药物排泄(excretion)是指吸收进入体内的药物以原形或代谢物的形式通过排泄器官排出体外的过程。药物排泄与药效、药效维持时间及毒副作用等密切相关。人体主要的药物排泄途径为肾排泄和胆汁排泄，此外，某些药物还可以通过汗腺、唾液腺、乳腺等途径排泄，挥发性药物如吸入性麻醉剂等可通过呼吸系统排出体外。

肾排泄是许多药物的主要消除途径，非挥发性的水溶性小分子药物以及肝生物转化慢的药物一般均通过肾排泄消除。与机体新陈代谢的排泄机制相同，药物的肾排泄是肾小球滤过、肾小管分泌和肾小管重吸收的综合结果。滤过和分泌是将药物排入肾小管腔内，而重吸收是将肾小管内药物转运至血液中，因此药物的肾排泄率=肾小球滤过率+肾小管分泌率－肾小管重吸收率(图2-4)。

肾小球是动静脉交汇的毛细血管团，这部分毛细血管内的血压较身体其他部位高，上有较大的微孔(直径为7～10nm)，故除血细胞和蛋白质等高分子外，一般物质都可不经选择地滤过毛细血管。因此，血液循环中的药物经过肾小球毛细血管网时，可通过毛细血管壁的膜孔扩散方式滤入鲍曼囊，再输入肾小管。但药物如果与血浆蛋白结合，则不能滤过。

肾小管是与鲍曼囊腔连接的曲形小管，由单层柱状上皮或扁平状上皮细胞形成。肾小球滤过液流经肾小管时，其内的物质可跨过肾小管上皮细胞进入血管一侧，这种过程被称为重吸收。同时，血管一侧的物质可穿越肾小管上皮而进入管腔内，这种过程被称为分泌。同消化道吸收一样，肾小管重吸收也有主动重吸收和被动重吸收两种形式。大多数情况下，药物从肾小管远曲小管的重吸收按被动扩散方式进行，并符合pH分配假说。因此脂溶性药物、未解离型药物的重吸收更多，尿液的pH和尿量等对重吸收有重要的影响。某些药物也可在近曲小管通过与机体必需物质相同的主动转运途径而被重吸收，如头孢氨苄等具有氨基和羟基的两性离子型β-内酰胺类抗生素是通过寡肽转运载体主动转运而被重吸收的。

药物的肾小管分泌为一主动转运过程，逆着浓度梯度转运，需要载体和能量，有饱和与竞争抑制现象，其分泌量一般不受血浆蛋白结合率高低的影响。目前已知的主动分泌机制主要有阴离子转运载体和阳离子转运载体，分别负责有机酸和有机碱的肾小管分泌。

胆汁排泄是肾外排泄中最主要的途径。人们早就认识到机体中一些重要物质如维生素A、维生素D、维生素E、维生素B ₁₂、性激素、甲状腺素及其代谢产物从胆汁中排泄非常显著。后来发现某些药物及食品添加剂也主要从胆汁中排泄。由于同时存在肠肝循环，使得胆汁排泄成为进入血液的药物在体内消长的重要因素之一，对药物的血药浓度、疗效及毒性等均具有重要意义。

药物从血液向胆汁排泄是一个复杂的过程，包括药物在肝细胞的摄取、贮存、生物转化及向胆汁的转运等过程，其转运机制同样分为被动转运和主动转运。被动转运在药物胆汁排泄中所占的比重很小，药物向胆汁的转运过程基本上属于主动转运机制，需要特定的载体和能量，有饱和性和竞争抑制现象。现已知肝细胞至少存在5个转运系统，分别转运有机酸、有机碱、中性化合物、胆酸及胆汁酸盐和重金属。

一般来说，胆汁排泄对于原形药物的消除是一个较为次要的方式，但对于某些药物的代谢产物，特别是极性较强、水溶性大的代谢产物则是主要的消除途径。例如葡萄糖醛酸、硫酸或甘氨酸的结合物等，分子中有强极性基团，且分子量在300D以上的物质，胆汁排泄率较高。例如人体中青霉素类药物的胆汁排泄率一般在10%～40%，其中萘夫西林的胆汁排泄率可高达90%。动物实验中，12小时内强心苷类药物的胆汁排泄率也在50%～70%。

新生儿和婴儿的肾小球数比成年人少，肾的有效血流量、肾小球的滤过率、肾小管的重吸收和分泌均较成人低下，尿的浓缩功能和稀释功能差，因此，许多药物的清除减慢，半衰期延长，易引起药物蓄积中毒。如新生儿的卡那霉素、新霉素等抗生素的半衰期比成年人长。青霉素主要通过肾小管排泌，在新生儿其消除也减慢。一般说来，肾功能在出生后6个月～1岁半才趋于成熟，达到成人水平。因此，由于婴幼儿的肝、肾功能不完善，在给药时应酌情减量。老年人的肾血流量仅为正常人的50%，有功能的肾小球数减少，肾小球和肾小管的功能减退，药物的肾清除率也较成年人低。

药物重吸收的过程一般为被动扩散，故药物的分子量、脂溶性、解离度等对药物吸收都有重要的影响。药物脂溶性越大，重吸收越好，越难以排泄。如磺胺甲氧嗪脂溶性大，重吸收好，在体内存在时间长，故称为长效磺胺。有些物质如聚氯联苯、 N-甲氧基甲基苯巴比妥等，由于脂溶性过大，尿中几乎完全不排泄，可长期滞留在体内而产生毒性。多数药物在体内经过代谢变成极性较大的水溶性代谢物，使重吸收减少而易于排泄。

药物的解离度对肾小管的重吸收有重要的影响。分子型的药物比例越高，重吸收越好，越难以排泄;相反地，离子型的药物比例越高，重吸收就越差，药物肾排泄也就越快。尿液pH决定了药物在肾小管腔的解离度，故影响药物在肾小管的重吸收，从而影响其排泄。临床上常用调节尿液pH的方法作为解救药物中毒的有效措施之一。如苯巴比妥类、水杨酸类等弱酸性药物中毒，可服用碳酸氢钠碱化尿液，加速药物排出;相反，氨茶碱、哌替啶等弱碱性药物中毒，可酸化尿液加速药物排泄。

与血浆蛋白结合的药物不能从肾小球自由滤过，通常排泄速度减慢，因此，药物血浆蛋白结合率高，则肾排泄速率较低。如半合成四环素类药物美他环素的血浆蛋白结合率高于四环素，因此其肾清除率较低，生物半衰期较长。不同药物与血浆蛋白的结合率高低不同，并且相互间可发生竞争性结合。与血浆蛋白结合强的药物可将蛋白结合弱的药物置换出来，使其游离型增多，易于从肾脏排泄。例如保泰松可使华法林的肾排泄速度加快，生物半衰期缩短。但事实上，游离型药物增多时，向体内各组织分布的药物量也增加，影响肾小球滤过率的可能性较小。

肾小球的血浆流量、毛细血管血压、囊内压、血浆胶体渗透压等对肾小球的滤过率均有重要的影响。在严重缺氧、中毒性休克等病理情况下，由于交感神经兴奋，肾血流量将显著减少，肾小球的滤过率也将因而明显下降。在急性肾炎时，由于肾小球毛细血管腔变窄或阻塞，使得有效滤过面积减少，从而使肾排泄降低。高血压晚期的患者，入球小动脉由于硬化而缩小，肾小球毛细血管血压可明显降低，从而导致肾小球滤过率减少。肾盂或输尿管结石、肿瘤压迫或其他原因引起的输尿管阻塞，可导致肾盂内压升高，从而使肾小球有效滤过压降低，肾小球的滤过率减少。相反，若全身血浆蛋白浓度明显降低，血浆胶体渗透压明显下降时，有效滤过压将升高，从而导致肾小球滤过率随之增加。

药物的胆汁排泄量与胆汁流出量成正比关系。如连续给予苯巴比妥后，胆汁流出量增加，从而促进氯噻嗪、酚红、丙磺舒、磺溴酞等药物的胆汁排泄。

合并用药对药物排泄的影响主要有两种机制，分别是主动转运载体竞争机制和改变尿液pH及尿量。前已述及，药物的肾小管分泌和胆汁分泌过程基本上属于主动转运的过程，需要特定的转运载体，有饱和性和竞争抑制性，同时合用同一转运载体的底物将会产生竞争作用，从而改变药物的排泄。如丙磺舒与青霉素、吲哚美辛、呋塞米等药物合用时，将显著降低这些药物的肾清除率，使它们可较长时间地保持有效血药浓度。

合并用药对重吸收的影响主要表现在一种药物使尿pH及尿量改变，而影响另一种药物的重吸收。如前所述，碱化尿液可以减少弱酸性药物的重吸收并促进其肾排泄;酸化尿液可以减少弱碱性药物的重吸收并促进。合并使用甘露醇等利尿药，可增加尿量，降低肾小管腔内的药物浓度，从而减少药物的重吸收，这种方法也常用于某些因药物过量的中毒解救，如果同时控制尿液pH则效果更好。