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第八节 淋巴细胞性垂体炎
一、概述
淋巴细胞性垂体炎（lymphocytic hypophysitis，LyH）是指由于自身免疫反应引起的垂体部位的炎症，因此也称自身免疫性垂体炎，是一种罕见但已逐渐被认识的自身免疫性内分泌疾病。淋巴细胞性垂体炎以垂体淋巴细胞浸润、垂体组织破坏，继而发生垂体功能异常为特征。肉芽肿性垂体炎（granulomatous hypophysitis）和黄瘤病性垂体炎（xanthomatous hypophysitis）是除淋巴细胞性垂体炎之外的另外两种原发性垂体炎（primary hypophysitis）。57%的淋巴细胞性垂体炎患者发病与妊娠有关，大多数发生在妊娠最后1个月或产后最初2个月，但也有报道在停经后发生，另有大约15%报道发生在男性患者。
淋巴细胞性垂体炎的发病机制迄今尚不明确。目前较普遍认为该病是一种器官特异性自身免疫性疾病，因其具有自行缓解又再次复发的特点，常常合并其他自身免疫性疾病，女性多发并且与妊娠有关，病理组织学检查发现大量淋巴细胞、浆细胞浸润垂体，部分患者血清中可检出多种抗垂体胞质蛋白抗体，肾上腺糖皮质激素治疗有良好效果。
二、临床表现
（一）颅内占位引起的症状
1.垂体增大造成颅内压增高，引起头痛、恶心、呕吐等，头痛常为本病的首发症状。
2.病变压迫视交叉，致视力下降、视野缺损等。
3.病变累及下丘脑，致嗜睡、厌食等。
4.病变累及海绵窦造成脑神经受累，致眼肌麻痹、眼球活动障碍、复视等。
（二）垂体前叶功能不全的表现
1.以ACTH低下的表现最多见，主要表现为全身乏力、精神萎靡、食欲减退、体重减轻等。
2.其次为TSH分泌低下的表现，如怕冷、水肿、表情淡漠、食欲减退、反应迟钝等。
3.性腺功能降低，女性主要表现为闭经，男性则表现为性欲减退，阴毛、腋毛脱落。
4.催乳素往往升高，表现为闭经和（或）泌乳。
（三）垂体后叶受累的表现
抗利尿激素分泌降低引起中枢性尿崩症，表现为烦渴、多饮、多尿，尿比重和渗透压降低，血浆渗透压升高。
（四）其他自身免疫性疾病的表现
约25%的病例合并其他自身免疫性疾病，如银屑病、韦格纳肉芽肿、桥本甲状腺炎、恶性贫血、SLE，其中桥本甲状腺炎最多见。
三、诊断
（一）诊断依据
1.从发病人群来看，淋巴细胞性垂体炎好发于围生期女性。
2.临床症状为本症线索。
3.内分泌检查、免疫学检查及影像学检查是否存在垂体激素分泌减少，相关抗体阳性，MRI特征性改变；需排除继发性垂体炎、肿瘤性疾病、感染和垂体其他疾病。
4.诊断垂体炎的金标准是病理检查，证据包括弥散的淋巴细胞（T细胞和B细胞）浸润环绕腺垂体细胞形成的岛状结构。
5.对大剂量肾上腺糖皮质激素治疗反应良好也可作为诊断的佐证。
（二）鉴别诊断
见表1-8-1。
（三）注意事项
1.肉芽肿性垂体炎和黄瘤病性垂体炎对肾上腺糖皮质激素治疗无效。同一患者可同时发生淋巴细胞性垂体炎和肉芽肿性垂体炎，故上述两种疾病是否为同一疾病的不同阶段尚待进一步研究。
表1-8-1 淋巴细胞性垂体炎的鉴别诊断
续表
2.另外，当垂体炎表现以垂体柄增粗为主时，儿童患者需与组织细胞增生症X、颗粒细胞瘤相鉴别，成人需与结节病、结核、浆细胞瘤、淋巴瘤及其他肉芽肿等疾病鉴别。
四、临床试验
1.患者多数表现为多种垂体激素缺乏，造成甲状腺功能、肾上腺皮质功能及性腺功能减退。垂体前叶功能评价应包括腺垂体激素的测定，包括ACTH、TSH、LH、FSH、PRL、GH等。最常受累的垂体激素是ACTH，其次是TSH、LH、FSH，而GH和PRL则相对少见。
2.刺激垂体激素分泌的功能试验（详见第一章第三节）。
3.免疫学检查 患者的抗核抗体、抗垂体抗体可呈阳性，高效价的抗垂体抗体提示淋巴细胞性垂体炎的可能性大，而低效价的抗垂体抗体则提示为垂体腺瘤。临床应用最广泛的是免疫荧光和免疫印迹技术。
五、治疗
（一）治疗流程
见图1-8-1。
图1-8-1 淋巴细胞性垂体炎的治疗流程
（二）注意事项
1.对于临床症状不明显的患者，或者怀孕和哺乳期的妇女，可以定期随访，密切监测患者的垂体功能、视力、视野状况。
2.患者垂体功能低下，针对存在的不同激素的缺乏而进行补充替代治疗。
3.溴隐亭能够改善患者的高催乳素血症和视野缺损情况，剂量及疗程见第一章第一节。
4.肾上腺皮质激素能够缩小鞍区占位。因而一旦考虑为淋巴细胞性垂体炎，首选应为糖皮质激素治疗，基本可达完全缓解。国外主张泼尼松60mg/d，连续使用3个月，之后6个月逐渐减量。我国也有报道泼尼松5～20mg/d长期应用取得满意疗效。但剂量和疗程始终存在争议，疗效也不一致。
5.手术可作为诊断淋巴细胞性垂体炎的病理依据，但作为治疗手段效果不佳。应慎选外科手术治疗，仅限于垂体增大导致头痛、视力下降和视野缺损或肾上腺糖皮质激素治疗无效的患者。
6.糖皮质激素或手术治疗失败的患者可考虑采用免疫抑制剂甲氨蝶呤或放射治疗。
7.多次复发的患者垂体组织会发生纤维化而出现永久性垂体功能低下，此时需要长期予激素进行补充治疗。
（李蓉）
参考文献
1.邢光，母义明.淋巴细胞性垂体炎.新医学，2008，39 （4）：214-216.
2.赵劲松，王锦权.淋巴细胞性垂体炎的研究进展.医学综述，2010，16（12）：1854-1856.
3.Mirocha S，Elagin RB，Salamat S，et al.T regulatory cells distinguish two types of primary hypophysitis. Clin Exp Immunol，2009，155（3）：403-411.
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