影像诊断是运用超声、X线和放射性核素等与显像系统相结合，取长补短对疾病进行诊断的方法。由于各项影像诊断学检查手段的进步，使过去未认识的或诊断困难的急腹症，有可能在术前作出正确诊断，并对是否需要手术和采用哪种手术更为合适，提供了依据。影像诊断已成为急腹症诊断中的重要手段。现将常用的影像检查分述如下。

随着电子聚焦，实时成像，灰阶显示和彩色显示，超声造影，二次谐波以及三维超声的相继问世，使超声诊断成为某些急腹症诊断中首选的检查项目。超声对机体无损伤、无并发症、无禁忌证，不增加患者痛苦，故可在短期内反复检查。B超在腹部急症中常用于诊断肝、胆、胰疾病，对腹部肿瘤的诊断可提供有益的信息，对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和引导穿刺方向，具有独到之处。

超声是胆道疾病的首选而敏感的影像学诊断方法。正常胆囊内含有透声的胆汁，声像图中可见一卵圆形的无回声暗区，它与周围实质性的充满均匀细小光点的肝脏形成阴显的界面，故胆囊检出率高。其大小、形态、囊璧厚度、胆汁透声度以及胆囊内是否存在结石、肿瘤等异常实体回声，均可在声像图上有所反映。胆管显示一般需借助于胆囊、门静脉和下腔静脉等解剖标志。胆总管下段常被十二指肠或横结肠内气体所掩盖而不能探及，声像图中仅能提供上段胆管扩张等间接征象。

B型超声诊断胆囊结石的正确率达95%，阴性正确率93%～98%。胆石的典型图像是:无回声胆囊内出现强光团，强光团后方伴声影(图1-11)，且随体位改变沿重力方向移动。有时胆囊萎缩，胆管并无明显扩张，而囊内或管内充满结石，超声就探不到胆囊或扩大胆管的液性暗区，但在相当部位可探及回声光团，其后伴声影。胆石周围一般均有炎症，声像图中可见胆囊壁或胆管壁粗糙、增厚。胆囊泥沙样结石，胆囊内出现等回声团，仰卧时常呈片状且沉积在胆囊后壁，后方无声影。异常回声随体位改变其沉积形态及位置均发生改变。

急性胆囊炎在声像图中可见囊壁增厚所致的弥漫性或局限性强反射层，胆囊浆膜下层所致的弱反射层以及胆汁透声度差。慢性胆囊炎时，除囊壁增厚外，胆囊常萎缩，并与周围组织粘连。急性胆管炎时胆管常扩张，但硬化性胆管炎时胆管反而缩小，声像图中找不到胆管，仅见条索状增强光反射。

胆道蛔虫病常在胆总管内出现两条平行的中强度回声光带，中间为暗区。实时显像还可看到活蛔虫的动态。

胆管结石的声像图特征为:胆管腔内出现形态稳定的强回声团，且强回声团显示清晰度与胆管显示清晰度是一致的(图1-12)。强回声团后方伴有声影，有结石存在的胆管一般有扩张。如有结石嵌顿，则结石部位以上的胆管有扩张，非嵌顿的结石有时随体位改变沿重力方向移动。

超声检查对内外科黄疸有很好的分辨力。声像图除了显示肝内外胆管是否扩张外，还能对梗阻的部位和性质提供信息，对选择进一步的检查方法有指导意义。

超声对肝硬化、血吸虫病肝、病毒性肝炎和肝癌等都有较高的诊断价值。但在急腹症中诊断肝脓肿用的最多。

肝脓肿典型声像图是在肝内病变区出现圆形或类圆形无回声(稀薄脓液)或液性混浊(稠厚脓液)，后方回声增强。壁厚，外壁整齐而内壁不平整，呈虫蚀样内壁。肝脓肿不全液化时，病变区呈蜂窝状不均质回声，液化处呈无回声区，未液化区呈低回声。在肝脓肿早期，肝内病变区则呈不均匀低回声或等回声区，边界欠清晰，边缘不规则。文献报道超声诊断肝脓肿的正确率高达96%。肝内出现液性暗区的除肝脓肿外，还有肝囊肿、肝包囊虫病、肝血肿和囊肿型血管瘤。

胰腺位于后腹膜间隙，探测时常需仰卧、站立、俯卧或侧卧多方面检查，并以胃(空腹饮水500ml)、肝、胆、脾、肾等作为透声窗，以上腹部主要血管和十二指肠等界标而定位。

急性胰腺炎时腺体充血肿胀，声像图可见胰腺弥漫性均匀性增大或局限性增大，形态饱满，边界常不清楚。胰腺内部回声明显减低似无回声暗区，主胰管显示不清或轻度扩张。如为坏死性胰腺炎常伴有胰腺周围积液。慢性胰腺炎的腺体常纤维化和硬化，声像图中反见缩小，内部回声分界不规则、粗细相互交替。胰管扩张时，在腺体内看到无回声的管状结构，其内如有结石，可出现强光点，伴有声影。

肾结石的声像图中可见肾盂内强回声伴有后方声影，因结石梗阻而致肾积水者，出现肾盏或肾盂积水声像。腹部包块是囊性还是实质性，超声鉴别有高度的准确性。B超检查对不典型急性阑尾炎的诊断也有帮助，正常的阑尾超声不易显示，而有急性炎症是则能扫查到肿胀的阑尾以及阑尾渗出所致的周围暗区，还可以显示阑尾腔内肠石及钙化，结合挤压检测压痛部位，可以提高诊断率。此外，超声还有助于鉴别妇科急症，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠等。对腹腔实质脏器损伤的诊断仍有一定的误诊和漏诊率，合并较多腹腔积液时其诊断相对可靠。

简单易行，不需要特殊设备，对多种疾病的诊断有帮助。因而尽管近年来X线检查有较多发展，腹透和平片仍不失为有价值的常用方法。广大基层尤为实用。一般说来，平片显示的图像较透视更为清晰。

检查的范围应包括膈肌及盆腔。泌尿系平片更要包括后尿道。若观察膈下游离气体，肠腔及脓腔内的气液平，应立位检查。若观察扩张肠管的部位、肠管排列、肠壁厚度、腹腔渗液及软组织影有无改变，宜卧位检查。对危重痛人不能站立但又要观察气腹或液平时，可侧卧位水平投照。

透视、读片要养成按一定顺序观察的习惯，否则易于遗漏已经显示的病变。正常片中可见:膈肌表面光滑，呈圆顶状向胸腔隆起，右侧位于9～11后肋水平，左侧较低1～2cm。右隔下致密阴影为肝脏其下界常借肠管内气体所衬托。脊柱两侧有对称的腰大肌阴影自内上向外下斜行。腰大肌外上方常可见到被后腹膜脂肪对比而显现的双肾轮廓。正常肾影长约12～13cm，相当于三个椎体高度。肾门相当于第1腰椎高度，右侧略低。耻骨上有时可见到充盈的膀胱影。从两侧胁腹部向下至骨盆缘，可显示腹壁脂肪线。正常成人仅于胃和结肠内有充气影。立位时胃内气体与液体构成液平面，结肠内气体多集中在肝、脾曲及乙状结肠，偶可见分散的小液平。此外，脊柱、肋骨、骨盆等骨骼影，在腹部急症的诊断中亦要注意观察。

急腹症时常见的是:①膈下游离气体，为线条状、新月状或镰刀状的透亮区，大多是胃肠道穿孔，也可是间位结肠、腹腔产气菌感染、腹部手术后近期、人工气腹后、小肠气囊肿破裂或阴道冲洗等引起，要结合病史作鉴别(图1-13)。②膈下局限性气液平，常伴有膈肌升高，活动受限和同侧胸膜反应，系膈下脓肿。③肝区异常积气，局限性气液平常见于肝脓肿穿刺术后。与胆管相似的树枝状透亮影，是胆道产气菌感染、胆道肠道自发性或手术后瘘或Oddi括约肌松弛引起。④胃肠道扩张、积气和积液，可能是某些急腹症引起的反射性肠郁张。其特点是扩张、积气的肠管常局限于原发病变的附近，肠管直径很少超过3cm。也可能是肠梗阻，根据扩张肠管的形态和部位，可识别梗阻的是哪一段肠管。空肠内可见密集而横贯肠腔的黏膜纹，呈“鱼骨刺”状，位于上腹或左上腹，回肠胀气呈均匀连贯的管状形，内无黏膜纹，位于中下腹。结肠胀气时管腔直径可超过6cm，内有不横贯肠腔的线条状影，构成结肠袋。⑤根据胀气肠袢的排列形态，可以认识梗阻的性质。出现“假肿瘤”“咖啡豆”“申珠状”等征时常为绞窄性梗阻，出现空回肠换位、C形、花瓣形小跨度卷曲肠袢时，要考虑肠扭转。⑥泌尿泌系结石，一般密度高而均匀。肾盏肾盂内结石可呈鹿角形，输尿管、膀胱结石常为长圆形。引起急性腹痛者结石多嵌顿于肾盂输尿管连接处、输尿管狭窄段或尿道。胆石。⑦胆囊结石显影约20%，胆管结石一般多不显影。胆石的密度随含钙量多少而不同，一股外层含钙较多，故平片中常显示环形或多边形外壳影。如于右下腹看到胆石影，同时合井肠道扩张、充气液平时，要想到胆石性肠梗阻。⑧其他异常致密影:胰腺钙化、胰管结石常呈多数性小钙化点，位于上腹第1～3腰椎水平;肠系膜淋巴结钙化常为多发性，以右下腹最密集，多半是结核性;结核性冷脓肿常为沿腰大肌的条索状不规则钙化影，多伴有脊椎椎体破坏;盆腔钙化影要考虑妇科肿瘤，如子宫纤维样瘤，卵巢囊肿及畸胎瘤，后者可有骨骼和牙齿影。⑨腹腔积液(包括炎性渗出和出血)时可见肠袢间距增宽，腹脂线与结肠间距增宽和沿盆腔下缘的新月形阴影。⑩脊柱形态改变:肠扭转，急性腹膜炎时脊柱常向患侧弯曲。

可观察全消化道情况。一般于早餐空腹进行，吞钡后即可看到胃、十二指肠及小肠上段，2～6小时后复查观察胃排空情况及小肠、回盲部情况，24小时后观察大肠。腹部急症时一般很少作钡餐胃肠造影检查，尤其对已能作出诊断或诊断不明但确认有腹腔内感染的患者，一般不宜采用钡餐造影。有人主张梗阻病例服水溶性碘液或碘油代替钡溶液。消化道大出血时应禁忌检查，待止血后10～14天再进行。

急腹症时常用于诊断肠套叠、乙状结肠或盲肠扭转，以及结肠梗阻的部位和性质。如用于检查下消化道出血的原因，最好能用气钡双重低张造影。

用于检查胆囊病变。目服造影剂碘番酸(三碘氨苯乙基丙酸)或碘阿粉胶(双碘羟双苯丙酸)，造影剂被小肠黏膜吸收，进入血液循环。由肝小叶毛细胆管分泌至胆汁后，进入胆囊，经胆囊黏膜的浓缩而显影。因此，胃肠道吸收不良及肝功能不佳者，口服胆囊造影常不显影或显影浅淡。

正常胆囊显影的密度与肋骨相似。如显影浅淡，多为胆囊浓缩功能不良。第一张片见胆囊显影后，可进高脂餐，隔30分摄第二张片，胆囊应收缩1/3以上，60分钟后应收缩1/2以上，甚至排空。如收缩不足提示囊壁纤维化。胆囊内有结石者，可见囊内透亮影。

是将造影剂50%泛影葡胺或胆影钠直接注入血液循环，运送至肝脏，90%由肝细胞分泌进入胆道。它不经过胃肠道吸收，只要肝功能良好，胆道即可显影，故常用于胆囊已切除、胃肠道有病变对口服碘剂吸收不良者、口服胆囊造影不显影或疑为胆管病变者。但要预防碘过敏及毒性反应，肝肾功能不良者亦忌用。

正常胆管于静脉注射造影剂后15～20分钟开始显影，首见于肝内胆管，60分钟整个胆道显影最清晰，其后浓度逐渐变淡，120分钟排空。若显影延迟提示肝功能不佳，排空延迟是胆管梗阻的表现，胆囊显影者可进高脂餐观察胆囊功能。胆总管直径正常为0. 6～0. 8cm，大于1cm者应考虑有扩张。胆道显影的密度和均匀度，理论上可诊断是否存在异物，但实践体会能提供确切诊断根据者较少。

总的来说静脉胆道造影效果不如经皮肝穿刺胆道造影和内镜逆行性胰胆管造影，故临床上应用逐渐减少。

是将造影剂30%泛影葡胺或胆影葡胺直接注入胆管。使之显影，本法用于胆管扩张的病例，成功率可达95%以上，不扩张者为50%～60%。PTC能清晰地显示肝内、外胆管的解剖关系，胆道梗阻的原因、部位、性质和范围、胆道结石的数量和分布。但要注意有出血倾向，造影剂过敏和年老体弱有重要脏器疾病者当禁忌。

1968年由Mccunne首先报道，后由大井等人使本法日趋完善。通过十二指肠镜找到乳头，插入导管至乳头开口部，注射造影剂后X线摄片，以显示胰胆管(图1-14)。本法常用于检查疑有胆道病变而胆管不扩张的病例和疑有胰腺病变的病例，于插管造影的同时，可直接观察乳头部有无狭窄、肿物等情况，胆道梗阻者，ERCP可显示梗阻远段胆管的情况。经熟练者操作，ERCP成功率可达90%以上。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术( EST)、内镜下鼻胆汁引流术( ENBD)、内镜下胆汁内引流术( ERBD)，以及胆管、胰管内支架引流等介入治疗。由于不用开腹、创伤小，住院时间也大大缩短。

ERCP显示的胆道清晰度可与PTC相似。正常主胰管从头至尾部逐渐变细，胰头部平均3mm，体部2mm，尾部0. 9mm，全长107～223mm，呈“S”形横越第一腰椎椎体，胰管扩张、狭窄、中断往往是炎症、结石和肿瘤的表现。

ERCP并发症有急性胰腺炎、胆道感染、造影剂反应等，一般多可用药控制。

在急腹症中主要用于尿路外伤，多采用静脉造影。

分动脉造影和静脉造影。在怀疑腹腔内血管疾病，如肠系膜血管栓塞。缺血性小肠或结肠炎时可采用。主动脉瘤破裂、脾动瘤破裂引起的急腹症也可采用。胆道出血伴发急性腹痛时，可根据病情需要适当选择。血管造影除能显示血管本身有无血管瘤、动静脉瘘及管腔狭窄或梗阻外，还可根据毛细血管及侧支的情况反映腹腔脏器病变的性质、范围和部位。有助于治疗方案的制订及手术方法的选择。确认腹腔内大出血，情况危重的患者，不宜作血管造影来诊断定位，以免延误病情，应直接开腹探查。

CT是依据图像重建原理，利用X线来围绕人体的一薄层断面作多次扫描，在检测器系统中所测得的大量不同的X线衰减后的信息，经电子计算机处理、计算，获得这层断面上的矩阵排列的衰减值分布图，从而反映了这层断面上不同密度的组织结构和病理状态下的异常图像，为诊断疾病和确定疾病的性质提供依据。

以往在急腹症的诊断上CT检查的使用较少，特别是怀疑空腔脏器病变的诊断上。究其原因，腹部空腔脏器气体伪影、肠道内容物干扰、呼吸及肠管蠕动的运动伪影;阅片方式单一，大多扫描完成后采用单一窗宽窗位摄片，并灯箱观察，提供影像信息较少;不能床边检查;费用较高。近年来多层螺旋CT( MSCT)因更快的扫描速度、更高的分辨率，去伪影技术、后处理软件的使用，高效的阅片方式( PACS系统)以及费用的逐步降低，逐渐成为急腹症重要的检查方法。MSCT检查可以清晰显示腹膜腔游离气体，对一些无法站立检查的重症患者具有实用价值(图1-15)。

急性阑尾炎的临床诊断一般不依赖于影像学检查，特别是CT检查。但一些老年病患机体功能退变、反应力差，对各种有害刺激不敏感。所以致使患者临床表现与病程不平行，给临床医师常带来一定的难度。一些患者肠腔积气或腹部肥胖，导致超声诊断率下降。MSCT检查能清楚的展示阑尾及其周围情况。如出现阑尾直径＞6mm、右下腹结石合并盲肠周围炎、蜂窝织炎或右下腹脓肿中的一种征象，阑尾炎的诊断即成立。

MRI检查则是在20世纪末与21世纪初才得到推广与普及的影像诊断技术，在急腹症诊断方面的应用尚没有CT普遍，但其对某些腹部疾病尤其是肝胆胰疾病的诊断与鉴别诊断有其独特的价值，如磁共振的胰胆管成像( MRCP)，目前已基本代替了有创的ERCP或诊断性PTC检查，在胆石症、胆道梗阻、胰腺疾病等的诊断上意义重大。

一般来说，急腹症不首先考虑内镜检查。但可疑有结肠梗阻或伴有消化道出血的急腹症患者可采用纤维内镜检查。内镜检查同时可应用套扎、硬化剂注射、微波或激光等技术进行止血治疗。而近年来开展的超声内镜检查由于其可以规避胃肠气体的干扰，对诸如胆管末端病变的诊断有着重要价值。

近年来诊断性腹腔镜检查已用于疑难的急腹症，特别是不能排除妇科急症的患者，腹腔镜检查除可发现病变外，还可除外某些可疑的病变，实际上等于小型的开腹探查，通过腹腔镜及屏幕显像用肉眼直接观察，对有适应证的疾病，如急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、异位妊娠等还可同时进行腹腔镜手术治疗。由于患者需进行麻醉和腹腔内充气，以及需要腹腔镜检查的仪器设备，使用受到一定的限制。

根据脏器对外界物质选择性吸收和排泄的原理，使用放射性核素经不同类型的扫描仪，使这一脏器的轮廓显示。若有病变则脏器显像或排泄异常。急腹症中常用判断活动性出血的出血部位，但要求出血速度至少达到0. 1ml/min以上才能显影。