上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第三节 腺垂体功能减退症
一、概述
腺垂体功能减退症是指由于各种原因引起的腺垂体激素分泌减少，可以是一种激素缺乏或多种激素同时缺乏而出现相应靶腺/靶器官功能减退的一组综合征，包括原发性腺垂体功能减退和继发性腺垂体功能减退。前者指由坏死、肿瘤、感染、手术、创伤和放射性损害等引起的腺垂体本身病变所致的腺垂体功能减退，后者指下丘脑病变引起的腺垂体功能减退。由分娩过程中大出血、休克所引起的腺垂体坏死又称为希恩综合征。引起腺垂体功能减退的常见原因见表1-3-1。
二、临床表现
表1-3-1 腺垂体功能减退的常见原因
垂体坏死50%以上可有症状；坏死75%可有明显症状；坏死95%可有严重症状。症状出现先后：GH、PRL最早，TSH次之，ACTH最后。
腺垂体功能减退主要表现为各靶腺功能减退。具体表现为：
1.性激素分泌减少
产后无乳、乳房萎缩和外阴、子宫萎缩，长期闭经，阴毛、腋毛稀疏脱落；男性睾丸缩小、阳痿，性功能减退。
2.甲状腺激素减少
面色苍白，皮肤干燥、脱屑，少光泽和弹性，头发、眉毛稀疏，食欲减少，重者出现黏液性水肿、表情淡漠、精神失常；常有便秘、怕冷及肥胖。
3.肾上腺皮质激素减少
乏力、恶心、呕吐，心音弱、心率慢、脉搏细弱、血压偏低，严重时有低血糖；肤色变浅；易受感染。
4.腺垂体功能减退危象（简称垂体危象）
严重虚弱无力、恶心及呕吐；高热（高热型）或体温＜35℃（低温型）、血糖过低（低血糖型）、血压过低或休克（低血压型）；严重时抽搐、昏迷。在腺垂体功能减退的基础上，各种应激因素可诱发腺垂体功能减退危象。
影像学检查方面，腺垂体-下丘脑的CT、MRI较蝶鞍X线和断层摄片更为准确，可表现腺垂体-下丘脑部位的肿块或增生。
三、诊断
本病诊断须根据病史、症状、体征，结合实验室资料和影像学发现进行全面的分析，排除其他影响因素和疾病后才能明确。应与一些疾病相鉴别。
腺垂体功能状态可通过对其所支配的靶腺功能来反映，可进行性腺功能测定、肾上腺皮质功能测定、甲状腺功能测定来了解。腺垂体分泌的激素可以正常，也可以升高或减低。
腺垂体及其靶腺激素测定：为明确腺垂体功能减退，或临床怀疑腺垂体功能减退时，需首先了解垂体靶腺激素水平，如血睾酮（或雌二醇）、TT 3、TT 4或FT 3、FT 4，皮质醇或UFC（尿游离皮质醇）水平低下的同时，垂体的相应促激素FSH（促卵泡素）、LH（黄体生长素）、TSH、ACTH不仅未升高而呈低下或正常水平，则提示腺垂体功能减退。
病情轻者可能只有垂体-性腺轴功能低减。进一步检查可分别或联合行TRH（促甲状腺素释放激素）、LHRH（黄体生成素释放激素）、GHRH（生长激素释放激素）、CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）、胰岛素低血糖试验。如血中垂体前叶激素水平反应差，病变在垂体；反之，病变在下丘脑水平。阴道涂片细胞学检查、基础体温测定及精液检查也能反映卵巢和睾丸功能。
四、临床试验
1.ACTH兴奋试验
（1）原理：
利用外源性ACTH对肾上腺皮质的兴奋作用，测定肾上腺皮质的最大反应能力，即储备功能，从而鉴别是否存在肾上腺皮质功能减退。对于ACTH长期缺乏者，由于肾上腺皮质萎缩，对于ACTH的兴奋延迟，在快速兴奋后皮质醇无明显增高，但可出现延迟高峰。
（2）方法：
早晨8点静脉留置针穿刺后空腹采血测定皮质醇。随后静脉注射人工合成的ACTH （1-24）250μg或国产ACTH25单位，分别于注药后30分钟和60分钟分别采血测定皮质醇。
（3）结果判断：
兴奋后血皮质醇≥500nmol/L （18μg/dl）提示肾上腺储备功能正常；腺垂体功能减退时反应低下，表现为兴奋后血皮质醇＜500nmol/L（18μg/dl）。
（4）注意事项：
①采血时间要求准确；②静脉穿刺要顺利并采用留置针；③每次采血前要求将封管肝素液抽尽后更换注射器抽血；④快速兴奋试验对于ACTH缺乏者用注射后30分钟值进行判断；⑤ACTH缺乏病程小于6周的患者有假阴性结果；⑥本试验方法有多种，为了解垂体储备功能，还可静滴ACTH连续2～3天刺激，正常人4小时皮质醇达高峰，而继发性肾上腺皮质功能减退者高峰延迟至24～48小时。
2.胰岛素低血糖试验（ITT试验）
见第一章第四节相关内容。低血糖可诱发ACTH和GH的分泌，因此ITT可用于诊断ACTH和GH的缺乏。兴奋后皮质醇＜20μg/dl（550nmol/L）考虑继发性肾上腺皮质功能减退，GH峰值＜3μg/L为AGHD。
3.甲吡酮试验
（1）原理：
甲吡酮（即双吡啶异丙酮）试验是测定垂体ACTH储备功能的一种方法。甲吡酮有抑制11-β-羟化酶的作用，因此应用该药后血浆皮质醇含量减少（皮质酮含量亦减少），导致下丘脑分泌促肾上腺皮质释放因子（CRF）增多，后者又促使垂体分泌ACTH增多；同时血浆11-脱氧皮质酮和11-脱氧皮质醇含量亦增高。应用甲吡酮后，血中ACTH分泌增加，11-脱氧皮质醇增多，尿17-羟和17-酮增高。
（2）方法：
口服甲吡酮0.75g，每4小时1次，共服2天，或按甲吡酮30mg/kg，溶于5%葡萄糖液500ml静脉滴注4小时。收集用药前、当日或次日24小时尿，测定17-羟皮质类固醇（17-OHCS）水平。也可前后采集血液标本测定ACTH水平。
（3）结果判断：
①正常人静脉滴注甲吡酮后尿17-OHCS较对照日增高2～3倍（至少增加6～7mg）。垂体ACTH储备不足者，尿17-OHCS不增加或增加很少。②服药或静脉滴注后尿17-OHCS排量不升高，提示下丘脑分泌CRF功能障碍或垂体分泌ACTH功能障碍。③如对照日尿17-OHCS或17-酮皮质醇（17-KGS）排量高于正常，而做甲吡酮试验时升高不明显或不升高则提示垂体可能有分泌ACTH的肿瘤。由于肿瘤持续分泌大量ACTH，肾上腺已接受了强大、持久的ACTH刺激，因而没有反应。④皮质醇增多症患者尿17-OHCS排量不被大剂量的地塞米松抑制，而对甲吡酮有反应，提示其病变为增生性。如患者对ACTH有反应，而对甲吡酮无反应，提示为肾上腺皮质腺瘤。⑤原发性肾上腺皮质功能减退者不能做此试验。
4.TRH兴奋试验
（1）原理：
促甲状腺激素释放激素（TRH）具有兴奋腺垂体（垂体前叶）合成分泌TSH的作用。当给受试者外源性TRH后，连续取血观察血清中TSH浓度的变化，可以反映垂体对TRH的反应能力，用于评价下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节功能。
（2）方法：
TRH 400～600μg静脉注射，分别于注射前、注射后15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟采血，测定血清TSH。
（3）结果判断：
正常人TSH水平较注射前升高3～5倍，高峰出现在30分钟，并且持续2～3小时。垂体引起的TSH分泌不足，TSH血清水平低，TRH兴奋试验反应差，可反映TSH分泌细胞的储备功能差。
5.戈那瑞林试验
（1）原理：
戈那瑞林可刺激腺垂体FSH和LH细胞分泌相应的激素。
（2）方法：
静脉注射戈那瑞林100μg，注射前和注射后15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟分别采集血液，测定FSH和LH水平。
（3）结果判断：
静脉注射戈那瑞林100μg后15～30分钟，LH与FSH峰值在女性为基础值的3倍以上，男性为2倍左右。无反应或低反应，提示腺垂体功能减退；峰值出现于60～90分钟为延迟反应，提示为下丘脑病变。
五、治疗
（一）病因治疗
1.肿瘤
手术、放疗及化疗；对颅内占位性病变，首先必须解除压迫及破坏作用，减轻和缓解颅内高压症状，提高生活质量。
2.缺血性垂体坏死（出血、休克）
关键在于预防。加强产妇围生期的监护，及时纠正产科病理状态。
（二）靶腺激素替代治疗
治疗开始，首先补充糖皮质激素，再给予甲状腺激素补充；宜经口服给药；从小剂量开始；一般不补充盐皮质激素。激素替代的剂量：氢化可的松20～30mg/d；泼尼松5～7.5mg/d；L-T 450～150μg/d；甲状腺素片40～120mg/d。
对于年龄较轻者应该进行性激素补充。女性：炔雌醇5～20μg/d；妊马雌酮0.625～1.25mg/d（1～25天），有子宫者序列或结合使用孕激素，如甲羟孕酮5～10mg/d（12～25天）。男性：丙酸睾酮50mg肌注，每周2～3次或11-酸睾酮40mg，每日3次口服。
（三）垂体危象的处理
发生垂体危象时要积极抢救治疗。
1.防治低血糖
50%葡萄糖液40～60ml静脉推注。
2.急性肾上腺功能减退危象
5%糖盐水500～1000ml+氢化可的松50～100mg静脉滴注，每6～8小时1次，病情好转后逐渐减量。
3.循环衰竭者
抗休克治疗。
4.感染败血症者
抗生素治疗。
5.水中毒者
利尿、泼尼松/氢化可的松。
6.低温
在补充糖皮质激素后予小剂量甲状腺激素补充，保暖毯逐渐加温。
（四）注意事项
1.腺垂体功能减退症治疗是长期的，必须持之以恒。
2.注重一般处理 生活要有规律性，避免劳累；给予高热量、高蛋白、高维生素及适量钠、钾等饮食；积极进行对症处理，如抗感染、通大便、纠正精神失常、止吐等。
3.甲状腺激素应后于可的松补充，否则可能引起肾上腺危象。
4.危象发生时禁用吗啡、哌替啶、巴比妥类麻醉剂、镇静药、催眠药或降糖药等。
（任伟）
参考文献
1.廖二元，莫朝晖.内分泌学.第2版.北京：人民卫生出版社，2007.
2.Melmed S，Polonsky KS，Larsen PR，et al.Williams Textbook of Endocrinology.12th ed.Philadelphia：W. B.Saunders Company，2011.