肺炎（pneumonia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为其共同临床表现，是呼吸系统感染的常见病和多发病。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。肺炎病因以感染最为常见，所以目前凡未表明特定病因的肺炎即指感染性肺炎。

正常呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。当患者机体抵抗力降低、免疫力下降时，病原体可通过空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的误吸、胃肠道的定植菌的误吸（胃食管反流）、通过人工气道吸入环境中的致病菌而引起肺部炎症。

肺炎的发病决定于病原体和宿主两个因素。

肺炎一般由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体感染引起，以细菌感染多见。这些病原体分为外源性感染和内源性感染。外源性病原体来自环境、空气、水、器械、医务人员的手等；内源性病原体来自患者自身的正常菌群，因患者自身抵抗力下降、体内菌群失调、菌群异位等因素引起。

患者受到外界环境的影响，如突然受凉、饥饿、疲劳、醉酒、上呼吸道病毒感染等，自身抵抗力会降低，免疫功能下降，容易诱发感染；另外在昏迷、麻醉、镇静剂过量等非正常生理状态下易发生异物吸入，病原菌迁移等引起肺部感染；伴有基础病患如免疫缺陷、糖尿病、肾衰竭、肿瘤的患者为肺炎的易感人群。

肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类，详见表3-2-1、表3-2-2和表3-2-3。

因肺炎病原学诊断仍存在诸多困难，如检查阳性率偏低、培养结果的滞后，病因分类在临床上应用相对困难，所以目前临床上主要按患者患病环境分为社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）和医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）。根据其病原体分布的规律（表3-2-3）以指导经验治疗。

肺炎的临床表现有呼吸道症状和全身症状，呼吸道症状主要表现为咳嗽、咳痰、憋喘、胸痛、呼吸加快、呼吸困难；全身症状有发热、急性或重症病容、严重者伴休克。因感染病原菌不同，宿主机体状况不同，临床表现不同。各种病原体肺炎的临床表现详见表3-2-4。

肺炎亦有一些肺外表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、肌痛等。肺炎的患者通常发热，但有些患者可表现为体温降低，低体温往往预示预后较差。

血常规检查、病原微生物学检查和培养、血清学检查等对肺部感染性疾病的诊断具有重要的临床意义。具体检查项目及临床意义详见表3-2-5。

另外还有组织和病理学检查、PCR技术、军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原检查，这些检查对于分枝杆菌、真菌、病毒、肺孢子菌和特殊病原体等所致感染具有重要的诊断意义，特别是肺病理组织学检查，组织病理学检查是诊断肺真菌病的主要方法之一。肺组织标本可通过经皮肺穿刺活检、经纤支镜肺活检、开胸肺活检、经胸腔镜肺活检等方法获得，标本应至少留取2份，分别送组织病理学检查和培养。

其他辅助检查包括X线和胸部CT检查，其特异性表现详见表3-2-4。

对于新近发生咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难的患者，尤其是伴有发热、呼吸音改变或出现啰音的患者都应怀疑是否存在CAP。

2006年中华医学会呼吸病学分会制定的CAP诊断和治疗指南（草案）中，CAP的诊断标准为：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）湿性啰音；④WBC>10×10 ⁹/L或<4×10 ⁹/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞润浸症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

2006年日本呼吸协会制定的CAP诊治指南提出非典型肺炎诊断标准为：①年龄<60岁；②没有或仅有轻微的基础疾病；③顽固性咳嗽；④胸部体格检查无明显异常；⑤无痰或快速诊断试验未发现病原体；⑥外周血白细胞计数<10×10 ⁹/L。满足上述6条中的至少4条应考虑为非典型肺炎，敏感性为77.0%，特异性为93.0%；满足上述1～5条中的至少3条应考虑为非典型肺炎，敏感性为83.9%，特异性为87.0%。

军团菌感染病情重。我国于1992年4月制定的军团菌肺炎诊断标准（试行）为：①临床表现发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道症状；②X线胸片具有炎症性阴影；③呼吸道分泌物、痰、血或胸腔积液在活性酵母浸膏琼脂培养基（BCYE）或其他特殊培养基上培养有该细菌生长；④呼吸道分泌物直接涂片荧光抗体检查阳性；⑤血间接免疫荧光法（IFA）检查前后2次抗体效价呈4倍或以上增高（≥1∶128）；血试管凝集试验（TAT）检测前后2次抗体效价呈4倍或以上增高（≥1∶160）；血微量凝集试验（MAA）检测前后2次抗体效价呈4倍或以上增高（≥1∶64）。凡具有①、②2项，同时具有③、④和⑤3项中的任何1项者，可诊断嗜肺军团菌肺炎。对于间接免疫荧光法（IFA）或试管凝集试验（TAT）效价仅1次升高（前者≥1∶256；后者≥1∶320），同时临床和X线肺部炎症表现的病例可考虑为可疑军团菌肺炎。

2006年中华医学会呼吸病学分会制定的CAP诊断和治疗指南（草案）指出，满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。①年龄≥65岁。②存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。③存在以下异常体征之一：呼吸频率≥30次/分；脉搏≥120次/分；动脉收缩压<90mmHg；体温≥40℃或＜36℃，WBC＞20×10 ⁹/L或<4×10 ⁹/L，或中性粒细胞计数<1×10 ⁹/L；呼吸空气时PaO ₂<60mmHg，PaO ₂/FiO ₂≤250mmHg；血肌酐（SCr）>106µmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L；血红蛋白<90g/L或血细胞比容（HCT）<30%；血浆白蛋白<25g/L；有败血症或弥散性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

2007年美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：

①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。

①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO ₂/FiO ₂）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dl）；⑥血细胞减少（WBC＜4.0×10 ⁹/L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0×10 ⁹/L）；⑧低体温（T＜36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。

符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断重症肺炎，考虑收入ICU治疗。

肺炎需与以下疾病相鉴别，详见表3-2-6。

肺炎的诊断主要分为确定诊断、评价肺炎的严重程度、确定病原菌3个流程。

首先详细地询问病史，结合患者的体征，依据指南推荐的诊断标准，作出临床诊断。

如果肺炎的诊断成立，评估病情的严重程度对于制订治疗方案至关重要。肺炎的严重性取决于3个方面：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度，根据病情判断患者是门诊治疗还是收入院或入ICU治疗。

病原学检查可确定病原体，并根据药物敏感试验结果选择敏感的抗菌药物，有利于抗感染治疗方案的制订和调整。病原体的确定将肺炎的经验性抗感染治疗转化为针对病原体的目标治疗，提高了治疗效果，避免了药物的滥用和细菌耐药性的产生。

对于肺部感染性疾病的病原学检查，2006年中华医学会呼吸病学分会制定的CAP诊断和治疗指南（草案）中建议：①门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需考虑。②住院患者需同时进行常规血培养和呼吸道病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺抽液时，应行诊断性胸腔穿刺，抽取胸水做常规、生化、病原学检查。③侵袭性诊断技术仅选择性用于以下CAP患者：经验性治疗无效，病情仍进展，特别是已经更换抗菌药治疗1次仍无效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规呼吸道标本无法明确病原时；免疫抑制宿主罹患CAP经验性治疗无效时；需要与非感染肺部浸润性病变鉴别诊断者。

痰标本尽量在抗感染治疗前采集，尽快送检，不超过2小时；血清学标本采集应采集间隔2～4周的急性期和恢复期双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的检测。病原学检测结果诊断意义的判定详见表3-2-7。

抗感染治疗是肺炎治疗的主要手段，肺炎一经确诊即应给予抗菌药物治疗。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对性治疗。前者主要根据本地区、本单位肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外实验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等选择抗菌药物和给药途径。

为规范用药和减少耐药，各国都制定了CAP和HAP的诊治指南，其中经验性抗菌治疗的基本原则为: ①明确诊断和确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎；②根据病情严重度评估进行分级治疗；③尽早开始初始的经验性抗菌治疗；④重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平，以改善后续治疗；⑤参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最佳疗效和最少耐药；⑥运用抗菌药物的药动学/药效学原理指导临床用药；⑦参考药物经济学评价选择药物。按病情分级规范抗菌治疗方案是各国CAP诊治指南的核心。我国中华医学会呼吸病学分会2006年制定的CAP诊断和治疗指南中初始经验性抗感染治疗的建议详见表3-2-8。

住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。根据培养结果结合药敏试验，选择敏感抗菌药物进行抗感染治疗，针对病原菌的治疗药物选择见表3-2-9和表3-2-10。

抗菌药物治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，应综合考虑以下因素：①药物是否能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。需仔细分析，进行必要的检查，再做相应处理。

抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72小时即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周；对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染，建议疗程为10～14天，军团菌属感染的疗程建议为10～21天。

经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时可出院（原有基础疾病可影响以下标准判断者除外）：①体温正常超过24小时；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO ₂≥60mmHg；⑥可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。

对于肺炎的治疗除抗感染治疗外还包括对症治疗、营养支持治疗等，具体治疗详见表3-2-11。