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第五节 自身免疫性溶血性贫血
【概述】
自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是指由各种原因刺激人体，产生抗自身红细胞膜的抗体，导致红细胞破坏加速的贫血。
【病因】
病因包括：
1.特发性
病因不明，发病率约占20%。
2.继发性
发病率80%，常见病因：
（1） 病毒感染（巨细胞病毒、肝炎病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、呼吸道感染、肠道感染、病毒性肺炎、腮腺炎、水痘和流感等）、支原体（非典型肺炎）、细菌（伤寒杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和结核杆菌等）感染及疫苗接种。
（2） 自身免疫性疾病：结缔组织病（SLE、类风湿病和皮肌炎）、特发性血小板减少性紫癜、重症肌无力及自身免疫性甲状腺炎等。
（3） 肿瘤：白血病、淋巴瘤及癌等。
（4） 药物：奎尼丁、对氨基水杨酸钠、奎宁、青霉素、异烟肼、磺胺类、氯霉素及甲基多巴等。
（5） 免疫缺陷性疾病：Nezelof综合征、先天性低丙种球蛋白血症、丙种球蛋白不全症、Wiskott-Aldrich综合征及普通变异型免疫缺陷病等。
临床上，根据抗体的反应性质可分为温抗体（占70%）及冷抗体（占30%）两大类型，本节仅叙述前者。
【诊断】
1.临床表现
主要为血管外溶血（部位主要在脾脏），若有补体参与（C3阳性）亦可发生血管内溶血。
（1） 急性型：
多为<4岁的婴幼儿，男多于女；病前常有病毒感染史；急性起病，发热、苍白、乏力、食欲缺乏、呕吐、腹痛及血红蛋白尿；黄疸、肝脾大（脾大比肝大明显）；严重者可并发肾功能不全：少尿或无尿、氮质血症。
（2） 慢性型：
常见于年长儿；慢性病程呈进行性或间歇发作溶血，可达10～20年，反复感染可加重病情，甚至呈溶血危象；部分患者合并SLE及淋巴瘤；多数伴轻～中度黄疸、苍白、脾大或肝大。
（3） 抗人球蛋白（Coombs）试验阴性型：
表现与上述两型基本相同，切脾或肾上腺皮质激素治疗有效。其性质仍未完全澄清。
2.实验室检查 （1） 血象：
急性型贫血重，Hb可<20g/L，慢性多为100～110g/L，网织红细胞>0.10，慢性型者网织红细胞可减少。外周血涂片可见红细胞大小不等、异型，常见小球形和碎片，数量不等的幼红细胞。白细胞数量多增加，血小板数正常。
（2） 红细胞渗透脆性试验：
病情进展时红细胞渗透脆性增加，缓解时红细胞渗透脆性正常。
（3） Coombs试验：
直接Coombs试验阳性，间接Coombs试验可阳或阴性，C3阳性提示血管内溶血。
根据临床表现和实验室检查，如直接Coombs试验阳性，可确诊。若阴性者不能否定，若皮质类固醇激素或切脾有效，除外其他溶血性贫血特别是HS，可诊断为抗球蛋白试验阴性的AIHA。
【鉴别诊断】
本病应与其他溶血性疾病鉴别（表2-4）。
表2-4 自身免疫性贫血与其他溶血性疾病的鉴别
续表
【治疗】
（1） 一般治疗：
积极控制原发病，防治感染，以免引起溶血危象，危重病例需注意水电解质平衡及心肾功能，溶血危象宜碱化尿液，应用低分子右旋糖酐以防DIC等。
（2） 药物治疗：
首选皮质激素，泼尼松1～3mg/（kg·d），分3～4次口服，经10～14天病情好转，待Hb稳定于正常水平1个月后逐渐减量。一般急性者疗程为6～8周，慢性者疗程为3～6个月。
重症（溶血危象或再障危象）或一般剂量无效者可采用大剂量冲击疗法：甲泼尼龙40mg/（kg·d），应用1天；然后改为20mg/（kg·d），应用4天；再改为15mg/（kg·d），应用3天；病情稳定者改为泼尼松1～2mg/（kg·d）口服直至停药。
皮质激素治疗无效或维持量>10～15mg/d者，可使用免疫抑制剂或联合用药。免疫抑制剂包括：硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯（麦考酚酸酯）、环孢素（CsA）、ATG或CD20抗体等。硫唑嘌呤2.5mg/（kg·d），经过1～2周才见效，8～12周达缓解后维持>6个月或改用皮质激素口服维持。吗替麦考酚酯（MMF）起始剂量为30mg/（kg·d）。CsA5～8mg/（kg·d）分次口服。利妥昔单抗（美罗华，抗CD20抗体）375mg/m 2等。
（3） 脾切除：
适用于需要大剂量皮质激素才能控制溶血者；或免疫抑制剂无效者；或病情凶险，内科无法控制者。脾切除无效或术后复发者可有上述免疫抑制剂治疗。
（4） 其他疗法：
可使用丙种球蛋白、血浆置换术或自体造血干细胞移植疗法。
（5） 输血：
一般应避免输血，因输血后极易发生更严重输血后溶血反应。输血指征为溶血危象、溶血发展迅速、严重贫血（HCT<12%，Hb<40g/L）或发生心功能代偿失调，脑缺氧或全身衰竭等危急症状；或应用皮质激素、免疫抑制剂无效。
若输血，建议输洗涤浓缩红细胞，在输血前先使用地塞米松；输血速度宜慢，开始5ml于15～20分钟内滴入，观察患者反应。病情危重者，年幼者输注速度为<1.0ml/（kg·d）。
对于继发于感染的患者，预防相关病原体（病毒、支原体和梅毒螺旋体）感染非常重要。对于冷凝集素综合征和阵发性寒冷性血红蛋白尿患者，注意保温、避免受寒，使机体所在环境温度超过冷抗体反应的最高温度是主要的预防措施。
【诊治流程图】
（方建培 许吕宏）
参考文献
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