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第一章 下丘脑-垂体疾病
第一节 高催乳素血症
一、概述
高催乳素血症（hyperprolactinemia）是指非产褥期血清催乳素（prolactin，PRL）水平异常增高，其病因可归纳为生理性、病理性、药物性等（表1-1-1）。其中，催乳素瘤是引起高催乳素血症最常见的病因。
催乳素由垂体催乳素分泌细胞合成与分泌的，下丘脑多巴胺作用于垂体催乳素细胞表面的D 2受体，可抑制催乳素的合成与分泌；促进催乳素合成、分泌的因子包括雌激素、促甲状腺素释放激素、表皮生长因子及多巴胺受体拮抗剂等。
二、临床表现
（一）高催乳素血症症状
1.溢乳 女性90%，男性＜10%。
表1-1-1 高催乳素血症的常见原因
2.性功能减退 95%女性表现为月经紊乱（闭经、月经稀发、性欲减退、不孕），男性表现为性欲减退和（或）勃起功能障碍，但不育、精子减少少见。
3.骨量减少的风险增加。
（二）肿瘤压迫症状（催乳素大腺瘤或其他颅内肿瘤）
1.男性可为首发症状。
2.头痛、视野缺损、腺垂体功能减退。
3.肿瘤侵犯蝶窦者出现脑神经麻痹。
三、诊断
（一）诊断流程
见图1-1-1。
图1-1-1 高催乳素血症的诊断流程
（二）诊断依据
1.症状常是本症的线索，患者往往有典型的溢乳与性腺功能减退症状。
2.检测血清PRL可以确诊有无高催乳素血症。
3.病因诊断 在确诊高催乳素血症时，需行相关检查进一步明确引起高催乳素血症的病因。因垂体催乳素瘤是引起高催乳素血症的常见病因。因此有必要常规行垂体MRI明确诊断。
四、临床试验
1.单次血清PRL测定超过正常值可诊断高催乳素血症，正常值女性为1～25ng/ml，男性1～20ng/ml。可在一天当中任何时候取血，但应避免多次静脉采血造成的应激反应，必要时重复2～3次，或静脉置管后30分钟采血。
2.不需要进行刺激PRL分泌的功能试验。
3.患者血PRL水平显著增高而无临床症状者，需要除外巨催乳素血症（macroprolactinemia）。巨PRL（macro prolactin or big PRL）是由于PRL分子聚合为二聚体或多聚体，或PRL与抗体结合所致，但巨PRL生物活性低。可采用聚乙二醇沉淀血清再测定，或用凝胶过滤层析处理样本。
4.MRI显示大腺瘤而患者血PRL仅轻度增高者，需除外一些测定方法，如双抗体放射免疫法导致的钩状效应（hook effect），使检测结果假性降低。可按1∶100稀释血清样本后再检测。
5.药物性高催乳素血症者血PRL水平多在25～100μg/L，但甲氧氯普胺、利培酮、吩噻嗪等药物可使PRL水平增高超过200μg/L。
6.怀疑药物性高催乳素血症时，需停药3天再检测，精神科药物应咨询精神科医师后谨慎停药或换用不影响PRL的药物，不能停药者或者高催乳素血症的发生与抗精神病药物的开始时间不符合，直接做垂体MRI除外催乳素瘤或其他颅内病变。
五、治疗
（一）治疗流程
见图1-1-2。
（二）注意事项
1.药物性高催乳素血症
（1）停用相应药物或换用不影响PRL分泌的药物。
（2）不能停药者，若无症状无须治疗；长期性功能减退或合并低骨量者加用雌激素或雄激素。
（3）如症状明显，加用多巴胺受体激动剂前需谨慎，因可能加重精神病症状。
2.催乳素瘤
（1）对于大腺瘤及有症状微腺瘤患者，首选多巴胺受体激动剂治疗，可降低PRL水平，缩小肿瘤，改善性腺功能，治疗流程见图1-1-2。
图1-1-2 催乳素大腺瘤的治疗
（2）最常用的多巴胺受体激动剂是溴隐亭。起始剂量一般为2.5mg，顿服（个别敏感者可从0.625mg/d开始）；以后逐渐加大到每次2.5mg，每日3次；最大剂量至20～30mg/d。达到最大疗效后，溴隐亭的剂量可逐渐减小，至最小有效剂量后可长期维持。
（3）与其他多巴胺受体激动剂相比，卡麦角林更能稳定催乳素水平及缩小垂体肿瘤。如果患者对于溴隐亭耐药应当改用卡麦角林，对于不耐受口服卡麦角林的患者可能会对经阴道给药有反应。
（4）使用多巴胺受体激动剂至少2年的患者，如果催乳素水平不再升高或者MRI上未见肿瘤，临床及生化随诊可以减少或者停止使用多巴胺受体激动剂。
（5）替莫唑胺（temozolomide）可以用于治疗恶性催乳素瘤。
（6）大腺瘤患者多巴胺受体激动剂治疗无效或不耐受的患者可考虑手术或放疗。
3.妊娠合并催乳素瘤
（1）一旦确认怀孕，患催乳素瘤的女性应该停止使用多巴胺受体激动剂，除非侵袭性的大腺瘤或者腺瘤邻近视交叉的个别患者。
（2）妊娠期间催乳素瘤长大且有压迫症状的患者可考虑使用溴隐亭。
（3）妊娠期间无须监测催乳素水平。
（4）除非有肿瘤生长的临床证据，如视野受损、微腺瘤或者蝶鞍内大腺瘤的患者，妊娠期间不需常规进行垂体MRI检查。
（5）对于使用多巴胺受体激动剂肿瘤无缩小的大腺瘤患者，或者不能耐受溴隐亭、卡麦角林者，在尝试妊娠之前可以建议手术切除。
（6）催乳素瘤合并妊娠的女性如果出现严重的头痛和（或）视野改变，应当首先进行视野评估，再行垂体MRI，但应避免使用含钆造影剂。
（李蓉）
参考文献
1.Melmed S，Casanueva FF，Hoffman AR，et al.Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia：an endocrine society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab，2011，96（2）：273-288.
2.Turner HE，Wass JAH.Oxford handbook of endocrinology and diabetes.2nd ed.New York：Oxford university press Inc，2009.
3.Melemed S，Kleinberg D.Pituitary mass and tumors// Melmed S，Polonsky KS，Larsen PR et al.Williams Textbook of Endocrinology.12th ed.Philadelphia：Elsevier Inc.，2011.