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第二章 缺血性脑卒中
第一节 短暂性脑缺血发作
一、概念
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指由于脑或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状持续时间通常不超过1小时，持续时间短，不会遗留神经功能缺损症状和体征，无急性脑梗死证据。
二、临床表现
TIA多发于中老年人，男性多于女性。患者多有高血压、糖尿病、血脂异常、颅内外动脉粥样硬化、冠心病、心房颤动等脑血管病的危险因素。起病突然，出现局灶脑缺血或视网膜缺血症状及体征，多于1～2小时内自行缓解，且不遗留后遗症。临床症状包括偏瘫、偏身感觉障碍、失语、构音不清、复视、偏盲等，症状多样，与受累的动脉支配区相关。TIA后约有20%患者在1个月内发生梗死，50%患者在1年内发生梗死。
（一）颈内动脉系统TIA
颈内动脉系统TIA（也称前循环系统TIA），是指由颈动脉支配区内发生的TIA，常累及一侧大脑半球或眼部。
1.常见症状
病变对侧发作性的肢体单瘫、偏瘫和面瘫，病变对侧单肢或偏身麻木。
2.特征性症状
病变侧单眼一过性黑矇或失明（眼动脉受累所致），对侧偏瘫及感觉障碍；同侧Horner征（颈内动脉外壁上的交感神经节后纤维受损所致）对侧偏瘫及感觉障碍；优势半球受累出现失语，非优势半球受累出现体象障碍。
3.可能出现的症状
病灶对侧同向性偏盲（大脑中、后动脉皮层支分水岭区缺血，颞、枕交界区受累所致）。
（二）椎-基底动脉系统TIA
椎-基底动脉系统，也称后循环系统，是指椎动脉、基底动脉及其分支支配区内发生的TIA。椎-基底动脉系统TIA表现多样，持续时间较颈内动脉TIA持续时间长。
1.常见症状
最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系统缺血表现。少数伴有耳鸣，是内听动脉缺血的表现。
2.特征性症状
跌倒发作（drop attack），表现为突然出现双下肢无力而倒地，但随即自行站起，整个过程中意识清楚。短暂性全面遗忘症（transient global amnesia，TGA）是一种突然起病的一过性记忆丧失，伴时间、空间定向力障碍，无意识障碍，患者自知力存在，较复杂的皮层活动，如书写、计算和对话等功能保留完整，无神经功能其他的异常表现，症状持续数分钟或数小时后缓解，大多不超过24小时，对发作性期的事情完全或部分遗忘，预后较好。一侧或双侧视力障碍或视野缺损是大脑后动脉缺血的表现。
3.可能出现的症状
交叉性感觉障碍（病变侧面部及对侧半身感觉障碍）、脑神经交叉性瘫痪（病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪）、复视、吞咽困难及构音障碍、共济失调及平衡障碍、意识障碍等。
除上述常见的症状外，颈内动脉系统和椎-基底动脉系统TIA还可表现有精神症状、意识障碍、半侧舞蹈样发作或偏身投掷等。
三、辅助检查
（一）常规化验
血常规、血糖、血脂及凝血功能检查，有助于判断TIA的病因，有助于疾病诊治。头部CT和MRI有助于发现颅内病变，TIA患者颅内多无责任病灶。
（二）心电图及超声心动图
通过心脏检查，查找是否存在心源性栓子。
（三）经颅多普勒（TCD）及颈动脉超声
无创筛查颅内外动脉狭窄及动脉粥样硬化。
（四）CT血管造影（CT angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）
三者均可检查颅内外动脉病变，有助于判断TIA的病因。CTA和MRA是无创检查，DSA是有创检查。
四、诊断及严重程度评估
（一）诊断
TIA诊断主要依靠病史。中老年人突发局灶脑或视网膜缺血症状，症状及体征迅速缓解，应考虑到该病可能，经头部CT和MRI未发现责任病灶，基本可诊断该病。需要进一步结合辅助检查确定TIA的病因，确定TIA的危险分层，制订治疗方案，防止TIA复发或进展为不可逆性缺血梗死。
（二）严重程度评估
目前常用ABCD 2评分系统评定TIA发生卒中风险的高低（具体评分标准见前面章节）。ABCD 2评分越高，TIA发生卒中的风险越高。
五、治疗
抗血小板药物是最常用的药物，有阿司匹林、氯吡格雷等。对于发病24小时内的TIA患者，若 ABCD 2评分≥4分，推荐阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗3周。对于存在颅内大动脉粥样硬化性严重狭窄（70%～99%）的非心源性TIA患者，推荐双重抗血小板治疗不超过3个月。对于一般TIA患者，采用阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，不推荐双重抗血小板治疗。对于心房颤动所致心源性栓子脱落所致的TIA患者，推荐华法林抗凝治疗。此外，还可采用钙通道阻滞剂，如尼莫地平等药物进行治疗。在TIA治疗时，应积极寻找TIA可能的病因及发病机制，积极干预导致TIA的病因及危险因素。如对于因大动脉粥样硬化性严重狭窄所致的TIA患者可采用颈内动脉内膜剥脱术、动脉支架置入等手段来治疗。
（龚 涛 陈玉辉）
参考文献
［1］吴江，贾建平.神经病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2015
［2］Wang Y，Wang Y，Zhao X，et al.Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack.N Engl J Med 2013；369：11-9
［3］Ropper AH，Samuels MA，Klein JP.Adams and Victor’s Principles of Neurology.10th ed.New York：McGraw-Hill Education，2014