方药用量探源

我的报告将从不同历史时期方药临床用量的特点、基于关于方药用量临床变化的一些思考两个部分进行汇报。

方药用量临床特点主要分为4个历史时期：汉唐时期、宋金元时期、明清民国时期、现当代时期。虽然方药临床用量历史时期的划分与政权的变更有一定关联，但主要还是按方药临床用量的特点来进行归分。

第一，汉唐时期的方药临床用量特点。

经方有广义、狭义之分。狭义的经方是指的是张仲景的方剂。众所周知，经方剂量是千古之谜，其实本身它不是一个谜，只是古人的剂量比现代人大太多，我们不愿意接受它是一两等于13.8克，或者15.6克的事实。我们希望寻找更小的更接近现代用药的剂量。因此，宋代至今，诸多医家对经方剂量单位的量值，尤其是对重量的量值，也就是1斤、1两的量值在进行考证。考证的结果可达有20多种。例如，东汉时期，1两被认为相当于1.0克、1.2克、1.6克不同的偏小剂量，也有认为相当于15.39克、15.6克、16.875克的大剂量等不同结论。因此，我们需要对经方量关系研究进行再考证。

张仲景是东汉的一个医家，他曾经为长沙太守，张仲景的著作里面他所用的剂量单位，度量衡单位，包括长度单位和容量单位，都是用的官制，即政府颁布的标准，因此，重量单位也应为国家颁布的标准。我们众多专家将文献重新梳理后，得出的结果是一致的。张仲景时期东汉以前的这个度量衡的重量，是根据文献和文物在进行实测后得出来的15.6克，或者13.8克、13.9克。我们想用一个反推的方法，什么叫反推的方法呢？就是到了唐代以后，保留到现代的文物更多了，文献也更加丰富，更加可靠了。唐代已经说明了，一直到宋代都有文献证明，东汉时期的1两和宋代的一样，但唐代的1两变成了3两，也就是说唐代有一个大两大斤，大两大斤是张仲景时代斤两的3倍。因此我们用这样的方法，就是反推过去，我们就能够看得出来，唐代的1斤660克除3就是220克。我觉得用这样一个反推的方法也是很可靠的，所以用200克作为东汉时期的1斤的量值应该说是更加准确一些。所以我们确定它是东汉时期的1斤是等于200克，那么1两等于是13.8克。

《伤寒》、《金匮》两书不计重复一共有269首方子、214味药，其中主要的剂量单位还是斤和两。斤和两的用量总次数达884次，83.1%的药味用量是为1两到4两间。如果按照1两等于13.8克，张仲景的处方里面的83%的药物的用量都是在13.8克到55.2克之间。

张仲景的药物用量有一个基本的特点，常用1两、2两、3两、4两，也用5两、6两，还有8两，但9两、10两从来不用，然后就一直到会用1斤。

在我们的研究项目中，我们选择了10味代表性药物，并对相关文献进行了统计，例如对《伤寒杂病论》张仲景的用药频次、最大量、最小量、平均用量进行统计，其结果一目了然。

以葛根为例，其最大量用量为110.4克，最小量是41.4克，平均用量是63克，最常用的量是55.2克。另选《外台秘要》中常用的50种药物为代表，探索《外台秘要》中药物用量的规律。我们对50味药物最大用量、最小量、平均剂量、最常用剂量以及常用剂量范围进行统计分析。最常用剂量是药物使用频次最高的量，常用剂量范围取25%到75%这个范围内里面的用量。最终得出的结论为：《外台秘要》药物的用量特点跟张仲景《伤寒论》和《金匮要略》的药物的用量特点是基本一致的。我们把统计的来自《伤寒杂病论》中的常用10味药在《外台秘要》的使用情况进行统计，可以看出《外台秘要》里面一个用药特点即：较大的常用剂量，较宽的剂量范围。

对汉唐时期的药物用量情况可总结为：

1.汉唐时期方药重量剂量单位主要是用的是两，量值是13.8克，说明这个量值在汉唐时期维持了700年无变化。

2.魏晋隋唐时期的方药用量范围与张仲景的是基本相同的，绝大多数药物用量也是在1两到4两之间。从明清到民国到当代，如果我们用传统的剂量单位来讲的话，中医的用量也是2～5钱的用量会比较集中，这实际上是对传统的一个继承。

3.汉唐时期方药临床用量范围是比较宽泛的。在对50种药物进行分析时可见，最大用药量和最小用药量可相差8到10倍，甚至有的是在30倍以上。

4.宋代以后煮散开始成为主流的剂型。文献研究显示，煮散并非是宋代的创造，而是一个古老的、在宋代发挥到极致的一个剂型，即宋代风行的煮散在汉唐时期其实早有应用了。通过文献研究，煮散盛行的主要原因是，宋代战乱不断，交通不便，药材极为短缺。人们就会考虑如何节省药材。第二是政府的推行。全国风行，剂量就会有所下降。第三是医家认为人的体质对药物的耐受性不同，用药的安全性受到重视，用药更加谨慎。第四是医药分家。古代的医家都是自采药，熟于药性。医药分家后，医家疏于药性，不敢妄自遣药，对待用量会更加谨慎。第五是宋金元时期方药的药味数增加，单味药物的用量则下降了。

第二，接下来我们探讨一下宋金元时期方药临床用药特点。

宋金元时期有很特别的剂量特点。中医临床方药用量出现最大的变化就是在宋金元时期。该时期的文献支持宋金元时期临床使用的剂型变为煮散为主，从总体上看单味药物的平均用量与汉唐时期相比是大幅下降了，仅仅为汉唐时期的1/3到1/9，甚至更小。以《太平惠民和剂局方》的麻黄汤为例，麻黄3两，桂枝2两，甘草1两，杏仁70枚。与《伤寒论》中张仲景原著的剂量一样，但每次服用3钱，换算后仅为12克。可以看出，药物的用量、药物的比例，与《伤寒论》是完全一致的，但是每服量仅为《伤寒论》的三分之一。再者，《太平惠民和剂局方》记载的小青龙汤有8味药物，同样与张仲景的剂量完全一致。但是同样也是每服仅仅3钱，也就是说每次小青龙汤仅仅服12克。可以看出，在这种情况下我们采取整数四舍五入的话，那么宋代在服小青龙汤时候，每次的服量仅仅有张仲景用量1/8到1/9，这已经完全降了下来。

经过对文献的仔细研究，会发现其实宋代的剂量并非是陡然下降，或者说并非是全部的大幅度下降。虽然煮散风行，但是现实中仍然存在的另外一种情况，重病并非用煮散。即当时医家治病遣药遇重症时，应依仲景之量。张仲景的1两仅仅是宋代1/3两，也就说宋代的1两是张仲景的3倍。文献研究显示，宋代诸多著名医家并非都是使用煮散，在张仲景时代的大剂量的应用仍然延续，只是由于宋代的文献在现代很少，导致我们片面地认为宋代的整个剂量是全部下降。其实，宋代还延续了唐代使用大剂量的特点，这一点非常重要。

宋金元四大家的临床药物用量可以归纳为两点：

1.药物平均用量较汉唐时期有大幅度下降。

2.药物最常用剂量较汉唐时期也有大幅度下降。

用量范围是我们特别要关注的一个问题。现代中医，《药典》和《中药学》里的用量范围都变窄了，这是宋金元以后形成的一个局面。当然我们也看到有些医家在使用某些药物时，最大用量实际上比张仲景的用量还要大，这也是值得注意的。比如，通过对部分中药在宋金元时期用量与张仲景常用剂量的一个比较，我们可以看出，宋金元时期用芍药，用量约为4克，而张仲景用芍药则用了14克。曾经，我在看李东垣的书的时候，发现他用量之小难以接受。我常常说，我们现在在思考这个方药临床用量变化时，一定要考虑这样一个问题：如果我们要回归到张仲景大剂量的时期，那对自宋金元至今一千年来的临床用量该做如何评价？如果我们认为张仲景的剂量——大剂量——是个好剂量的话，那么宋金元以来的这个小剂量我们如何评价？

以李东垣的补中益气汤为例，按照张仲景的剂量进行折算，大概总量会到210克，总方剂量为李东垣的20倍。即使用现在医生常用的剂量进行折算，比如9克或者10克，那总量达到70到90克，这个同样也是李东垣用量的9倍。

反观明清民国时期临床方药用量，传统汤剂应用已经逐渐回归。宋金元时期是大量的散剂，明清的时候煮散代汤较多，但是毕竟人们还是要回想起汤剂的应用。为什么在明清的时期要回归汤剂，或者散剂的应用出现了什么问题？

第三，与汉唐相比，明清时期方药临床用量具有如下的几个特点。

1.总体平均用量还是比较小，仅仅相当于汉唐时期平均用量1/5到1/4。大多数的药物采用剂量范围仍然是缩窄了。

2.部分药物的用量与汉唐时期的用量持平，甚至超过。比如说，人参在明清民国的时期的用量就超过了张仲景的平均用量，还有黄芪、石膏、地黄。无论是汉唐时期，还是明清时期一直到我们现在的当代，很多药物都大量使用。

3.明清民国时期多用汤剂，散剂比较少用，比例也变得较少了。

我们选择50种药物，统计其在明代的平均剂量。明代最常用的量偏小，用3.7克，也就是1钱。它的剂量分布区间比较窄，但少数的药物会比较宽，因此我们需要思考为什么有些药物的使用剂量范围那么宽，比如石膏、黄芪、地黄？而有些药物的使用剂量范围就那么窄？

下面我们看一看清代，以全国各地具有代表性的19家医家医案和医著，选择了4220首方子为文献依据，以50种药物为研究对象，结果得出，50种药物临床用量较明代又有所增大了，常用剂量范围也较明代增大了。以葛根为例，其最常用的剂量是3.73克，使用最多的一个剂量是7.46克，就是2钱。结合现当代方药临床用量情况来看，从全国各地选出29位有代表性医家的医案（医著），选择4114首方子为文献依据，同样以这些药物为研究对象，可以得出这样的结论：50种药物临床用量又较之清代和民国又有所增大了。从11家医院里面的数据也可以看得出来一个特点，不过黄芪的用量范围比较大一些了。

把不同历史时期10味药物的用量进行统计对比，得出其临床用量的使用范围，进行比较。仍以葛根为例，在张仲景时期其用量范围是55.2到66.1克，到唐代的时候用量范围会变得更加宽泛，就是27.6克到69克，宋代这个时候变窄一点，宋代我们是分汤剂和散剂在进行比较，汤剂的用量范围是稍微大一点，那么散剂当然就小了，仅仅有3.0克到9.9克。这种状态一直维持到民国，它的用量是很小的。但现代葛根的用量就很大，这与现在的药学研究相关；丹参也是如此。现在关于活血化瘀的研究，以及包括用药安全性的研究结果左右了临床医生的用量。

如何看待大剂量与小剂量的问题？我们是这样看的：仲景的剂量虽然大，但是他的煮法和服法有很多特别之处。譬如我们综合的各种文献提出这样一个数字，就是张仲景煮法的有效成分提取率大概为65%左右。其次，短时间服药，而不是长期服药。比如麻黄汤就服一次，一剂一服，不再服第二服。如果一剂汗出，则不更服，因此可以用大剂量。我们还想说一下《药典》规定的常用量。既然有常用量，也应该有非常规用量，非常规用量也是必要的，这是我们经过3年多研究，吸收了其他研究成果的精华而得出来的一个结论。《药典》规定的常用剂量，是常规剂量，但对特殊病例的指导意义不大。这一点应该如何去解决，让特殊的用量合法化，值得我们大家共同思考和努力。