢复与同名对照牙相似的形态和牙色是无法获得满意的整体美学效果的，对这类临床常见复杂问题的美学处理，需要在整体美学平衡的高度，巧妙利用视错觉获得良好的修复效果。
视错觉指人对物体产生的主观视觉感受与真实物体之间存在差别。利用视错觉是牙体美学修复的重要方法之一。视错觉可归纳为“形象错觉”和“色彩错觉”两大类。前者包括面积、角度、长短、高低、远近等对比产生的错觉；后者包括色的对比，如色温、色相、明度、光渗和色疲劳等产生的错觉，明亮的暖色有扩散和前移的感觉，而黯淡的冷色有收缩、后退、远离的感觉。因此可以有意识地利用视错觉原理，结合临床情况和医生的审美经验，制作出精美的修复体。

（4）患者的意愿和经济能力：

现代的医疗模式已经提倡从传统的生物—医疗模式转换成生物—心理—社会医疗模式。在诸多方案都能满足安全有效的前提下，应让患者参与，选出更能满足其意愿并符合其经济能力的治疗方案。尊重患者的意愿和顾及其经济承受能力体现了医生对患者的人文关怀，在临床工作中应具体把握下述原则：

1）知情同意的原则：

“知情”是指病人了解自身疾病的情况，以及将要接受何种医疗手段诊治的信息，“同意”是指病人对医生将要采取的医疗措施表示赞同的意见。在牙体缺损修复设计时应充分保证患者的知情同意权，应该尊重患者的人格和尊严，尊重患者的自主性，帮助患者做出最符合其利益的治疗选择。

2）合理性原则：

这一原则要求医生在给患者进行修复治疗时，应考虑治疗方法的整体合理性，既要考虑其治疗效果，又要考虑患者的经济承受能力。

（二）桩核修复

当牙冠发生大面积缺损、修复时可供利用的剩余牙体组织量很少或高度不足、无法形成足够的全冠固位形时，通常需要桩核来为最终全冠修复体提供支持和固位，即桩核冠。为了增加固位，根管是一个可以利用的固位结构，可以将修复体的一部分插入根管内获得固位，插入根管内的这部分修复体被称为桩。其中桩的作用是为核提供固位，同时将应力传导到牙根部而不至集中在牙颈部，对于颈部牙体组织薄弱的缺损牙可以减少牙颈部横折的风险；核的作用是为冠提供足够的固位，同时加强冠部牙体组织的抗力，为全冠提供支持。
牙体缺损的患牙经根管治疗后，应对剩余牙体结构的力学性能做充分评估，考虑到余留牙体经全冠预备后轴壁的量会明显减少，最终缺损范围应包括原有缺损区域、开髓孔大小及全冠牙体预备量，以此来作为选择修复体的依据。原则上剩余牙体组织轴壁厚度不少于1mm， 龈高度不少于1.5mm，才能保证足够的抗力需要。

1.桩核的组成及分类

桩插入根管内的部分，利用摩擦力和粘接力与根管内壁之间获得固位，进而为核以及最终的全冠提供固位。桩的主要功能是固位，其次是传递应力，改变牙根的应力分布。根据材料不同分为金属桩、陶瓷桩和纤维增强树脂桩。

（1）金属桩：

如金合金、钴铬合金、钛合金等。金属桩的优点是具有良好的机械性能、高强度、不易折断，是常用的桩材料。但其美观性较差，容易导致根折，并对磁共振等影像检查有一定影响。

（2）陶瓷桩：

主要是氧化锆桩。其美观性好，多用于前牙修复。但其硬度高，弹性模量与金属近似，容易导致根折。

（3）纤维增强树脂桩：

分为碳纤维桩、石英纤维与玻璃纤维桩，目前常用石英纤维与玻璃纤维桩。其美观性好，弹性模量与牙本质接近，可减少修复后根折风险。
核固定于桩上，与剩余冠部牙体组织一起形成最终的全冠预备体，为全冠提供固位。制作核的材料有金属、银汞合金、复合树脂、陶瓷等。
金属核一般与金属桩整体铸造，强度高，不会发生分离。银汞合金、玻璃离子、复合树脂等一般为直接修复设计。通过机械嵌合和树脂粘接联用，其优点是美观，与剩余牙体可粘接固定，可用于全瓷冠修复。但因桩核存在不同材料界面，抗折强度较差，需要具备一定的剩余牙体组织量。全瓷核为间接修复设计，包括采用计算机辅助设计（CAD）/计算机辅助制造（CAM）整体切削的陶瓷桩或与预成陶瓷桩通过热压铸成核。透光性能好，颜色稳定性佳，可用于全瓷冠修复；强度高，自身不易折断。
冠位于核与剩余牙体组织形成的预备体之上，恢复牙齿的形态和功能。
桩冠是利用桩插入根管内，以获得固位的一种全冠修复体，桩和冠为一整体。目前应用较少，但对于 龈距离过低、咬合紧的患牙，仍可采用桩冠修复。
桩核冠对传统的桩冠进行了改良，将桩核和外面的冠分开制作，其设计更加合理、更为方便，可根据具体缺损范围和材料进行不同的组合，使牙体缺损修复更显多样性和个性化，是目前修复大面积牙体缺损最常采用的修复方法。之前常用成品桩钉、银汞核-冠等方法修复。随着根管治疗技术和水平不断成熟和提高，大量不同程度缺损的患牙得以保存，加之各类粘接材料、桩核材料及制作工艺的进步，桩核冠的概念逐渐完善和丰富，已逐渐代替桩冠。

2.桩核的修复设计

牙体缺损修复体的设计和材料的选择主要取决于牙体缺损量的多少。当冠部牙体组织大部缺损时，只能采用桩核冠修复，首先在保证牙体抗折能力的基础上尽量恢复功能，其次兼顾美观，提高固位力和抗力的设计是桩核冠修复成功的关键。

（1）剩余牙体硬组织的设计：

尽量保存剩余牙体组织，患牙的强度主要取决剩余牙体组织的量，尽量保存剩余牙体硬组织是桩核冠修复中的基本原则。根据所选择的最终全冠修复体的要求对剩余牙体组织进行预备，然后祛除龋坏、薄壁等，其余的则为要求保存的部分。
牙本质肩领是大面积牙体缺损桩核冠修复中的一个非常重要的概念，影响桩核冠修复后远期效果的因素中，剩余健康牙体组织的量和牙本质肩领的意义远远大于桩、核或全冠材料的选择。牙本质肩领可以提高牙齿完整性，增强患牙的抗折强度，防止冠根折裂。要求最终全冠修复体的边缘要位于健康的牙龈组织之上；包绕剩余牙体组织断面1.5～2.0mm；全冠边缘所包绕的剩余牙体组织的相对轴面平行；全冠边缘360°包绕剩余牙体组织；全冠边缘不侵犯结合上皮，不破坏生物学宽度。
生物学宽度是指牙周组织的龈沟底至牙槽嵴顶之间至少保留2mm的距离。这2mm的生物学宽度包含0.97mm左右的结合上皮和1.07mm左右的牙周纤维结缔组织。生物学宽度是与修复学密切相关。

（2）桩的设计 1）桩的使用时机：

桩的主要功能是为核提供固位，当剩余的牙体不足以为核提供足够的固位时，则需要在根管内插入桩。因此，并非所有的缺损牙都需要在根管内置桩。桩的另一个功能是可以改变牙根的应力分布，弹性模量是影响桩材料在牙根中应力分布的重要参数之一。理想的桩应具有和牙本质相同的弹性模量，使作用力可以沿整个桩长轴均匀分布，并有利于应力向牙根表面传导，减小应力集中。

2）桩的长度：

桩的长度与固位和所修复的残根残冠的抗力密切相关。适当增加桩的长度可以提高固位力和均匀分布应力。但过分增加桩的长度会导致过多地磨除根管壁牙本质，降低牙根的强度，破坏根尖的封闭。桩的长度取决于牙根的长度、牙根的锥度、牙根的弯曲度和牙根的横截面形态。
对桩的长度有以下要求：桩的长度至少应与冠长相等；桩的长度应达到根长的2/3～3/4；在牙槽骨内桩的长度应大于牙槽骨内根长的l/2，达不到这一要求会导致根管壁在牙槽嵴顶区应力过度集中，容易发生根折；桩的末段与根尖孔之间应保留3～5mm的根尖封闭区。根尖区侧枝根管多，根管充填难以完全封闭，桩进入根尖封闭区容易引起根尖周的病变。

3）桩的直径：

桩的直径与桩的固位和牙根的抗力都有关系。增加桩的直径可以增加桩的固位和桩自身的强度，但是过分增加桩的直径必然要磨出过多的根管壁组织。造成根管壁薄弱，容易发生根折。桩周围的根管壁要求至少有1mm的厚度。所以桩的直径取决于根径的大小，理想桩的直径为根径的l/3。

4）桩的形态：

桩的形态主要有柱形桩和锥形桩。根据桩的表面形态又可分为光滑柱形、槽柱形、锥形，螺纹形等。柱状桩的固位优于锥形桩，但由于牙根形态一般为锥形，所以理想桩的形态应与根的形态一致。桩的末端不应为平行柱状，以避免磨除过多的根管壁，导致根管侧穿或根折。螺纹形的桩可以旋转嵌入根管内壁产生主动固位，在几种形态的桩中固位最好。但由于桩的旋入可在根管壁产生应力，增加了根折的风险，在根管壁较薄弱时应避免使用。

5）桩核材料的选择：

桩材料选择要根据最终全冠的美观要求和桩对牙根抗力影响。全瓷冠的优点为半透明性好，金属桩核容易透出金属色，影响全瓷冠的美学效果。核材料选择则需要考虑与牙本质颜色相似，如陶瓷桩、玻璃纤维桩、石英纤维桩等为首选。

6）桩核的牙体预备：

牙体预备前，对已确定为桩核冠适应证的患牙，再次检查口内情况并参照X线片，估计牙根的长度、方向、根管充填情况与根尖周情况，选择器械，调整体位。
冠部余留牙体预备：去净残冠上所有的旧充填体及龋坏组织，暴露牙体组织；磨除薄弱牙体组织，将无支持的薄壁弱尖祛除，将余留的根面修磨平整，确定最终边缘线，全冠的初始预备无论还保留有多少牙体组织，都应按全冠预备要求与方法进行牙体预备，但此时不必做出龈沟内边缘，也不需精修，理想的全冠边缘应位于缺损断面的龈方至少1.5～2.0mm。
祛除根充材料及根管的桩道预备：按X线片量好长度，根据设计的桩的长度祛除根充材料。目前临床常用机械法，按根管方向，使用根管预备钻低速预备，并做提拉动作将切碎的根管充填糊剂及牙胶带出，根据牙根的长度、外形、直径，按设计要求选择相应型号根管钻预备至所需桩道的工作长度，保留3～5mm的根尖封闭区，使用器械由细到粗，直到相应的根管直径，修整平滑根管壁。
精修完成：根管预备后，再次修整冠部剩余牙体组织，祛除薄壁、无机釉等。

（三）冠修复

全冠是覆盖整个牙冠表面的修复体。全冠最基本的固位形式是环抱固位形，该固位形提供的固位面积和粘接面积均较大，固位力强，牙体切割表浅，对牙髓的影响小，是牙体缺损修复的主要形式。

1.冠修复的种类 （1）金属全冠：

以金属材料制作的全冠修复体。

（2）非金属全冠：

以树脂、瓷等非金属修复材料制作的全冠修复体。

1）树脂全冠：

以各种树脂材料制作的全冠修复体。

2）全瓷冠：

以各种瓷材料制作的全冠修复体。根据加工方式的不同，可分为粉浆涂塑、失蜡铸造、CAD/CAM的机械切削以及利用电沉积的原理进行瓷沉积的全瓷冠。按材料成分又可分为微晶玻璃陶瓷以及氧化铝、氧化锆类陶瓷全冠。

（3）混合全冠：

以金属与瓷或金属与树脂材料制成的复合结构的全冠修复体。

1）烤瓷熔附金属全冠：

又称金属—烤瓷全冠，是在真空高温条件下，在金属基底上制作的金瓷复合结构的全冠。

2）树脂—金属混合全冠：

在金属基底上覆盖树脂牙面的混合全冠。

2.铸造金属全冠

铸造金属全冠是采用失蜡法铸造而成、覆盖牙冠 面以及所有轴面的金属全冠修复体。铸造金属全冠具有良好的固位力、机械强度，是临床上长期使用效果理想的修复体。由于人们美学要求的提高，铸造金属全冠目前仅用于磨牙。

（1）适应证

1） 后牙牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者，或者充填后牙体或充填物的固位形、抗力形较差者。
2） 后牙存在低 、邻接不良、牙冠短小、位置异常、牙冠折断或半切术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者。
3） 后牙固定义齿的固位体。
4） 后牙隐裂，牙髓活力未见异常或者已经牙髓治疗无症状者。
5） 龋坏率高或牙本质过敏严重，或银汞合金充填后与对 牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状者。
6） 牙周固定夹板的固位体。

（2）临床注意事项

1） 对金属材料过敏者禁用。
2） 固位形差者，应采取辅助固位措施后再修复。
3） 龋坏牙修复前应妥善处理龋坏牙体组织。
4） 要求不暴露金属的患者，不宜采用。

3.烤瓷熔附金属全冠

也称金属烤瓷冠或金瓷冠，是一种由低熔烤瓷真空条件下熔附到金属内冠上的金—瓷复合结构的修复体。兼有金属全冠的强度和烤瓷全冠的美观的优点，其颜色、外观逼真，色泽稳定，表面光滑，耐磨性强，不易变形，抗折力强，具有一定的耐腐蚀性，是一种较理想的修复体，在临床应用广泛。

（1）适应证

1） 因氟斑牙、四环素着色牙、锥形牙、釉质发育不全等，不宜用其他方法修复或患者要求美观而又永久性修复的患牙。
2） 因龋坏或外伤等造成牙体缺损较大，而充填治疗无法满足要求的患牙。
3） 根管治疗后经桩核修复的残根残冠。
4） 不宜或不能做正畸治疗的前后错位、扭转的患牙。
5） 烤瓷固定桥的固位体。
6） 牙周病矫形治疗的固定夹板。

（2）临床注意事项

1） 尚未发育完全的年轻恒牙，牙髓腔宽大的或严重错位且未经治疗的成年人患牙，需要特别注意牙髓保护问题。
2） 无法取得足够固位形和抗力形的患牙，需采取辅助固位与抗力措施。
3） 深覆 、咬合紧，在没有矫正而且无法预备出足够间隙的患牙，应注意修复体强度设计。
4） 对金属过敏者要避免使用过敏金属。
5） 夜磨牙患者或有其他不良咬合习惯者，要注意 设计。

4.全瓷冠

是全部由瓷粉经高温烧结而成的全冠修复体。由于全瓷冠无金属遮挡光线，它可以逼真地再现天然牙的颜色和半透特性，是美学效果最好的修复体。

（1）适应证：

原则上绝大多数需做金属烤瓷冠修复的患者均可考虑全瓷冠修复，除此之外，全瓷冠尤其适合下列情况：
1） 前牙切角、切缘缺损，不宜用充填治疗，需做全冠修复，患者对美观要求高者；
2） 死髓牙、氟斑牙、四环素牙等变色牙，患者对美观要求高者；
3） 扭转牙、畸形牙需要用全冠改善外形和外观，患者对美观要求高者；
4） 牙体缺损要求修复，对金属过敏，或不希望口内有金属材料存在，或需做某些检查而要求口内不能存在金属，因而不宜选用金属烤瓷冠修复者。

（2）临床注意事项

1） 由于陶瓷材料本身的特性，全瓷冠修复牙体的预备量大于铸造冠和金属烤瓷冠，修复后的生物力学特性也有较大差别；此外，由于全瓷冠的陶瓷材料种类较多，性能上相互差异较大。选择全瓷冠修复时，还要根据牙位、咬合力的大小，适当选择强度及美观性能满足要求的全瓷修复类型，不能一概而论。
2） 年轻恒牙，髓角高易露髓者，需要特别注意牙髓保护问题。
3） 患牙临床冠过短或过细，无法获得足够的牙体预备量，或虽然预备空间足够但预备后无法获得足够的固位形和抗力形者，需要采取辅助固位与增强抗力措施。
4） 咬合紧、对刃 未矫正或夜磨牙症者，尽量避免使用。
5） 牙周疾患需要用全冠进行夹板固定者，一般不采用。
6） 心理、生理、精神因素不能接受或不愿意磨切牙组织者，不宜采用全瓷修复。

5.全冠牙体的颈缘预备

牙体的颈缘预备与全冠修复体的设计形式密切相关，并且影响修复体边缘的强度和适合性。全冠边缘形态设计相对应的是牙体边缘的预备形式。最常见的形式有刀刃状或羽毛状、90°肩台、带斜面的90°肩台、凹槽形、带斜面的凹槽形、135°肩台。各类牙体的边缘预备形式都有自己的优点和缺点，也有预备的特点和适应证。

（1）各类牙体的边缘预备形式

1） 刀刃状或羽毛状切割的牙体组织少，全冠边缘与牙体呈斜面搭接，边缘密合度好；边缘薄，故全冠的边缘强度低，要求强度高和韧性好的金属或合金。该设计形式主要用于铸造金属全冠、金属烤瓷冠的舌侧颈圈。
2） 90°肩台切割的牙体组织多，其龈缘的轴壁与龈壁磨出较多的牙体组织形成明显的线角，边缘的强度高，但是边缘的密合度差。常用于金属烤瓷冠的唇颊面、全瓷冠。
3） 带斜面的90°肩台切割牙体组织多；边缘的小斜面与牙体呈斜面搭接，边缘密合度好；边缘有肩台支持，故全冠的边缘强度较高；小斜面需陡峭，角度为70°～80°，以免粘接面直接浸入龈沟液内。常见于传统的带金属颈环型的金属烤瓷冠，贵金属烤瓷冠，套筒冠的外冠。
4） 凹槽型肩台冠边缘与牙体呈斜面搭接，边缘密合度好；全冠的边缘强度较好；凹槽形的应力分布较均匀；对龈沟的损害小；牙体预备较困难；全冠的边缘可能粗糙；全冠边缘较薄，烧烤时存在潜在的变形；若为金属边缘，则要求使用强度高和韧性好的金属或合金。主要用于金属烤瓷冠。
5） 带斜面的凹槽形肩台，全冠边缘与牙体密合度好；全冠的边缘强度较高；与凹槽形不同之处在于边缘的小斜面，可以高度抛光，且保证了强度；牙体预备较困难，技术难度高。主要用于金属烤瓷冠。
6） 深凹槽型的凹槽深度大，仍为钝角，但是较为接近直角，其轴壁与龈壁没有明显的线角，并且有清晰的边缘终止线，主要用于全瓷冠，也用于金属烤瓷冠。
7） 135°肩台，全冠边缘与牙体密合度好、边缘强度较高；牙体预备时需要135°肩台钻。主要用于金属烤瓷冠。

（2）金属全冠的牙体颈缘预备设计：

金属全冠的牙体颈缘预备主要采用刀刃状设计，对于牙体颈部各部分的突度相差较大、邻面突度大而缺损范围较小的患牙，为了少磨除牙体组织，可以采用羽毛状边缘设计。

（3）金属烤瓷冠的牙体颈缘预备设计：

根据金瓷结合在颈缘处的形式，分为金属颈环型和部分无金属颈环型两类。金属颈环型早期广泛用于前牙和后牙的修复，但由于其影响美观现已很少用于前牙。目前，部分无金属颈环型广泛用于金瓷混合设计，分为唇面颈缘、舌面颈缘和邻面颈缘三个不同的部位。唇（颊）面颈缘为无金属颈环的全瓷唇缘，分别采用90°肩台、90°短肩台、135°肩台和凹槽形的设计。

（4）全瓷冠的牙体颈缘预备设计：

全瓷冠的牙体颈缘预备形式是90°肩台和深凹槽型，这两种设计均可以保证全瓷边缘的强度。肩台有足够的宽度，唇缘应于龈下。

（四）嵌体修复 1.嵌体的定义

嵌体是一种嵌入牙体内部，用以恢复缺损牙体形态和功能的修复体。一般用于修复牙体缺损量较小的患牙，是冠内修复体。其中部分嵌入牙冠内、部分高于牙面的修复体称为高嵌体。与直接充填不同，嵌体是一种在模型上制作，用粘接剂固定在牙体缺损区的间接修复体。

2.嵌体的种类

（1） 根据嵌体覆盖牙面数目不同，可以分为单面嵌体、双面嵌体、多面嵌体。
（2） 根据嵌体修复牙体缺损的部位不同可以分为 面嵌体、颊面嵌体、邻嵌体等。如近中 嵌体、远中 嵌体、颊 嵌体、舌 嵌体、近中 远中嵌体、颊面 远中嵌体等。
（3） 根据嵌体材料分类
1） 金属嵌体：有贵金属及非贵金属合金嵌体。金合金化学性能稳定，有良好的延展性和机械性能，是制作后牙嵌体理想的传统修复材料。
2） 树脂嵌体：采用高强度复合树脂材料在模型上加工成形或CAD/CAM成形，调磨抛后用树脂粘接材料粘接于牙体组织上。树脂嵌体为牙色修复体，易修补，对 牙磨耗少，美观性好。
3） 瓷嵌体：采用陶瓷材料在模型上加工成形或CAD/CAM成形，用树脂粘接材料粘接牙体组织上。

3.嵌体的优缺点 （1）嵌体的优点

1） 嵌体可以更好地恢复咬合接触关系和恢复良好邻面接触关系。充填体由于受口内操作所限，通常难以恢复合适的邻面外形和邻接关系，常导致食物嵌塞、继发龋及牙周炎等，而嵌体是在模型上完成，可以更精确地恢复 面尖窝形态和邻面接触点的位置、大小、松紧等。
2） 嵌体与银汞充填体相比，具有更好的机械性能。金属合金嵌体在强度、耐久性上更优越，特别是金合金嵌体具有突出的耐腐蚀性能，可长期维持准确的形态与完整的边缘。
3） 嵌体与树脂、玻璃离子充填体相比，美观性更佳，边缘收缩性更小，耐腐蚀性、抗压强度及耐磨性都有更良好的优越性。
4） 嵌体制作通过高抛光可以减少菌斑附着，从而有更好的生物学特性。

（2）嵌体的缺点

1） 嵌体边缘线长、易发生继发龋：与冠类修复体相比，嵌体的外形线更长，发生龋坏的概率更大。因此当临床牙冠低、龋坏率高、缺损大、牙体薄弱时均不适合选用嵌体，只能在龋坏率低、口腔卫生好的情况下应用。
2） 牙体预备量较充填修复大：嵌体是间接修复体，需要一定扩展预备才能顺利戴入，因此嵌体牙体预备时需祛除倒凹。当缺损范围相同时，需要比充填洞形祛除更多的牙体组织。
3） 嵌体（除高嵌体外）能修复缺损的牙体组织，但不能为剩余的牙体组织提供保护。
4） 通常采用间接修复法，不能一次完成。

（3）嵌体的适应证

1） 龋坏小，不接受充填治疗的患者。
2） 能够采取充填法修复的牙体缺损原则上都可以采用嵌体修复。
3） 替代充填治疗失败的患者。

（4）嵌体的注意事项

1） 易裂的牙，如死髓牙或根管治疗后牙体组织，其抗折性能差，应避免使用。
2） 过宽的鸠尾（> 1/3）、过深的洞壁。
3） 为美学要求极高的患者选择嵌体修复时应注意牙位和缺损部位的选择，如上颌后牙 面金属嵌体对美观影响较小，下颌则不同。
4） 嵌体比全冠固位力差，当患者有夜磨牙、紧咬牙或磨耗重时不适合选用嵌体。
5） 导热率高的金属嵌体不适合深龋患牙的修复。由于金属的导电性，金属嵌体修复时应避免对 牙存在异种金属。
6） 口腔卫生保持不佳的患者。

（5）嵌体的修复原则：

嵌体的洞形除了在预防性扩展、底平、壁直、点线角清楚等与充填体的窝洞要求相同外，它与充填洞形的不同在于，嵌体的固位原理是利用外力作用于牙齿后产生的楔力效应固位，主要取决于洞固位形的深度和形态。

1）轴壁无倒凹并尽可能平行：

嵌体洞形无论多复杂，都只能有一个就位道，即轴壁之间应彼此平行，不能有倒凹，否则嵌体将无法就位。一般要求金属嵌体尽量平行或微向 面外展 6°，非金属嵌体外展 12°～15°。

2）洞缘斜面设计：

对于金属嵌体而言，洞形要求在洞缘处做45°洞缘斜面。它的作用是祛除洞缘无牙本质支持的釉质，以防止折裂；增加边缘的密合度，避免因合金的铸造收缩导致边缘出现缝隙，减少微渗漏的发生；使边缘位置避开咬合接触点。

3）辅助固位形：

为了增加固位，还可以增加针道固位形、沟固位形等。

（五）贴面修复 1.贴面的定义

贴面是在不磨牙或少磨牙的情况下，采用粘接技术，对牙体表面缺损、着色、变色和畸形等，用美容修复材料直接或间接粘接覆盖，以恢复牙体的正常形态和色泽的一种修复方法。

2.贴面的种类

贴面可以根据修复方法和使用材料的不同进行分类：
（1） 根据修复方法不同，口内或口外完成方式，分为直接贴面和间接贴面两种类型。
直接贴面术通常是用光固化复合树脂口内直接修复完成，在牙上直接塑形，分层固化，打磨外形，抛光表面，完成牙体缺损的修复。直接贴面术简便，一次完成，但受口内操作因素的影响，边缘密合性、表面光洁度和耐磨性都有一定的限制。而间接贴面修复术是指在模型上完成贴面修复体，再粘接于牙体上，完成牙体缺损的修复。间接贴面种类较多，根据方法和材料的不同，可以分为烤瓷贴面、热压铸瓷贴面及树脂间接贴面等。另一种间接瓷贴面修复是烤瓷或CAD/CAM瓷贴面修复，完成贴面的牙体预备后，采集牙体表面图像数据，用计算机作修复体外形设计，并进行修复体的精密机械加工。间接贴面术在预备牙模型上制作，操作方便，可以充分修磨，贴面的质量高。
（2） 根据使用材料，分为全瓷贴面、复合树脂贴面和丙烯酸树脂贴面三种类型。
一般来讲，复合树脂贴面既可用于直接法贴面修复，也可用于间接法贴面修复；丙烯酸树脂贴面和全瓷贴面则主要用于间接法贴面修复，临床上全瓷贴面应用较广泛。

3.全瓷贴面的优缺点 （1）优点

1） 颜色美观，可较逼真地模仿天然牙的形态结构、表面特征。
2） 牙体预备非常保守，是微创修复的基础，利于牙髓活力的保存。
3） 经氢氟酸酸蚀后的瓷贴面粘接强度相对较其他贴面系统强。
4） 高抛光性的全瓷表明不利于菌斑附着，有利于牙龈健康。
5） 边缘密合性佳，有利于减少牙龈刺激和边缘微渗漏。
6） 内在强度高，抗磨耗和磨损能力较直接或间接复合树脂贴面强。
7） 色泽稳定较其他类型贴面佳。

（2）缺点

1） 间接法制作对临床及技工工艺要求极高，制作较精细、费时。
2） 价格相对直接或间接复合树脂贴面偏高。
3） 需二次就诊。
4） 粘接前需用试色糊剂调配好颜色，一旦粘接，不能改变颜色。
5） 瓷贴面较脆，制作室操作困难，而且粘接步骤较复杂。
6） 与牙齿粘接后，当发生折裂等问题时，不易修理，必须重新制作。
7） 对重度染色牙的遮色效果欠佳。
8） 牙体预备比直接法复合树脂贴面要求严格。

4.全瓷贴面的适应证和临床注意事项 （1）适应证

1） 釉质发育不良、轻度龋损、外伤等其他因素导致的唇面、切端或牙尖釉质缺损。
2） 染色牙和变色牙，包括四环素染色牙、氟斑袖质牙、死髓变色牙的美学性修复。
3） 改善牙体形态异常，如畸形牙、过小牙等。
4） 牙体排列异常，如轻度的舌侧错位牙、扭转牙，患者不愿意接受正畸治疗。
5） 关闭间隙和其他多个不美观的间隙。
6） 过短牙、因磨耗而变短的牙，且釉质量足够者。

（2）临床注意事项：

上颌牙严重的唇向错位、严重舌向错位、上颌前突、牙唇面严重磨损无间隙、反 、牙间间隙过大、中线过度偏移、牙列拥挤排列不齐等，一般不宜选用贴面修复。

5.瓷贴面设计及牙体预备量的影响

瓷贴面的设计主要体现在贴面覆盖的范围、厚度及形态，对最终瓷贴面复合体颜色影响较大。原则上覆盖范围越小，对颜色、形态和排列的影响越小；反之瓷贴面覆盖范围越大，调整空间越大。

6.瓷贴面牙体预备原则

（1） 原则上尽量减少牙体预备量，但对于需改色的基牙则应增加预备量。
（2） 牙体预备均匀、适量，以保证有足够修复体空间为原则。一般牙体预备量在0.5～0.8mm厚时，瓷贴面修复后不致形成过凸的牙体外，但在扭转、错位、缺损、变色等情况则应适当调整预备量。
（3） 应有足够的粘接面积以提供有效的粘接。如果术前估计粘接面积不足，如牙体缺损过大牙或磨耗的下切牙修复时，可考虑改用全冠设计。
（4） 边缘应光滑连续，边缘线应位于釉质层以利于边缘封闭，并尽量设计于易清洁区。
（5） 龈边缘最理想的是无角肩台，位置应根据基牙颜色而定，基牙颜色正常者可以齐龈或者稍位于龈上，变色牙可考虑龈下边缘。
（6） 预备体无尖锐内线角。
（7） 预备体无倒凹影响贴面就位。

7.贴面牙体预备的分型

贴面牙体预备分为开窗型、对接型、包绕型三种。
由于开窗型不包绕切端，有利于保存切端或舌侧牙体组织，这对上颌牙非常有利，因为该类型不破坏原有的前伸切道，瓷牙交界也不受咬合的影响。因此，原则上上前牙可以优先考虑开窗型设计。对接型和包绕型切端均有瓷贴面覆盖，使贴面在对刃切割等功能状态时承受的是压应力，由于瓷耐压不耐拉，因此，有利于预防瓷裂。此外，瓷贴面覆盖切端还有利于正确就位和粘接，并可减少贴面内的应力集中。但对接型和包绕型牙体预备量较开窗型多。

（六）部分冠修复 1.部分冠的定义

部分冠是覆盖于部分牙冠表面的固定修复体，用以恢复牙体缺损患牙的形态和功能的固定修复体。
部分冠的应用是修复理念深化的体现，部分冠的设计在满足要求的同时保存了更多的牙体组织，部分冠曾被广泛用于修复牙体缺损及作为固定义齿的固位体。在不影响固位形与抗力形时，部分冠比全冠更符合牙体组织保存修复原则。

2.部分冠的分类 （1）按牙面覆盖范围分类：

部分冠可分为前牙3/4冠、后牙3/4冠、7/8冠和邻面半冠等。部分冠的分数叫法是修复体轴面与牙冠轴面的覆盖比值。

（2）按制作工艺分类：

可分为锤造法制作的开面冠和铸造法制作的部分冠。

（3）按材料分类：

可分为金属部分冠和非金属部分冠。

3.部分冠的优点

（1） 比金属冠美观。
（2） 磨牙少，更符合保存牙体组织修复原则。
（3） 相对全冠，其与牙龈接触的龈边缘短，对牙龈刺激更小。
（4） 试戴时易检查边缘。
（5） 粘接时易就位。
（6） 因有天然牙牙面显露，粘接后方便牙髓活力测试。

4.部分冠的缺点

（1） 美观性不如烤瓷熔附金属全冠、全瓷冠。
（2） 牙体预备复杂。
（3） 固位和抗力不如全冠类修复体。
（4） 边缘线较长，发生继发龋的概率增加。

5.部分冠的适应证

（1） 中等程度的牙体缺损（唇颊面完整）。
（2） 力轻、桥体跨度小的固定桥的固位体。
（3） 牙周夹板的固位体。
（4） 恢复咬合或 面改形。
（5） 恢复前牙切道。

6.临床注意事项

（1） 因部分冠边缘线较长，龋坏率高的患牙不宜使用。
（2） 因固位力较全冠差，当部分冠作为固定桥的固位体时，只适用于间隙较小的三单位桥。
（3） 临床牙冠短、冠薄、外形凸者不宜采用。
（4） 不易用于牙体缺损面积大的患牙。

7.部分冠的修复原则

部分冠的使用是为了在进行牙体预备时使用合理的最小预备量，在获得修复体的固位和抗力的同时，尽量多地保留健康牙体组织，并留有充足的粘接面积。瓷贴面的固位力完全依靠粘接力，冠的固位力来自固位形。部分冠的固位力不仅要来自牙体预备产生的固位形，还要利用粘接剂所获得的粘接力，二者缺一不可。
在进行牙体预备时，应考虑四方面因素：①保护牙本质—牙髓复合体，尽量少磨除健康的牙体组织。②尽量增大粘接面积。粘接剂能与釉质形成稳定持久的粘接，而与牙本质的粘接受多方面因素限制。因此，应尽量多地保留釉质粘接面积。在牙齿上能利用的粘接面积越大，所获得的粘接力就越大。③单纯依赖粘接尚不能提供部分冠足够的固位，需要用固位形辅助固位。因此，在不占用粘接面积的前提下设置辅助固位，如增加侧壁固位、固位沟槽等。④需要保留足够的修复体的厚度，以满足修复体自身强度的要求。在部分冠承受 力的区域保留足够的瓷材料厚度，才能使部分冠在咬合时不致发生断裂。
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