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第三节 原发性肾上腺功能减退症
一、概述
原发性肾上腺功能减退症（Addison病）由Thomas Addison在1855年首先报道，是指由于慢性肾上腺皮质的病变而导致糖皮质激素和盐皮质激素均分泌不足。这是一种少见病，患病率约为93～140例/100万。在发达国家中原发性肾上腺功能减退症最常见的病因是自身免疫性疾病，而在发展中国家其最常见的病因为结核（表3-3-1）。
表3-3-1 原发性肾上腺功能减退症的病因
二、临床表现
1.慢性肾上腺功能不全的临床特征
包括虚弱无力、疲乏、厌食、恶心、呕吐、便秘、腹痛、腹泻及体位性眩晕等症状；体重减轻、色素沉着（可见于暴露部位，也可见于非暴露部位，如近期发生的瘢痕，腋下、乳晕、掌纹、受压点和口腔、阴道、外阴、肛肠等黏膜）、低血压（收缩压＜110mmHg），并且可能合并白癜风；实验室检查常发现有低钠血症、高钾血症、低血糖、氮质血症、贫血等。
2.急性肾上腺功能不全（肾上腺危象）的临床特征
包括脱水、低血压等急性循环衰竭表现，恶心、呕吐加重，并可出现腹痛、发热、低血糖、低钠血症、高钾血症、氮质血症、高钙血症或嗜酸性粒细胞增多症等。
三、诊断
（一）诊断流程
见图3-3-1。
（二）诊断依据
1.患者有肾上腺功能不全的症状和体征。
2.ACTH兴奋试验和测定基础血浆ACTH水平可以确诊有无肾上腺功能减退及鉴别其为原发性或继发性。
图3-3-1 原发性肾上腺功能减退症诊断流程
3.病因诊断 在确诊为原发性肾上腺功能减退后，并怀疑其与感染、出血、浸润、肿瘤性疾病有关，需行腹部肾上腺CT扫描进一步明确病因。
四、临床试验
1.快速ACTH兴奋试验 肌注或静脉注射250μg ACTH或国产ACTH 25单位，分别于注射前（0分钟）、注射后30分钟、60分钟测定血浆皮质醇水平。正常人在ACTH注射后，血浆皮质醇＞500nmol/L（18μg/dl）。该试验可在全天任何时间进行，可作为肾上腺功能减退症的筛查试验。而且开始皮质类固醇替代治疗的患者，只要服用时间短且所用的类固醇激素不含氢化可的松，也可做该试验。
2.延长ACTH兴奋试验 静脉输注250μg ACTH，测定输注后24～48小时血浆皮质醇，该试验可区分原发性和继发性肾上腺功能不全。正常人血皮质醇在4小时达到高峰值（＞1000nmol/ L），超过这个时间皮质醇也不会进一步升高。继发性肾上腺功能减退表现出一个延迟反应，通常在24小时和48小时有更高的值，而不是在4小时。原发性肾上腺功能减退在任何时候都无反应。但如果血浆基础水平ACTH测定准确，则很少需要进行该试验。
3.在原发性肾上腺功能减退中，盐皮质激素缺乏通常发生，表现为低的或正常偏低的血浆醛固酮水平和升高的血浆肾素活性。继发性的肾上腺功能减退中，肾素-醛固酮系统是完好的。因此测定醛固酮反应也可鉴别原发性或继发性肾上腺功能减退症。
五、治疗
（一）慢性原发性肾上腺功能不全的治疗
1.糖皮质激素替代治疗
①氢化可的松早晨服用15～20mg，下午服用5～10mg；②监测临床症状和早晨血浆ACTH水平。
2.盐皮质激素替代治疗
①增加盐摄取；②氟氢可的松0.1（0.05～0.2）mg/d口服；③监测立位、卧位血压和脉搏，水肿、血钠、血钾和血浆肾素活性。
3.应激或创伤时的急诊治疗
①轻度应激：如发热、精神紧张，服用氢化可的松双倍的日剂量。若患者呕吐，不能口服，必须紧急给予注射用氢化可的松治疗。当患者恢复后，尽快减为维持量。②中度应激：如小手术、钡剂灌肠、内镜检查或动脉造影，在手术或操作前静脉给予50～100mg氢化可的松。③重度应激：如大手术，在麻醉诱导前静脉给予100mg氢化可的松，并在第1 个24小时内维持每8小时100mg。病情稳定后尽快减少剂量，每天减少一半，直至维持量。
4.妊娠时的治疗
①替代治疗的患者可进行正常妊娠，但是氢化可的松通常在妊娠的最后3个月中适当的增加5～10mg/d。②孕酮是一种盐皮质激素的拮抗药，妊娠期增高的孕酮水平可能使得氟氢可的松的剂量增加，通常根据血压和血钾水平调节氟氢可的松的剂量。③在产程中，给予足够生理盐水补充水分，并每6小时肌内注射50mg氢化可的松直到分娩结束。此后，剂量可快速减至孕前水平。
（二）急性肾上腺功能不全（肾上腺危象）的治疗
1.急查血电解质和血糖，并常规查血皮质醇和ACTH，不必等待实验室结果。
2.尽快静脉输入2000～3000ml生理盐水，第1个小时应输入1000ml生理盐水，纠正脱水。若有低血糖，通常给予静脉推注50%葡萄糖液或输入5%糖盐水。通过监测中心或外周静脉压监测容量负荷，若容量负荷过重，减慢输液速度。
3.静脉滴注氢化可的松，每6～8小时100mg。第1个24小时后，氢化可的松可减量至每6～8小时50mg，在1～3天逐渐减少糖皮质激素到维持剂量。
4.积极寻找和治疗引起肾上腺危象可能的诱因，如感染。
5.当生理盐水输入停止时，用氟氢可的松（0.1mg/d口服）开始盐皮质激素替代治疗。
（葛倩 邓华聪）
参考文献
1.Arlt W，Allolio B.Adrenal insufficiency.Lancet，2003，361：1881-1893.
2.Melmed S，Polonsky KS，Larsen PR，et al.Williams Textbook of Endocrinology.12th ed.Philadelphia：W. B.Saunders Company，2011.
3.Fauci AS，Kasper DL，Longo DL，et al.Harrison's Principles of Internal Medicine.17th ed.New York：McGraw-Hill Company，2008.