先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一组由编码皮质激素合酶基因突变所引起的临床综合征。由于酶缺陷引起皮质醇合成不足，继发下丘脑CRH和垂体ACTH代偿性分泌增加，导致肾上腺皮质增生。这些酶缺陷（活性减低或缺如）均可导致CAH，但临床表现各不相同。临床上以21-羟化酶（CYP21）缺陷症最常见（约占90%），11β-羟化酶（CYP11B）缺陷症和3β-羟类固醇脱氢酶（3β-HSD）缺陷症（5%～8%）次之，而17α-羟化酶（CYP17）缺陷症和类固醇激素急性调节蛋白（steroid acute regulatory protein，StAR）缺陷症罕见。

CAH的常见临床表现 ①皮质醇缺乏症候群：食欲下降（婴儿表现为拒乳）、恶心、呕吐、腹泻、低血压、低血糖、脱水、体重下降，甚至出现肾上腺皮质功能减退危象等；②失盐症候群：低钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒、生长发育停滞、血容量减少，甚至休克；③女性男性化；④外生殖器畸形；⑤假两性性早熟等。根据酶缺陷的程度，不同类型的CAH临床表现轻重不一，不同类型CAH常见临床表现鉴别见表3-5-1。

见图3-5-1。

胎儿期起病，出生后表现为皮质醇缺乏症候群、失盐症候群、女性新生儿外生殖器男性化。

胎儿期起病，出生后表现为皮质醇缺乏症候群、女性新生儿外生殖器男性化，ALD（醛固酮）合成基本不受影响，无失盐症候群，但可出现轻度的血浆PRA（血浆肾素）增高。

临床表现较前两型轻，无失盐症候群，出生时女性患者外生殖器正常，童年时可有性毛早现、痤疮、生长轻度加速和阴蒂轻度肥大；至青春期或成年，可有多毛症、囊性痤疮、月经紊乱及不孕。男性患者无症状或症状较轻，可出现青春发育提前、性毛早现、痤疮、生长轻度加速。

血17-OHP、DHEAS、T、雄烯二酮等可升高；糖皮质激素（GS）治疗使血17-OHP等降低有助于诊断。

A.原理：外源性ACTH对肾上腺皮质有兴奋作用，刺激肾上腺分泌肾上腺激素，包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素类皮质激素。通过试验前后血17-OHP变化来判断肾上腺皮质的储备功能。

B.方法：清晨8点之前抽取静脉血测所需基础激素（皮质醇、ACTH、17-OHP、DHEAS、T、雄烯二酮等），250μg ACTH或国产ACTH 25单位静推，60分钟抽血查所需激素。最好在患者卵泡期行此项检查。

C.结果判断：ACTH刺激后CYP21缺陷症患者的血17-OHP多超过30nmol/L（ng/dl× 0.0303=nmol/L），同时雄烯二酮、睾酮升高。兴奋后17-OHP 10～30nmol/L提示杂合子（heterozygote）可能。卵泡期基础血17-OHP＜5nmol/L可以排除本病，一般不需要做ACTH兴奋试验。

A.原理：CYP21缺陷症患者由于皮质醇合成障碍，ACTH反馈性分泌增多，导致肾上腺皮质增生和肾上腺雄酮增多，给予适量外源性地塞米松，抑制ACTH的过量释放，则17-OHP、睾酮或17-KS水平随之下降。

B.目的：区别CAH与肾上腺肿瘤。

C.方法：五日法：口服DXM 0.75mg，每6小时1次，共5天，于服药前和服药后第2天和第6天各测血浆17-OHP、睾酮或17-KS（或24小时尿17-KS）；一日法：口服DXM 0.75mg，每6小时1次，共1天，同样测定对照日和服药后第2天的血浆17-OHP、睾酮或17-KS。

D.结果判断：服药后17-OHP、睾酮或17-KS较对照值下降＞50%为阳性（可被抑制），支持先天性肾上腺增生的诊断；肾上腺皮质肿瘤引起的17-OHP、睾酮或17-KS增高不被抑制。

高血压（该症的特征性表现可能与脱氧皮质酮增多有关），常伴低血钾，女性男性化（与CYP21缺陷症表现相似）。非经典型患者血压往往正常，或仅有轻度升高，其他临床表现与非经典型CYP21缺陷症相似。

血皮质醇降低，血11-去氧皮质酮（DOC）基础值和ACTH兴奋后增高；血17-OHP基础值和ACTH兴奋后增高。

高血压、低血钾、性腺功能减退，同时LH和FSH升高。女性表现为原发性闭经和第二性征缺乏，男性多表现为完全性假两性畸形。

血和尿中不能测到肾上腺类固醇激素，即使是大剂量ACTH和hCG兴奋也是如此。血ACTH基础值和PRA极高，应用大剂量GC后能降到正常，青春期后血FSH、LH可明显升高。

男性患者其男性化不全，为男性假两性畸形，青春期可有乳腺发育；女性患者可有阴蒂肥大或阴唇阴囊皱襞融合，及原发性闭经。多数患者可有失盐表现。

患者出生时可无明显异常。女性可有多毛、痤疮和月经稀发。与非经典型CYP21缺陷症相似。

血浆孕烯醇酮、17α-羟孕烯醇酮和DHEA升高，尿孕二醇和16-孕三醇增加，血浆或尿中Δ ⁵/Δ ⁴-类固醇比值升高。

ACTH兴奋试验：原理及方法同前。

结果判断：非经典型3β-HSD缺陷症患者血浆17α-羟孕烯醇酮、DHEA和24小时尿中17-KS显著高于正常，17α-羟孕烯醇酮/17α-OHP比值及17α-羟孕烯醇酮/皮质醇比值均大于正常均值的2个标准差，而且17α-羟孕烯醇酮和DHEA均显著高于非经典型CYP21缺陷症的多毛妇女。

见图3-5-2。

1.CAH为终身治疗性疾病，对于所有类型的CAH患者，治疗过程中调整GC和盐皮质激素的剂量时必须检测PRA、血浆17-OHP、DOC、11-去氧皮质醇、雄激素、24小时尿17-KS、17-OHCS和孕三醇或17-KGS等，定期检测儿童患者的身高增长速度和骨龄。具体治疗方案见表3-5-2。

2.手术矫正畸形时间，目前认为患儿在2～6月龄时为最佳手术时间。

3.CAH新生儿治疗时不管是否有肾上腺危象症状和体征，对筛查出的CAH患儿应立即开始治疗，并检测血17-OHP、雄激素和皮质激素的变化。若失盐表现重与性分化异常，应立即静滴5%葡萄糖盐水，内加氢化可的松或醋酸可的松，初始剂量为25mg，其后几天约25～30mg/d。

4.有CAH先证患者的家庭应进行遗传咨询及产前诊断，产前诊断可在孕中期进行，准确的产前预测要求正确的基因分型（包括父母）和临床表型估计，主要进行3种检测：①HLA分型；② CYP21B基因分型；③羊水17-羟孕酮和雄烯二醇测定。产前治疗选择标准：①先证者为同胞或一级亲属，且经DNA分析证实存在可导致经典型CAH的突变；②父亲为CAH患者；③有条件进行快速高质量的遗传分析；④治疗开始时间距末次月经时间少于9周；⑤不愿意采取治疗性流产；⑥孕母有较好的依从性。

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