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第十七节 盆腔炎性疾病
盆腔炎性疾病( pelvic inflammatory disease，PID)是指女性上生殖道及其周围组织的感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，但一个部位的炎症往往涉及到其他部位，在妇科检查上也难以分清，其治疗原则也一致，故在诊断上常概括为急性盆腔炎。盆腔炎性疾病是常见的女性上生殖道感染性疾病，如未得到及时诊治或处理不当，则可发展为全腹膜炎、败血症以及感染性休克等，并易与某些外科急腹症混淆，有时难以鉴别。
【病因】
盆腔炎性疾病的病原体包括外源性及内源性两种。以两种病原体混合感染居多。
1.外源性病原体
主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。其他病原体有支原体，包括人型支原体、生殖支原体及解脲支原体。
2.内源性病原体
来自寄生于阴道内菌群，包括需氧菌及厌氧菌，前者主要包括金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌;后者主要有脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌。
【感染途径】
1.沿生殖道上行感染
病原体侵入外阴、阴道或阴道内的菌群，经宫颈黏膜、子宫内膜、输卵管黏膜到达卵巢及盆腹腔，是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径。淋病奈瑟菌、衣原体及葡萄球菌多经此途径扩散。
2.经淋巴系统蔓延
病原体经女性生殖器创伤部位的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分，是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要感染途径。
3.经血液循环传播
病原体首先侵入身体的其他器官，而后经血液循环感染内生殖器。盆腔结核杆菌主要通过这种途径感染。全身菌血症也可通过血行感染盆腔。
4.直接蔓延
腹腔内其他毗邻脏器的急性炎症，如阑尾炎可引起右输卵管炎。手术创伤继发的盆腔感染也是直接传播感染。
【高危因素】
1.年龄
本病的高发年龄为15～25岁。年轻女性易发生PID可能与性活动频繁、宫颈柱状上皮异位、宫颈黏液机械防御功能较差有关。
2.性活动
性活跃期妇女易发生PID，尤其是初次性交年龄小、多个性伴侣、性交过频及性伴侣有性传播疾病者。
3.下生殖道感染
下生殖道感染如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎及细菌性阴道病与PID的发生紧密相关。
4.宫腔内手术后感染
如刮宫术、输卵管通液术、宫腔镜检查等，手术操作导致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性病原体上行感染。
5.性卫生不良
经期性交、经期进行阴道内检查或经期使用不洁月经垫等，均可造成PID。
6.邻近器官炎症
如阑尾炎、腹膜炎等疾病蔓延至盆腔，病原体以大肠埃希菌为主。
7.慢性盆腔炎性疾病急性发作
盆腔炎性疾病所致的盆腔广泛粘连、输卵管损伤、输卵管防御功能下降，易造成再次感染，导致疾病急性发作。
【临床表现】
可因病情轻重及炎症侵及范围不同而有不同的临床表现。轻者无症状或症状轻微，以腹痛、发热、阴道分泌物增多为常见症状。体征包括全身及局部体征，后者对于诊断、鉴别诊断起重要作用。
1.症状
( 1)腹痛:
多首发临床表现，疼痛为持续性、活动性或性交后加重。疼痛的部位取决于炎症的部位。如急性子宫内膜炎疼痛较集中于中下腹部;急性输卵管炎以下腹两侧疼痛为主;急性盆腔结缔组织炎以下腹痛为主;盆腔血栓静脉炎疼痛部位较深在，严重时可继发全身疼痛。
( 2)发热:
发热几乎与腹痛同时发生。体温多在39℃左右，如并发败血症或脓毒败血症可高达40℃上下;如已形成卵巢脓肿或盆腔脓肿则呈现持久的弛张型高热。
( 3)阴道分泌物增多:
任何部位的急性盆腔炎，往往同时伴有子宫内膜炎，因此均伴有阴道分泌物增多，尤其是流产或足月产褥感染，可以有脓血样恶露，如为需氧菌及厌氧菌混合感染则分泌物臭味，如为溶血性链球菌感染则为稀薄的血性分泌物。
( 4)其他症状:
病情严重时可有寒战、头痛、食欲减退;若有腹膜炎，可伴发腹胀、恶心、呕吐、腹泻等症状。继发肠梗阻时，可以出现不排便、不排气等症状。若有脓肿形成，可有局部压迫刺激症状，如排尿困难、尿频或里急后重感、排便困难等。月经期发病可出现经量增多、经期延长。
2.体征
( 1)一般体征:
患者可出现限局性腹膜炎体征，尤其是患侧下腹部，出现压痛、轻度的肌紧张及反跳痛，以压痛最为明显。严重病例可出现急性病容，体温升高，心率加快，肠鸣音减弱或消失。
( 2)局部体征:
妇科专科检查，依感染的器官或部位而异。
1)急性子宫内膜炎:
宫颈外口可见脓性分泌物流出，子宫压痛明显，活动受限。如为产后感染则子宫复旧不全，并流出有臭味的恶露。
2)急性附件炎或输卵管卵巢脓肿:
妇科查体时多在病人子宫角处压痛，组织增厚或触及肿块，活动受限。如盆腔脓肿形成且位置较低，可扪及后穹隆及侧穹隆有肿块且有波动感。
3)急性盆腔腹膜炎:
妇科检查时可有宫颈举摆痛，阴道后穹隆饱满，并有明显的触痛。当盆腔脓肿形成时，可以触及不规则包块，界限不清，与子宫分界不清，触痛明显，不活动。
4)宫旁结缔组织炎:
可在宫旁一侧或两侧扪及片状增厚，或两侧宫骶韧带水肿、增厚，压痛明显。
【诊断】
根据病史、症状、体征及实验室检查可作出初步诊断。但是，由于PID的临床表现差异较大，临床诊断准确性不高，2010年美国疾病控制中心( CDC)推荐的PID的诊断标准(表2-9)，旨在提高对PID的认识，对可疑患者进行评价，及时治疗，减少后遗症的发生。
表2-9 PID诊断标准( 2006年美国CDC诊断标准)
最低诊断标准提示在性活跃的年轻女性或具有性传播疾病的高危人群，若出现下腹痛，且排除其他病因，妇科查体符合最低标准，即可给予抗生素经验治疗。
附加标准可增加诊断的特异性。
特异标准基本可以诊断盆腔炎性疾病，但由于部分检查为有创性，这一标准仅适用于一些有选择的病例。腹腔镜诊断PID的标准包括:①输卵管表面明显充血;②输卵管壁水肿;③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断输卵管炎准确率高且可直接取病变部位分泌物进行细菌培养，但临床应用有局限性，对轻度炎症不易检出，无法诊断单独存在的子宫内膜炎，因此不适合应用于所有怀疑PID的患者。
在作出盆腔炎性疾病的诊断后，需进一步明确病原体。宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及核酸扩增可检测病原体，如行手术治疗，可在剖腹探查或腹腔镜下直接采取感染部位分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果选用抗生素。另外，还可根据病史、临床症状及体征等特点初步判断病原体。
【鉴别诊断】
盆腔炎症疾病应与下列疾病相鉴别。
1.急性阑尾炎
右侧急性输卵管卵巢炎易与急性阑尾炎混淆。急性阑尾炎起病前常有胃肠道症状，如恶心，呕吐，腹泻等，腹痛多发生于脐周围，然后逐渐向右侧下腹部固定。查体时仅麦氏点有压痛，体温及白细胞增高的程度不如急性输卵管卵巢炎。急性输卵管卵巢炎右侧者，常在麦氏点以下压痛明显，妇科检查子宫颈常有触痛，双侧附件均有触痛。
2.输卵管妊娠流产或破裂
突发急性下腹痛，有腹腔内出血症状，患者面色苍白，急性病容，甚至出现休克，阴道后穹隆穿刺可抽出暗红色不凝固血液。可有停经史及阴道流血，尿hCG检测常为阳性，腹腔镜检查可明确诊断。
3.卵巢囊肿蒂扭转
多出现在活动性包块之后、大便后等情况时发生剧烈下腹痛，卵巢肿物扭转后囊腔内常有出血，肿物增大，可伴有发热，询问病史及B超检查有助于诊断。
【治疗】
主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。抗生素治疗可清除病原体，改善临床症状和体征，减少后遗症的发生。经过正确的抗生素积极治疗，绝大多数盆腔炎性疾病能够彻底治愈。应用抗生素的原则:经验性、广谱、及时、个体化。根据药敏试验选择抗生素比较合理，但通常需要在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据经验选择抗生素。抗生素的选择应选取涵盖常见导致PID的病原体的广谱抗生素以及联合用药。
1.门诊治疗
对于一般状态好、症状轻、能耐受口服抗生素并具备随访条件的患者，可门诊给予口服或肌内注射抗生素治疗。疗程为14天。
2.住院治疗
若患者一般状态差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐;或有盆腔腹膜炎;或输卵管卵巢脓肿;或门诊治疗无效;或不能耐受口服抗生素;或诊断不明确，均应住院给予抗生素药物治疗为主的综合治疗。
( 1)支持疗法:
卧床休息，半卧位有利于炎症局限。给予高蛋白、高热量、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。高热时进行物理降温。腹胀患者应行胃肠减压。尽量避免不必要的妇科查体以免引起炎症扩散。重症病例应严密观察，以便及时发现感染性休克。
( 2)应用抗生素:
静脉滴注给药效果最快，常用方案如下:
1)头霉素类或头孢菌素类药物:
头霉素类或头孢菌素类静脉滴注，加多西环素静脉滴注或口服。临床症状改善至少24小时后转为口服多西环素治疗，连用14天。对有输卵管卵巢脓肿的患者，可加用克林霉素或甲硝唑，以针对厌氧菌。
2)克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案:
克林霉素静脉滴注，加庆大霉素静脉滴注。临床症状、体征改善后继续静脉应用24～48小时，克林霉素改为口服，连用14日。
3)青霉素类与四环素类药物联合方案:
氨苄西林/舒巴坦，静脉滴注，加多西环素口服，连服14日。
4)喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案:
氧氟沙星或左氧氟沙星静脉滴注，加甲硝唑静脉滴注。目前由于耐喹诺酮类药物淋病奈瑟菌株的出现，喹诺酮类药物不作为PID治疗的首选药物。
( 3)手术治疗:
主要用于抗生素治疗效果不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿的患者。手术指征包括以下几点:
1)药物治疗无效:
经药物治疗48～72小时，体温仍持续不降，包块增大或中毒症状加重的盆腔脓肿患者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。
2)脓肿持续存在:
药物治疗后病情好转，继续控制炎症2～3周，包块仍未消失但已局限化，应手术切除，避免日后急性发作。
3)脓肿破裂:
突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，查体腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。
手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围根据病变范围、患者年龄、状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。对于年轻患者应尽量给予保留卵巢功能，以保守性手术为主;年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复多次发作者，可行全子宫双附件切除术;对于极度衰弱危重患者手术范围需视具体情况而定。手术困难时，需细心分离，避免副损伤，术后放置引流。对于位置较低、突向阴道后穹隆的盆腔脓肿，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素。
3.中药治疗
主要为活血化瘀、清热解毒类药物，与抗生素联合使用可加速症状缓解，改善远期预后。
(王丹波 刘琦芳)