成功的肾脏移植是治疗终末期肾脏疾病的最佳治疗方法，也是最经济的治疗方法。根据供体肾脏来源不同，肾移植可以分为尸体肾移植和活体肾移植。现代肾移植的手术技术以及新型免疫抑制药物的应用已经相当成熟，在大的移植中心，移植肾的一年存活率在98%左右，五年存活率也在80%左右。随着我国经济的快速发展，等待做肾移植的患者迅速增加，尤其是进入20世纪90年代以后肾脏的供需矛盾日益突出，由于尸体供肾短缺日趋严重，亲属活体供肾成为解决这一矛盾的重要途径。亲属活体供肾移植由于亲属间的血缘关系，存在HLA的遗传特征，HLA匹配良好，使移植后人、肾存活率提高，减少了使用大剂量免疫抑制剂所导致的相应并发症，且可缩短受者等待供肾时间，供肾热缺血时间短，肾再灌注损伤轻，移植肾排斥反应少，同时可选择最佳的手术时间。与尸体肾移植相比，世界移植学界公认活体供肾肾移植远期存活率明显高于尸体供肾肾移植，所以近几年国内的亲属肾移植数量越来越多。亲属活体供肾切取既要保证供者的安全，又要保证供肾质量，在此基础上如能进一步减轻供者创伤及痛苦，会有利于活体肾移植的开展。

目前，亲属活体供肾切取术的方式主要有4种，即传统的开放活体供肾切取术（open live donor nephrectomy，OLDN）、经腹腹腔镜活体供肾切取术（laparoscopic live donor nephrectomy，LLDN）、手助腹腔镜活体供肾切取术（hand assisted laparoscopic live donor nephrectomy，HLLDN）和后腹腔镜活体供肾切取术（retroperitoneoscopic live donor nephrectomy，RPLDN）。在腹腔镜手术出现之前，活体取肾均采用开放手术的方法，创伤大，恢复慢，对供者有较大的影响，许多供者因为惧怕手术而放弃供肾。自1990年Clayman等报道后腹腔镜行肾切除术以来，腹腔镜肾切除术应用越来越广泛，1995年Ratner完成了世界第一例腹腔镜下活体供肾切取术。目前，国内技术成熟的单位同样采用腹腔镜手术的途径获取供体肾脏，作者所在科室自2003年开始均采用后腹腔镜取肾，手术均获成功，受者肾功能良好，未发生死亡病例，无严重手术并发症，是国内开展此技术数量较多、技术娴熟的中心之一。目前美国大多数肾移植中心已将腹腔镜活体供肾切取术作为首选供肾切取方法，UNOS统计2005年全美83%的活体供肾采用腹腔镜切取的方式（Wright，2008）。尽管腹腔镜活体供肾切取术具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、手术切口小、美观、住院时间短、术后恢复快、供者易接受等优势，但因学习曲线、手术难度、手术风险等问题一直存在争议（Navarrete，2009）。

作者自采用腹腔镜活体供肾切取手术以来，不断改进，在保证手术安全的基础上，不断缩短热缺血时间、降低手术费用，取得了良好的效果（Ma Lulin，2010）。经过我们不断的完善，后腹腔镜活体供肾切取术已经成为我们获取活体供肾首选的方法。

总而言之，后腹腔镜供肾切取手术安全可靠，完全可以替代传统开放手术，经不断的技术改进可降低学习曲线，提高取肾的质量。

1.年龄大于18岁。

2.双肾及分肾功能正常。

3.无局部或全身细菌或病毒感染。

4.具有完全民事行为能力，无精神及心理疾病者。

5.供者与受者血型相容，淋巴毒试验阴性。

6.经过人体器官移植伦理委员会批准。

1.供者有尿蛋白，24小时尿蛋白总量大于150mg，可能存在潜在肾脏疾病者。

2.糖尿病患者。

3.严重心血管系统疾病患者。

4.恶性肿瘤及凝血功能障碍者。

5.泌尿系统肿瘤、复杂结石、畸形、重度肾积水患者。

6.病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、活动性结核等疾病患者。

7.严重高血压患者，轻度高血压患者如血压控制不良或者有靶器官病变者。

8.经人体器官移植伦理委员会评估不适合捐肾者。

术前供者准备同一般肾切除术，麻醉诱导之前留置尿管，术前常规预防性使用抗生素。

腹腔镜及气腹相关器械、吸引器、超声刀或电钩、弯钳、Hem-o-lok夹及施夹钳、钛夹及钛夹钳、剪刀以及0℃～4℃HCA肾保存液。

麻醉均采用全麻，体位取侧卧位，抬高腰桥，与开放手术相同。

如总论部分所述，建立后腹腔镜操作途径和操作空间。

Trocar的位置：见总论所述。

一般左手持吸引器或弯钳，右手持超声刀，依术者习惯或术中情况也可两者调换。清除腹膜外脂肪，顺腰大肌用超声刀切开侧锥筋膜，即可暴露黄色的肾周脂肪。切开肾周脂肪，显露肾表面，推开脂肪，脂肪囊和肾表面间的纤维组织和侧支小血管显露清晰，用超声刀逐一切断。肾上极内侧偶有较粗血管，为肾与肾上腺之间的侧支血管，应凝固切断。游离次序一般为肾背侧、上极、外侧、内侧、下极，也有时混合进行，用吸引器推开或用弯钳牵开肾周脂肪，此时脂肪与肾脏间有一层白色纤维组织或小血管，用超声刀逐一切断这些组织，肾即完全游离。在未充分游离肾血管之前，肾上极腹侧面脂肪不要完全游离，肾脏相对固定时便于游离肾血管。（见图7.7-1、2）

纵观肾脏，在肾脏中部水平与腰大肌之间向深处分离，即可见到搏动；有时搏动不明显，但在肾脏中部与腰大肌之间有束状隆起的组织，下方即为肾动脉。要鉴别搏动为腹主动脉还是肾动脉，主动脉为纵向搏动，肾动脉为横向搏动即腹主动脉与肾之间组织的搏动。肾动脉周围常有丰富的淋巴组织，用超声刀慢挡逐一切断，预防术后淋巴瘘。将肾动脉周围纤维组织用超声刀切断。尽量将肾动脉分离至腹主动脉起始处，以保障有足够长度的肾动脉。左肾静脉分支较多，一般有3～5分支汇入，其中3支较粗，分别为性腺静脉、腰静脉和肾上腺中央静脉。肾静脉下方汇入的静脉为性腺静脉，在女性供者此静脉可以很粗，可以采用超声刀慢挡，在血管两端分别凝固后切断。腰静脉位于腰大肌与肾静脉之间，需要同样处理。在肾静脉上缘，与性腺静脉相对应处为肾上腺中央静脉，同样予以凝固切断。在处理肾静脉分支时，近肾脏一侧的血管断端尽量避免使用钛夹或Hem-o-lok夹，以免夹子影响后续的血管处理。左肾静脉相对较长，一般游离到肾上腺中央静脉以近处，血管长度基本够用。右肾静脉没有多余分支而且血管长度较短，需要游离到肾静脉汇入下腔静脉处。

游离输尿管时，要特别注意保护输尿管的血运，以避免术后发生输尿管坏死。用输尿管钳提起输尿管时，张力不可过大，否则同样可造成输尿管血管损伤导致输尿管坏死。输尿管一般游离至肾下极下方7～8cm即可，保留太长输尿管并无意义，用钛夹夹闭远端输尿管，近端用剪刀剪断。用超声刀切断输尿管会影响输尿管末端血供，增加术后尿瘘的机会。在切断肾动、静脉以前，一定要确定除肾动、静脉外无其他组织相连。否则，切断肾动脉、静脉后，再分离切断其他组织耽误取出肾脏，势必延长热缺血时间，增加术后肾功能延迟恢复的发生率。（见图7.7-3～13）

在切断肾动、静脉以前，顺第一个穿刺套管切口向前下方切开4～6cm，只要术者的手能够伸入切口即可，需要切开皮肤皮下，但要保持肌层完整，这样既可以避免漏气，又可以减少取出肾脏的时间，缩短热缺血时间。（见图7.7-14）

在最后切断肾动静脉以前，最后再检查一遍，确保肾脏除了肾血管相连以外，再无其他组织相连，然后静脉给予肝素50mg，最后再夹闭切断肾动脉和静脉。

肾动脉和静脉切断一般有两种方式：一种为用直线切割缝合器直接切断，此方法为开展腹腔镜取肾早期多采用的方法，优点是安全，缺点为供肾的肾动脉和静脉会短一些，而且费用较贵；另一种方法是用Hem-o-lok夹夹闭后再用剪刀剪断，此方法的优点是肾动脉和静脉与前述方法相比可以延长0.3～0.5cm，而且费用较低，缺点是对技术要求较高，而且文献报道有Hem-o-lok夹子脱落导致大出血的病例，有一定的风险。第一种方法：将肾动脉游离至腹主动脉起始处，用直线切割器切断，尽量一次夹闭成功，反复夹闭肾动脉易造成肾动脉内膜损伤，术后易形成血栓。用直线切割器在性腺静脉与腔静脉之间夹闭肾静脉并切断。右肾切取时注意十二指肠在腔静脉的腹侧，处理肾腹侧组织时勿伤及十二指肠。另外，右肾静脉较短，应该将静脉游离至腔静脉。直线切割器从髂嵴上穿刺套管处进去，由第一个穿刺套管处放入光镜，由于角度的原因，这样切割肾静脉可使肾静脉延长一些。用Hem-o-lok时，首先在肾动脉近心端上2个夹子，然后再在性腺静脉与腔静脉之间的肾静脉近心端上2个夹子，在夹子和肾之间分别剪断肾动脉肾静脉。为预防Hem-o-lok脱落导致严重出血，有几点需要注意：Hem-o-lok夹的锁扣之间不能嵌入组织；Hem-o-lok夹不宜过分靠近腹主动脉和下腔静脉，Hem-o-lok应当夹在肾动脉和肾静脉上，不能夹在腹主动脉和下腔静脉上，否则容易脱落；血管近心端一定要夹两个Hem-o-lok夹，而且两个Hem-o-lok夹要间隔1mm左右的距离，剪断血管时不能紧贴Hem-o-lok夹剪断，要保留1mm左右的血管残端，只要注意这些问题，一般不会发生Hem-o-lok夹脱落。（见图7.7-15、16、17、18、19、20）

剪断肾血管后，立即静脉给予鱼精蛋白50mg中和肝素，马上去掉三个Trocar，沿已经预先切开的皮肤切口，挑起肌层和腰背筋膜，用电凝逐层切断，伸手进入后腹腔，将肾脏取出，剪掉肾动脉、肾静脉上的切割器的钉子（用直线切割器取肾时），立即用0℃～4℃的肾保存液灌注离体肾脏。若用Hem-o-lok取肾则可直接灌注，一般用100～250ml肾保存液即可将肾灌成无血色，灌注时要注意，500ml肾保存液中加入肝素100mg，灌注液高度要高于肾脏水平1米左右，不宜过高，灌注时，注意肾静脉流出液的颜色，一般流出液转清即可，灌注不宜过多。灌注过程中注意肾脏颜色，只要肾脏表面大部分转为苍白色即可。灌注结束后，将肾脏装入肾袋或用纱布包裹，放入冰盐水中保存。（见图7.7-21、22、23）

仔细检查创面并确切止血，放入引流管，排出后腹腔内气体，关闭Trocar孔。

1.术后根据肠道功能恢复情况逐渐正常饮食。

2.术后静脉使用抗生素预防感染。

3.术后第二天可下床活动。

4.术后鼓励患者咳嗽排痰，必要时给予雾化吸入，防止肺部感染。

5.根据肾区引流管引流液多少，术后2～3天拔除。

6.出院前检查一次肾功能。

多发生于分离肾静脉过程中，分离肾静脉侧支时肾静脉与侧支交界处破裂或切断侧支时残端出血。遇到出血时，局部压迫暂时停止操作，同时提高气腹压至20mmHg，5分钟后检查出血情况，多数小出血可停止，也可用超声刀凝固止血；若为残端出血，也可用钛夹或Hem-o-lok夹夹闭止血，但近肾端应尽量避免用夹子；肾静脉裂口较大时，可用5-0血管线缝合止血；上述措施无效时，应改开放手术。一般来说，供肾者都是健康人，肾脏周围没有粘连，血管层次清楚，只要仔细操作，并不易发生血管损伤，因此，重点在于按照解剖层次分离，仔细操作，避免不必要的损伤，血管外鞘用超声刀凝固后切开，不要钝性分离，对于肾静脉各个分支的位置要做到心中有数，才能将静脉分支准确游离出来，避免损伤。遇到腰静脉的变异较多时，更应耐心仔细操作，将腰静脉的分支一一妥善处理。

肾被膜破裂及被膜下血肿多发生于采用腹腔镜取肾早期，技术尚不娴熟，手法生硬，腹腔镜操作器械由于杠杆作用过度挤压肾脏引起肾被膜破裂和被膜下血肿，术中一般无需特殊处理。局部有渗血时用小纱布压迫即可，切忌采用超声刀或电钩凝固止血，取出修肾时用3-0可吸收线8字缝合肾被膜破裂处即可，被膜下血肿无需特殊处理。

Hem-o-lok的说明书中提到在行腹腔镜活体取肾时不能使用Hem-o-lok处理肾血管，就是因为曾经有Hem-o-lok脱落，发生严重并发症的病例，主要原因是由于夹子放置位置不当和取肾时将夹子带脱。根据我们的手术经验，只要注意使用方式，Hem-o-lok也可以安全的用于腹腔镜活体取肾。

处理措施：肾动脉、静脉大出血时立即改为开放手术止血。

预防措施：我们认为预防Hem-o-lok脱落导致严重出血，有几点需要注意：游离肾动脉和肾静脉时，要在血管和血管鞘之间游离，使血管周围无多余组织；上Hem-o-lok夹时，一定要看到对侧的尖部，近心端上两个夹子时，至少要能看到一个Hem-o-lok夹的尖部，以免锁扣之间有组织，导致锁扣弹开；Hem-o-lok夹不宜过分靠近腹主动脉和下腔静脉，Hem-o-lok应当夹在肾动脉和肾静脉上，不能夹在腹主动脉和下腔静脉上，否则容易脱落；血管近心端一定要夹两个Hem-o-lok夹，而且两个Hem-o-lok夹要间隔1mm左右的距离，剪断血管时不能紧贴Hem-o-lok夹剪断血管，要保留1mm左右的血管残端。取出肾脏时，注意避免牵拉。只要注意这些问题，一般不会发生Hem-o-lok夹脱落。

所取供肾血管过短，一般发生于技术不熟练时，游离血管长度不够，或者在夹闭和切断血管时没有靠近血管的根部，要改变这种情况，需要从技术上入手。游离肾动脉时，要游离至肾动脉从腹主动脉发出的部位，夹Hem-o-lok夹时第一个夹子要靠近腹主动脉。游离肾静脉时，右肾静脉要游离至下腔静脉处再夹闭切断，左肾静脉较长，不必游离至汇入下腔静脉处，一般游离到生殖腺静脉或肾上腺静脉以近或腹主动脉水平即可。

如果发现离体肾脏血管过短，可以分别做如下处理：

游离髂外静脉，将髂内静脉及髂外静脉周围的侧支静脉结扎，使髂外静脉尽量提高，一般用此方法都可将肾静脉吻合于髂外静脉上。

（1）若为单支动脉，游离足够长的髂内动脉做端端吻合，如果髂内动脉中有严重动脉粥样硬化，游离髂外动脉，将髂内动脉结扎，使髂外动脉处于能向上提起的状态。

（2）两支动脉：若肾动脉在腹主动脉起始处为两支，这种情况可尽量将两支肾动脉合并为一支，其余处理同上；若不易合为一支，可将髂内动脉游离至分叉以远，游离出两个较粗分支，分别与两个肾动脉端端吻合。若髂内动脉硬化严重，可将髂内动脉结扎后，游离足够长的髂外动脉，使其处于提起状态，较粗的肾动脉与髂外动脉吻合，较细的一支与腹壁下动脉吻合。

预防及处理措施与一般手术相同。

取出肾脏后需要仔细检查手术区域并确切止血，可有效预防术后肾区血肿。若发现术后肾区血肿，需要应用抗生素预防感染，血肿一般都可自行吸收。血肿较大或出现血红蛋白明显降低时，需要手术探查止血。

1.活体亲属供肾多选择18岁以上，60岁以下的供者；60岁以下的供肾，长期存活率明显高于60岁以上的供肾。

2.术前对供者行CTA检查，基本可满足手术的要求。我们认为同经典的血管造影相比，CTA的血管重建足以描述肾血管的解剖情况，这些无创检查对供体来讲更容易接受。

3.首选供肾血管容易暴露，且为单支或畸形较少的一侧肾脏，因为左肾静脉较长，一般腹腔镜活体供肾切取首选左肾。双侧肾功能均在正常范围内时，选择GFR偏低的一侧肾脏。未婚年轻妇女捐肾时，首选右侧肾脏，因为妊娠时子宫增大压迫输尿管可能造成右肾积水。两侧肾功能均好，无解剖变异时，首选左侧肾脏。为保证供者健康，原则上应当给供者保留更好的肾脏。

1.Clayman RV，Kavoussi LR，Soper SM，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report.J Urol，1991，146：278-282.

2.Wright AD，Will TA，Holt DR，et al.Laparoscopic living donornephrectomy：A look at current trends and practice patterns at majortransplant centers across the United States.J Urol，2008，179（4）：1488-92.

3.Navarrete RV.Renal transplantation with living-donor surgicalstrategies：A view with 40years of experience.EurUrol，2009，56（1）：38-9.

4.Working Party of the British Transplantation Society and the Renal Association.United Kingdom Guidelines for living donor kidney transplantation（3rd edition）.London：British Transplantation Society，2011.

5.Roza AM，Perloff LJ，Naji A，et al.Living-related donors with bilateral multiple renal arteries.A twenty-year experience.Transplantation，1989，47：397-399.

6.中国高血压防治指南修订委员会.2004中国高血压防治指南.中华心血管杂志，2004，12（23）：1060-1064.

7.Williams SL，Oler J，Jorkasky DK.Long-term renal function in kidney donors：a comparison of donors and their siblings.Ann Intern Med，1986，105：1-8.

8.Alberti NJ，Zimmet PZ.Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus，Provisional report of a WHO consultation，1998.

9.Z.Lei，M.Lulin，W.Guoliang，et al.Ensuring the Safety of Living Kidney Donors and Recipients in China Through Ethics Committee Oversight：An Early Experience.Am J　Transplant，2008，8（9）：1840-1843.

10.赵磊，马潞林，王国良，等.加强伦理监管，保障供受安全.中国医学伦理学，2008，21：83-84.

11.赵磊，马潞林，王国良，等.亲属活体肾移植130例次伦理分析.中国医学伦理学，2010，23：53-54.

12.马潞林，黄毅，侯小飞等.后腹腔镜下活体供肾切取术的临床应用.中华泌尿外科杂志，2005，26（3）：169-171.

13.马潞林，黄毅，侯小飞等.经腹膜后隙途径腹腔镜活体供肾切取32例.中华器官移植杂志，2006，27（9）：552-554.

14.马潞林，管德林，韩修武，等.活体亲属供肾移植25例报告.中华泌尿外科杂志，2001，22：721-722.

15.赵磊，马潞林，侯小飞，张树栋，张荣新.带锁的塑料夹在后腹腔镜活体供肾切取术中的应用.中华器官移植杂志，2008，（29）：115-116.

16.赵磊，马潞林，侯小飞，王国良，张荣新，后腹腔镜活体供肾切取术115例总结.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2009，（3）：98-102.

17.Ye J，Huang Y，Hou X，et al.Retroperitoneal Laparoscopic Live Donor Nephrectomy：A Cost-effective Approach.Urology，2010，75（1）：92-95.

18.Ma L，Ye J，Huang Y，et al.Retroperitoneoscopic live-donor nephrectomy：5-year single-center experience in China.Int J　Urol，2010，17（2）：158-162.

19.Ma L，Li G，Huang Y，et al.Retroperitoneoscopic Live-donor Right Nephrectomy：A Chinese Single Center.ExpClin Transplant，2011，9（1）：20-25.

20.Ma LL，LiG，Huang Yi，et al.Do multiple renal arteries in the remnant kidney have a negative influence on kidney donors after kidney donation？Nephrology，2011，16（6）：612-616.

21.Ma L，Ye J，Tian X，et al.Technical modification of retroperitoneoscopic live donor nephrectomy：Chinese experience.Transplant proc，2010，42（9）：3440-3443.

22.Ratner LE，kavoussi LR，Sroka M，et al.eds.laparoscopic assisted live donor nephrectomy a comparison with the open approach.Transplantation，1997，63：229-233.

23.Gill DS，Carbone JM，Clayman RV，et al：Laparoscopic live donor nephrectomy.J Endourol，1994，8：143-148.

24.Ratner LE，Ciseck LJ，Moore RG，et al：Laparoscopic live donor nephrectomy.Transplantation，1995，60：1047-1049.

25.Najarian JS，Chavers BM，Mchugh LE，et al：20years or more follow-up of living kidney donors.Lancet，1992，340：807-810.

26.S.A.A.Naqvi，F.Mazhar，R.Ahmed，et al：Limitation in selection of donors in a -related renal transplant programme.Transplantation Proceedings，1998，30：2286-2288.

27.Chen Z，Xie JL，Zhou C，et al.Technical modifications of hand-assisted retroperitoneoscopic living donor nephrectomy：a single-center experience.Transplant Proc，2012，44（5）：1218-1221.

28.Hayashi T，Nose K，Nozawa M，et al.Laparoscopic donor nephrectomy：single-center experience.Transplant Proc，2012，44（1）：30-31.

29.Biglarnia AR，Tufveson G，Lorant T，et al.Efficacy and safety of continuous local infusion of ropivacaine after retroperitoneoscopic live donor nephrectomy.Am J　Transplant，2011，11（1）：93-100.

30.Kohei N，Kazuya O，Hirai T，et al.Retroperitoneoscopic living donor nephrectomy：experience of 425cases at a single center.J Endourol，2010，24（11）：1783-1787.

31.Dols LF，Kok NF，Ijzermans JN.Live donor nephrectomy：a review of evidence for surgical techniques.Transpl Int，2010.23（2）：121-130.

32.Nie HB，Yu LX，Hu WL，et al.Comparison of the surgical approaches for nephrectomy in living related donors.Nan Fang Yi Ke Da XueXueBao，2009，29（3）：500-503.

33.Bachmann A，Wyler S，Wolff T，et al.Complications of retroperitoneoscopic living donor nephrectomy：single center experience after 164cases.World J　Urol，2008，26（6）：549-54.

34.Ruszat R，Sulser T，Dickenmann M，et al.A.Retroperitoneoscopic donor nephrectomy：donor outcome and complication rate in comparison with three different techniques.World J　Urol，2006，24（1）：113-117.

35.Brook NR，Nicholson ML.Minimally invasive surgery for live kidney donors：techniques and challenges.Prog Transplant，2005，15（3）：257-263.

36.Yoshimura K，Takahara S，Kyakuno M，et al.Retroperitoneoscopic living related-donor nephrectomy：clinical outcomes of 50consecutive cases and comparison with open donor nephrectomy.J Endourol，2005，19（7）：808-812.