伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，病死率较高。随着经济发展与社会卫生状况的改善，卫生防疫工作的普及使伤寒的发病率呈逐年下降趋势。但散发病例时有发生，一些局部地区仍有伤寒流行。肠穿孔患病率为伤寒病的4%～14%，发病年龄为5～50岁，20～30岁者占半数以上，男与女之比为3∶1。约60%～70%的穿孔发生在病程的第2～3周内，少数发生在第1周、第4周或以后。

伤寒病由沙门菌属伤寒杆菌引起，伤寒杆菌只感染人类，因此患者及带菌者是唯一的传染源。发病后2～4周排菌量最大，传染性最强，主要通过粪-口途径传播。本病多发于夏秋季节，青壮年多见。本病农村的发病率明显高于城市，在城市本病以散发性发病为主，极少出现流行。

伤寒的基本病理特征是持续的菌血症、毒血症与单核-吞噬细胞系统的增生性反应。伤寒杆菌经口进入小肠，穿过肠黏膜上皮细胞到达肠壁固有层，然后进入回肠集合淋巴结、孤立淋巴滤泡和肠系膜淋巴结，进而引起短暂的菌血症。被单核-吞噬细胞吞噬的伤寒杆菌继续繁殖，再次入血后引起第二次严重的菌血症，患者开始出现发热、肝脾肿大等毒血症临床表现，此时相当于病程第1～2周。细菌经肠黏膜再次侵入肠壁淋巴组织，使已被致敏的肠壁淋巴组织发生严重炎症反应，单核细胞浸润。淋巴组织增生、肿胀、坏死、脱落形成溃疡，一般达黏膜下层，若侵及肌层与浆膜层，当肠腔内压力增高时，可引起急性穿孔，此时相当于病程的第2～3周。

80%穿孔发生在距回盲瓣50cm内的肠壁，个别病例穿孔也可发生在空肠、阑尾、盲肠等处。穿孔多为单发，多发者占10%～20%，一般2～4个，偶有报道多达10多处者。穿孔直径在0. 5cm左右，也可达1～2cm，但罕见。溃疡多位于肠系膜对侧，呈圆形或椭圆形，其长径与肠管长轴平行。肠伤寒极少引起腹膜及肠管浆膜面炎症反应与粘连，有时即或穿孔，腹膜反应亦出现较晚，因此在穿孔后立即形成急性弥漫性腹膜炎而不形成内瘘。手术中可见穿孔处无大网膜粘连包裹而呈现弥漫性腹膜炎，溃疡呈潜缘，周围肠壁脆弱，缝合后不易愈合，往往可能再穿孔。溃疡侵蚀血管也可引起肠道出血。

典型伤寒的自然病程约为4周，可分为四期。

表现为持续性发热及乏力、食欲减退、头痛等全身中毒性症状。

表现为高热、腹痛及腹胀等消化道症状、相对脉缓、玫瑰疹、肝脾肿大、神经精神系统症状和白细胞减少等。

体温开始下降，症状开始好转。

开始逐渐恢复正常。

肠穿孔好发于极期，但也可出现于缓解期(相当于病程第3～4周)。患者在出现肠穿孔时表现为突然出现的全腹疼痛，伴有恶心、呕吐、出冷汗、呼吸急促等症状。患者可能出现体温升高及休克表现，腹部体格检查发现全腹压痛(以右下腹为重)、反跳痛、肌紧张及肠鸣音消失等。白细胞计数较前明显增加，甚至出现核左移，腹部X线检查可见膈下游离气体。

在伤寒流行的地区与季节，出现典型的伤寒病的临床表现，诊断是容易明确的。但某些患者临床症状不典型或受不规范治疗的影响，有时肠伤寒诊断较为困难，但肠穿孔诊断较容易。如患者伤寒诊断已明确，在治疗期间出现典型急腹症症状时应当考虑到“肠伤寒穿孔”的诊断:伤寒患者一般脉缓、白细胞计数下降、体温高;穿孔可致脉率升高，白细胞计数增加，体温下降，腹腔穿刺可抽到脓液，可与阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔及异位妊娠等疾病鉴别。一些患者虽患伤寒，但全身毒血症症状轻，仅表现为轻度发热、头痛、全身不适等，并未影响工作及生活，属逍遥型伤寒病。这类患者发生穿孔时，多表现为右下腹痛伴呕吐，腹部有急性腹膜炎的体征，常被误诊为急性阑尾炎穿孔，只有在术中才被证实诊断。少数患者由于病久周身衰弱，感觉迟钝，难以确定穿孔的具体时间，这些患者往往病情较重，预后不良。有时患者并未发生穿孔而有腹痛、腹胀等症状，则应详细检查，综合分析，不可贸然进行手术治疗，以免加重病情。

确诊伤寒病需有伤寒杆菌病原学诊断证据，在患病后1～3周内做血、骨髓、尿及便培养，常可查出沙门伤寒菌，骨髓培养比较敏感，阳性率可达90%。肥达反应实验有助于明确诊断，但其阳性率仅为20%～30%。

由于患者术前即存在革兰阴性杆菌全身感染，部分患者同时伴有感染中毒性休克及水电解质酸碱平衡失调，因此在术前予以积极的抗休克、抗感染及支持治疗极为重要。目前喹诺酮类、第三代头孢菌素、磺胺甲基异唑等治疗伤寒的效果很好，且副作用小。毒血症明显时可在抗感染治疗基础上使用激素，休克患者应在积极抗休克治疗的同时准备急诊手术探查。

肠伤寒穿孔患者一般体质都很虚弱，手术应遵循简单、快速的原则。手术一般采取右下腹经腹直肌切口，入腹后需全面探查腹腔，排除阑尾与盲肠病变后仔细探查末端回肠，一般在距回盲部100cm以内即可找到穿孔。由于单纯穿孔缝合术后易再发穿孔，故选择时应十分慎重。只有当穿孔为单发，且其周围肠壁健康时，才可进行简单的缝合修补术。若穿孔较大、为多发穿孔或穿孔周围肠壁因炎症水肿很脆弱时，则应采用病变回肠切除术，其效果比单纯缝合穿孔效果好，术后病死率低。有的病变部分肠壁很薄已临近穿孔，应予以内翻缝合。除非盲肠或升结肠有溃疡并引起大出血，一般不做右半结肠切除术。由于粪性腹膜炎污染及患者抵抗力低下，术后切口感染率高达50%。因此手术结束时应彻底冲洗腹腔及切口，必要时可放置腹腔及皮下引流，以减少残留脓肿的发生并及时发现肠瘘。术后再穿孔往往是患者预后不良的主要原因。

术后除一般支持疗法外应继续抗伤寒治疗，并给予肠外营养。抗伤寒药物治疗不但有助于控制感染，而且可以减少穿孔的再发生。

肠伤寒穿孔的预后决定于以下几个因素:穿孔后到就诊时间的长短;是否早期接受手术治疗;外科手术方法是否合理;是否合并休克、尿毒症、中毒性脑病、粪便性腹膜炎及败血症等。肠伤寒穿孔在24小时内行手术治疗者死亡率约为10%，48～72小时内手术则上升至30%，患者出现休克症状者，死亡率可高达50%。