第二章　痰瘀概述

为更好地理解痰的内涵和外延，以下分别讲述痰、饮、水、湿的异同。

痰，有广义和狭义、有形和无形之分。狭义和有形之痰一般指视之可见、听之有声的痰，如咳嗽咯出的痰，或喉中有痰鸣的声音等，或指触之可及的皮肤及皮肤下肿物如瘰疬、痰核、瘿瘤等；广义和无形之痰一般指有各种症状或某些病证，但无有形之痰形质，如麻木、恶心、眩晕、神昏、癫狂、痴呆等。

饮又可分成4种，即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》的原文：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”痰饮病名为仲景首创，《脉经》、《千金翼》均称为“淡饮”，汉晋唐时将“痰”与“淡”、“澹”同义，为水液动摇之貌。从《金匮要略》虽然以“痰饮”为篇名，但在具体论述时则以“饮”为主及对四饮的描述来分析，《金匮要略》此篇主要讲的是饮而非痰，所以《金匮要略》篇名的“痰饮”是包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮的广义的痰饮，此广义的痰饮实质应该直接称呼为“饮”，前加上一个痰字使诸多医者混淆了痰与饮的区别，应注意鉴别。宋代杨士瀛的《仁斋直指方论》明确提出：“稠浊者为痰，清稀者为饮。”饮因比痰稀释故流动性较大，可留积于人体脏器组织的间隙或疏松部位，并随其所停留的部位不同而表现各异，如上说的四饮等。

水，中医的水一般指的是病理的，即通常所说的水肿，又称水气、水病，如《黄帝内经》言：“三阴结，谓之水”，“颈脉动喘疾咳，曰水。目裹微肿如卧蚕起之状，曰水……足胫肿曰水”。《金匮要略》称为“水气”。水是指体内水湿停滞，导致头面、眼睑、四肢、胸腹甚至全身浮肿的疾患。其分类《黄帝内经》有风水、石水、涌水等，《金匮要略》有风水、皮水、石水、正水和黄汗，还有心水、肝水、脾水、肺水、肾水，以及水分、气分和血分等。

湿指内湿，即指体内水湿停留的病证。症见食欲不振，腹泻腹胀，尿少、面黄、浮肿，舌质淡苔薄白，脉濡缓等。

总之，痰、饮、水、湿异名而同类，皆为津液停聚所生。湿为弥漫状态，水最为稀薄，痰较稠厚，饮则介于两者之间。但四者又难绝然划分，而且可以相互转化，如湿聚为水，水亦可化为湿，湿与水有微甚之意；积水成饮，饮凝成痰，湿聚亦可成痰；痰为饮之甚，饮为痰之渐。从病症言，水之为病，易泛溢体表全身而为肿胀；饮之为病多停于体内局部，随着病位及形症的不同而分为痰饮、悬饮、溢饮和支饮四饮；痰之为病无处不到，湿系致病之因，二者为病多端，涉及的病种更广。但要注意两点：一是，这里讲的痰、饮、水、湿是不包括无形之痰和瘰疬、痰核、瘿瘤等实质性肿块；二是，需要鉴别清楚痰、饮、水、湿虽然有许多相同处和密切联系，但毕竟还有区别而不能混为一谈，痰瘀与水瘀、湿瘀、饮瘀在概念、病机、治法和处方、用药诸方面各有特色，其所相关的西医病种也不一样，故应引起同行们的重视。

“瘀”字最早见于《楚辞》，意为“形销铄而瘀伤”；汉代许慎《说文解字》曰：“瘀，积血也”。瘀，瘀积、瘀滞也。瘀血是指体内因血行滞缓或血液停积而形成的病理产物，又称“恶血”、“衃血”、“蓄血”、“败血”、“污血”等，包括体内瘀积的离经之血，以及因血液运行不畅，停滞于经脉或脏腑组织内的血液。瘀血一旦形成之后，则又能进一步成为引起某些病症的重要因素，所以说瘀血既是病理产物，又是一种重要的继发致病因素。

中国中西医结合研究会第一次全国活血化瘀学术会议于1982年制定的血瘀证诊断标准包括：

（1） 主要依据：①舌质紫黯或舌体瘀斑、瘀点；②脉涩，或结代、无脉；③固定性刺痛或绞痛并拒按；④病理性肿块，包括内脏肿大、新生物、炎性或非炎性包块、组织增生变性；⑤血管异常，包括舌下及其他部位静脉曲张、毛细血管扩张、血管痉挛、唇及肢端发绀、血管阻塞；⑥出血及各种出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑等。具有主要依据2条可诊断为血瘀证。

（2） 其他依据：①皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多；②月经紊乱；③肢体麻木或偏瘫；④精神狂躁或健忘；⑤周期性精神异常：⑥腹水。

具备其他依据1条以上并有实验室依据证实，可诊断为血瘀证。实验室依据包括微循环障碍、血液流变性异常、血流动力学障碍、血小板聚集性增高、脑血管造影或电子计算机断层扫描示有血管栓塞、超微结构有血瘀表现等。

（3） 虽无上述依据，但结合病史及原发疾病与血瘀有关者可予以考虑。另外，某些疾病经活血化瘀治疗有效者，也可考虑血瘀证。

第二届全国活血化瘀研究学术会议（1986年）又对此标准进行了修订，将月经情况和腹水症状加入到主要依据里，并增加面部、唇、齿龈及眼周紫黑；而在其他依据中增加了腭黏膜征阳性；实验室依据中增加了血液凝固性增高或纤溶活性降低、特异性新技术显示血管阻塞。并将判断标准改为：具有2项或以上主要依据；具有主要依据1项加实验室依据 2项或其他依据2项；具有其他依据2项以上加实验室依据1项。这反映了新的客观指标不断出现，并且越来越受到临床研究的重视。

1988年10月，在血瘀证研究国际会议上也制定了血瘀证诊断参考标准。在其所列12项指标中，前11项为症状体征指标，包括舌质紫黯或有瘀斑瘀点、典型涩脉或无脉、痛有定处、瘀血腹证、癥积、离经之血、皮肤黏膜瘀斑或脉络异常、痛经以及色黑有血块或闭经、肌肤甲错、偏瘫麻木、瘀血狂躁，最后1项则规定为理化检查具有血液循环瘀滞表现。由此可见，理化检查的重要性更加突出。

以上无论是中医的概念还是中西医结合的诊断都是我们临床辨证诊断施治血瘀的依据，应该说后者不仅基本涵盖了前者的内容且更具体、更具有操作性，而且还有实验室等客观指标，为与时俱进的体现，但因为其仅仅是作诊断用的，所以不可能包括前者具有的继发性致病因素即第二病因的内容。

越来越多的研究发现，血瘀病机在诸多疾病中广泛存在，且具有重要意义。在痰的概念上亦逐渐泛化，特别是无形之痰，包含诸多病理产物，可能远远超出津液停滞生痰的概念，使痰瘀同源、痰瘀相关的论点得到了更多的支持。近年来，大量临床资料发现，许多疾病都与痰瘀同病有关，如高脂血症、冠心病、脂肪肝、缺血性中风、糖尿病、肿瘤、血管性痴呆、类风湿关节炎等。许多实验研究证实，高脂蛋白血症与血液黏稠度呈正相关，而血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白升高具有痰浊的主要特征和生化物质基础。高脂血症又是血瘀的一种实验室表现，它常与全血黏度增高、血浆黏度增高、血沉方程K值增大、血细胞比容增高呈显著的相关性。动脉粥样硬化产生的首要因素是高脂血症，高脂血症属“痰浊”、“痰瘀”的范畴。动脉粥样硬化的形成是动脉内膜先有脂质沉积，继而纤维组织增殖形成粥样斑块，也即中医所说的痰浊黏滞于动脉之内，留而不去，凝结成块的过程。继而导致动脉管腔狭窄，气血运行受阻，而发生瘀血。

痰瘀学说的发生发展时代可以说是肇始于春秋的《黄帝内经》，承继于汉唐宋，形成于元，发展于明清，集成于当代。

痰瘀为津血失于正常输化所形成的病理产物，而津血本属同源，如《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，《灵枢·痈疽》云：“津液和调，变化而赤为血”；这就是说津液与血液间的关系非常密切，相互为存在的前提，所以一旦罹病则会双方同时出现变化而成痰瘀之患。而《灵枢·百病始生》所载：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，以及“汁沫与血相搏，则合并凝聚不得散，而积成矣”，是为痰瘀相关同病最早的雏形认识。“凝血”即是瘀血。“汁沫”就是津液，“津液涩渗”势必停而成痰，痰瘀同病，则可积而成形。

汉代张仲景《金匮要略》最先提出了“痰饮”和“瘀血”概念，虽然其并未明确讲出“痰瘀”一词，但其所列诸多方剂均同时使用了化痰和祛瘀药物，因此可以说是开创痰瘀同治之先河，且为后世的痰瘀学说奠定了基础。

隋唐时期，对痰瘀的相关认识进一步加深。如巢元方《诸病源候论》中提出：“诸痰者，此由血脉壅盛，饮水结聚而不消散，故能痰也，或冷或热，或结食，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一，故云诸痰。”巢元方认为，痰的产生原因之一是由“血脉壅盛”这血的异常即瘀有关，我们可理解此段话为因瘀至痰的痰瘀互结，那么其所举的五种症状不仅是痰引起，还同与痰互结的瘀相关。

宋元时期，由于百家争鸣而极大地推动了医学的发展，其中痰瘀学说的发展亦是如此。

宋代陈无择的《三因极一病证方论》中说：“津液流润，营血之常，失常则为痰涎，咳嗽吐痰，气血乱矣。”此论说明痰可由气血逆乱，即气滞血瘀所致。杨士瀛《仁斋直指方附遗·方论》所言的“真心痛，也可由气血痰水所犯引起”，我们可理解为急性心肌梗死的中医病机就是痰瘀互阻心络而成，当然也有气滞因素。

元代朱震亨在《丹溪心法·痰》中指出：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠巢。”首次指明痰与瘀可以兼夹同病，且病情更为深重，开创了痰瘀同时致病之先河。此外，他认为肺胀病机是“此痰挟瘀血，碍气而病”（《丹溪心法·咳嗽》）；“手足木者有湿痰死血”（《丹溪心法·厥》）；论血块（积聚），言“气不能作块成聚，块乃有形之物，痰与食积、死血而成也”。丹溪这些论述对后世影响颇深。

明清时期是痰瘀理论和实践的重要发展阶段。

明代戴思恭对杂病辨治重在气血痰瘀，在所著《推求师意》中载噎膈治案点明了瘀血碍气升降，津液因聚而为痰饮，痰瘀互阻致噎膈的病变过程。虞抟曾说：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，清楚地阐明了血液之浊是津液不化精微而形成痰饮造成的；他还认为造成胃痛的病因病机亦同痰瘀相关，言其：“致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒炙煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心”。吴崑《医方考》认为：“中风手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也，活络丹主之。”李中梓《医宗必读》认为脾胃痰瘀的产生是由：“脾土湿虚，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”罗赤诚在《医宗粹言》中进一步解释道：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血夹痰……治宜导痰消血。若素有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞，与痰相聚，名曰痰夹瘀血……治宜破血消痰。”说明痰瘀互结的形成有先瘀后痰和先痰后瘀之别，以致在病理表现和治疗上对痰瘀互结还有主、次之异，应予区别对待。《景岳全书·痰饮》谓：“痰涎皆本气血，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”此话承继了前人所说的痰的生成与气血紊乱相关。龚信《古今医鉴·心痛》则指出“心痹痛者……素有顽痰死血”，此同秦景明《症因脉治》所云“心痹之因……痰凝血滞”的意思基本一致。按现代分析这两句话，就是冠心病心绞痛可以从痰瘀辨证治疗。另外，秦景明认为中风也与痰瘀相关：“半身不遂之因，或气滞血凝，脉痹不行，或胃热生痰，流入经遂，踞绝道路，气血不得往还。”

清代名医叶天士《临证指南医案》：“经年累月……气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”张璐的《张氏医通·痰饮》把“痰积胸痹”分为实痰、虚痰两类，指出：“痰瘀死血，随气上攻。”曹仁伯《继志堂医案》提出：“胸痛彻背，是名胸痹……此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间。方用全瓜蒌、薤白、桃仁、红花。”唐宗海则在《血证论》中直言：“瘀血日久，亦能化为痰水。”何梦瑶在所著《医碥》中认为“内风”的病理基础是：“病自内发，未有不伤其脏腑者，由于火盛则火发，而血与痰塞矣。”周学海的《读医随笔·证治类·惊厥癫痫（奔豚）》中载：“经曰心营肺卫，又心主知觉。心包络之脉，为瘀血所阻，则心之神机停滞而无知矣。是营气壅实，而卫气不足以推荡之，蓄积至此也。又心与小肠脉络相通，小肠脉中有凝痰瘀血，阻窒心气，亦发为癫也。厥之病，气实而血虚；癫之病，血实而气虚，其邪皆实，其正皆虚。”说明了痰瘀互结于心包络可致惊厥癫痫。王孟英言：“痰饮者，本水谷之悍气……初则气滞以停饮，继则饮蟠而气阻，气既阻痹，血亦愆其行度，积以为瘀。”指出了气滞到停饮再到气血痹阻而为瘀的病理过程。

在我国现存最古医书《五十二病方》内涉及者有10余首，如治癃闭用皂荚和酒，治 疝用僵蚕和醋，治皮肤瘙痒用藜芦和小便等化痰祛瘀共用的方。

《黄帝内经》13方中治酒风的泽泻饮（泽泻、白术、鹿衔草）与治血枯的四乌鲗骨一 茹丸（海螵蛸、茜草、麻雀卵、鲍鱼），治痰治瘀，示人以法。

汉代张仲景《金匮要略》治疟母的鳖甲煎丸（鳖甲、射干、黄芩、柴胡、地虱、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈、石韦、厚朴、牡丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、 虫、阿胶、蜂窝、赤蛸、蜣螂、桃仁），治干血痨病的大黄 虫丸（大黄、黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬 虫）均寓痰瘀同治之意；此外，该书中的瓜蒌薤白白酒汤、升麻鳖甲汤、侯氏黑散、当归生姜羊肉汤、大黄牡丹汤、抵当汤、内补当归建中汤、温经汤、当归贝母苦参丸等亦为痰瘀同治的方剂，且这些方至今运用不衰。

甘肃武威出土的汉墓医简，其中一个医简的处方为：干当归、川芎、牡丹皮、漏芦及虻，此方活血的当归、川芎、牡丹加化痰的贝母，为痰瘀同治方。

此后，如唐代孙思邈《备急千金要方》治疗肺痈的千金苇茎汤（桃仁、苡仁、冬瓜仁、苇茎），《备急千金要方》卷十三治头风眩欲倒，眼旋屋转，腰痛的防风汤（竹沥、杏仁、半夏、川芎）；王焘《外台秘要》卷十九中所举的治疗下气消肿方中所用的昆布、大黄等，都有活血化瘀作用。这些组方配伍对后世痰瘀方剂的发展具有承上启下的作用。

宋代王怀隐等编辑的《太平圣惠方》痰饮篇中，治膈上风热，常觉有痰方（白矾、乳香、白附子），宋代官修方书《太平惠民和剂局方》载有可治一切痛风走注的活络丹（川乌、草乌、地龙、天南星、乳香、没药）。

元代朱丹溪《丹溪心法》有治中风半身不遂方（地黄、芍药、川芎、当归、桃仁、红花、竹沥、姜汁）；治血块（积聚）的“用三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂活血祛瘀，佐以海石、香附豁痰行气，石碱白术汤吞下”（《丹溪心法·积聚痞块》）；对经水不利，“痰多占住血海地位”，治用二陈汤加川芎、当归，或南星、苍术、香附、川芎同用（《丹溪心法·妇人》），都着意于痰瘀同治。又论肺胀，言“此痰挟瘀血，碍气而病”（《丹溪心法·咳嗽》）。

明代龚廷贤《万病回春》有治瘿瘤的消瘤五海散（海带、海藻、海布、海蛤、海螵蛸、木香、三棱、莪术、桔梗、香附、猪琰子、陈壁土）；李时珍《本草纲目》治“痰血凝结”的紫芝丸（五灵脂、半夏、姜汁）。

清代唐容川在其《血证论·内伤肺胀之法》中说：“丹溪云，此证多系痰挟瘀血……用四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁治之。丹溪此论，洵中病情。盖失血之家，所以有痰，皆血分之火，所结而成。然使无瘀血，则痰气有消容之地……丹溪此论，可谓发朦振聩”；又说：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消，宜代抵当丸加云茯苓、法半夏，轻则用血府逐瘀汤加葶苈、苏子”。

罗赤诚对“瘀血挟痰”患者：“治宜导痰破血，先用导痰汤加苍术、白芥子等开郁导痰，次用芍、归、桃仁、红花等以破其血”；而对“痰挟瘀血”患者则：“治宜先破其血，而后消痰，或消痰破血二者兼治”。程国彭《医学心悟》有治噎膈的启膈散（沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁、荷叶、杵头糠）。叶天士《临证指南医案》有治张姓痹证方（当归须、甘地龙、穿山甲、白芥子、川芎、生白蒺藜、酒）等。

以上的痰瘀合治方仅仅是中医医籍化痰祛瘀方的沧海一滴耳，这里只不过举例而已。

新中国成立以来，痰瘀研究进一步发展，特别是近30年来由于有许多著名医家的实践、关注和认可，又有大量的文献、临床和基础研究，使得痰瘀的研究已经自成一家。

许多名老中医对痰瘀也进行了深入的研究和探讨。关幼波提出“痰与血同属阴，易于交结凝固”、“治痰要治血，血行则痰化”。谢海洲认为，痰瘀本是两个不同的病理产物，但在许多疾病特别是疑难重证中，又常互结相兼为患，常须痰瘀并治才能收效，并且认为对于某些似乎只是痰或只是瘀为患的病证，痰瘀并治也往往比单纯的化痰或化瘀疗效要好。周仲瑛对痰瘀相关亦有一定的研究，他认为气血津液运行障碍是痰瘀生成的基础，脏腑功能失调是痰瘀生成之本，并且在其行医生涯中多次用到痰瘀同治法，治疗眩晕（颅内血肿、高血压病、高脂血症）、肺胀（慢性阻塞性肺疾病并发急性感染）、胃痞（慢性萎缩性胃炎）、痹（类风湿关节炎）等疑难病取得了较好的疗效。

冉雪峰认为，冠心病心绞痛辨证多为“痰热内阻，挟有瘀血”；岳美中认为“胸痹多为上焦阳虚产生阴寒证候，寒凝气滞……寒凝则在气液易成痰浊，在血则凝滞为瘀”。关幼波强调“活血化痰的法则一定要贯穿肝病的治疗全过程”。邓铁涛在治疗冠心病多年有所心得的基础上，提出了气血痰瘀理论，认为心阳、心阴内虚是内因为本，痰与瘀构成冠心病的继续发展为标，“痰是瘀的早期阶段，瘀是痰的进一步发展”。祝谌予指出“痰湿属阴邪，重浊黏滞，最易损伤脾胃，脾胃受伤气机升降失调则痰湿阻于经络致使气行不畅，气滞则血瘀”。周仲瑛提出，慢性肺源性心脏病的病理因素主要是“痰浊、水饮、瘀血互为影响，兼见同病”；王永炎认为，中风乃“风火痰瘀互结作用于人体，使气机升降失常，气血运行逆乱，邪实充斥三焦所致”，并制订化痰通络汤、化痰通腑汤，提高了临床疗效；洪广祥倡导“痰瘀伏肺为哮证的夙根”。

20世纪80年代初，浙江董汉良先后发表了《试谈痰瘀相关》、《痰瘀同源论初探》、《〈金匮要略〉痰瘀方证的探讨》、《从痰瘀同病角度探讨常见老年病的防治》、《从痰瘀同治的角度试论六味地黄丸的组成和应用》、《从‘痰瘀同治’探讨带下病的治疗》等文章，对痰瘀同源、同病、同治进行了初步探讨，应该说董汉良开了痰瘀研究的先河，自此痰瘀被越来越多的同仁重视和研究，积累的资料日益丰富，以致如今可以讲已经形成了中医理论的一支奇葩——痰瘀学说，可喜的是该学说仍在继续发展过程中。