第二章　玻璃体视网膜疾病相关检查

基本原理：检眼镜内光源发出的光线通过检眼镜内三棱镜折射后，再经被检眼的瞳孔，照射到眼内；由被检眼底反射的光线，在检查者视网膜形成实性正像，放大率为16倍。

检查方法：检查时，被检查者采取坐位或卧位。检查右眼时，检查者站在被检者右侧，右手持镜，以右眼观察；检查左眼时，检查者站在被检者左侧，左手持镜，以左眼观察。检查时，叮嘱被检者对侧眼平视前方（坐位），检查者眼和检眼镜需尽量靠近被检眼，当被检者的后极部眼底、被检者瞳孔、检眼镜观察孔和检查者视轴成一条直线时，可看到被检者的玻璃体或眼底，此时，检查者示指转动检眼镜转盘，可获得清晰的眼底像。小瞳孔检查时，被检者双眼平视正前方，可以清晰看到视盘，稍微倾斜检眼镜，可看到视盘周围眼底，最后叮嘱被检者看光源，可看到黄斑区。散大瞳孔检查时，可以清晰看到整个后极部，配合被检眼球转动，检查范围可达眼底赤道部。以视盘大小为标准，可测量病变的位置和大小，转动透镜片转盘，根据清晰看见视网膜和清晰看见病变的屈光度差，可确定病变高度（3D约相当于1mm）。

检查者头戴双目间接检眼镜，其物镜一般为+20D透镜，也可用+14D和+28D透镜。检查在暗室中进行，充分散大被检查眼瞳孔，被检查者平卧，检查者站立在被检查者床头方位。检查前，首先要戴好双目间接检眼镜，固定好头带。打开灯光，选择合适大小光斑和亮度，调整好瞳距和光源的位置，将照明光调节至视野的上半部，光线由被检查者瞳孔的上半部分通过，光束照亮视网膜，反射光经瞳孔的下半部分射出，通过物镜成像，可获得理想的立体感。一般检查者以左手拇指与示指持物镜，置于被检眼前5cm，以小指固定于眼眶缘。物镜和目镜距离约50cm。光线通过物镜和被检眼瞳孔，投射到被检眼视网膜；由被检眼底反射的光线，在检查者视网膜形成立体倒立虚像，放大率约为3倍。检查中周部眼底时，检查者围绕被检查者头部移动位置检查或令被检眼转动，使物镜和检查者的头部随之移动，以确保眼底需要检查的部位、被检者瞳孔、物镜、目镜和检查眼视轴成一条直线，并以被检者瞳孔为支点而移动。充分散大瞳孔，配合适当的物镜，检查范围可达眼底赤道前部（+28D）。检查者需要清醒地知道正在检查的眼底部位，被检眼转动的方位是检查者想要看到的眼底部位，在这个部位所见的眼底像，上下左右均相反。检查锯齿缘及睫状体必须结合巩膜压迫法，金属压迫器戴在右手的示指或中指上。如检查上方时，令被检者向下看，将压迫器的头置于睑板上缘，当被检者向上看的同时，向上转动压迫器并将头压向眼球的中央。检查下方时也如此法，先令被检者向上看，将压迫器的头置于睑板下缘，当被检者向下看的同时，向下转动压迫器并将头压向眼球的中央。检查左右方位时，可在表面麻醉下，在结膜囊内压迫检查。

前置镜包括：78D、90D和superfield NC。利用裂隙灯光源，前置镜可以用来完成间接检眼镜检查，获得一个比双目间接检眼镜放大倍数更大的立体图像，有利于对视盘、黄斑及后极部眼底的检查，充分散瞳并配合眼球转动，可观察到近赤道部。利用superfield NC前置镜，可看到与双目间接检眼镜相同的检查范围。

检查在暗室中进行，充分散大被检查眼瞳孔，被检查者头部位置同裂隙灯检查。一般检查者以左手（或右手）拇指与示指持物镜，置于被检右眼（或左眼）前，与被检眼角膜面平行并靠近角膜，以环指和小指固定于眼眶缘。调整好裂隙灯光源的角度（垂直角膜并位于瞳孔中央）和适当宽度，将照明光光束通过前置镜和被检查者瞳孔，照亮视网膜，将裂隙灯光柱由远向近推移（也可由近向远推移），直到形成一清晰的眼底像（立体倒立虚像）。检查中周部眼底时，可令被检眼转动，手持的前置镜略微倾斜，如被检眼向下转动，前置镜下缘向检查者略微倾斜，如果向两侧转动，还需调整裂隙灯光源的角度，使照明光光束通过前置镜和被检查者瞳孔，照亮想要看到的眼底部位。充分散大瞳孔，配合适当的前置镜和眼球转动，检查范围可达眼底赤道前部。被检眼转动的方位是检查者想要看到的眼底部位，在这个部位所见的眼底像，上下左右均相反。

常用三面镜为Goldmann三面镜，外观为圆锥形，中央为一凹面镜，锥形圆周内含有三个不同倾斜角的反射镜面，分别为75°、67°和59°，其中央的凹面镜用于检查眼底后极部，75°镜可看到后极部到赤道部之间的区域，67°镜可看到赤道部到近锯齿缘之间的区域，59°可看到部分远周边部视网膜和房角结构。通过中央凹面镜为正像，通过三个反射镜为对侧眼底的反射像。三面镜为角膜接触镜，检查需要在表面麻醉下完成，接触角膜的镜面需要放置1%甲基纤维素等耦合剂。检查时，嘱患者向前注视，以适当宽度和长度的裂隙灯光柱，通过75°反射镜面，照亮眼底，将裂隙灯光柱由远向近推移（也可由近向远推移），同时调整裂隙灯光柱的角度、直到形成一清晰的眼底像（对侧部位眼底像）；360°缓慢旋转三面镜，观察眼底一周；再分别换上69°和59°反射镜观察眼底一周；最后以凹面镜检查眼底后极部。75°镜观察范围和凹面镜观察范围之间的后极部边缘眼底，是一个容易忽略的部位，故以凹面镜观察后极部眼底时，嘱患者向四个方向转动眼球，扩大检查范围以免遗漏。如果眼底病变部位位于锯齿缘或近锯齿缘，需要眼球适当地转动，并以三面镜镜缘对观察部位巩膜适度顶压，才能看到。必要时可使用带有巩膜压迫器的三面镜进行检查。

眼底图的组成，由3个同心圆及12条放射线组成，最外圆表示睫状体及玻璃体的基底部，中间圆表示锯齿缘，最内圆表示赤道部；12条放射线符合按时钟方位的子午线。

用不同颜色记录眼底病变：视网膜动脉用红色实线、视网膜静脉用蓝色实线表示，一般情况下，单画动脉或单画静脉即可，除非有特殊的血管病变需要表示。红色表示平复的视网膜，蓝色表示脱离的视网膜，脱离的边界以蓝色实线表示。视网膜裂孔为红色，其边界用蓝色实线表示。视网膜变性区为蓝色交叉线，边界为蓝色实线。视网膜变薄区为红色交叉线，边界为蓝色实线。视网膜色素用黑色，脉络膜病变用棕色，渗出用黄色，玻璃体混浊用绿色表示。