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第六节 泪器损伤
泪器损伤单独发生几率较小，往往继发于眼部挫伤或者切割伤。发生眼外伤时，临床症状如果伴有溢泪、溢脓、鼻出血、脑脊液鼻漏等，应当考虑到泪器损伤的可能，应进行有效的影像学检查予以诊断判别。
【概述】
泪器在形态与功能上可分为两个部分，即泪腺与泪道。泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内，周围有眶骨的保护，外伤少见。泪道是导流泪液的管道系统，分为骨性泪道和膜性泪道两个部分。骨性泪道又包括泪囊窝和鼻泪管。泪囊窝位于眼眶内侧壁的下部，由前上方额骨的泪前嵴和后方泪骨的泪后嵴组成泪囊窝的下半部邻接中鼻道，向下延续为鼻泪管，泪囊窝的上半部邻接筛窦前小房。骨性鼻泪管为泪囊窝向下延续的骨性管道，通向下鼻道。鼻泪管的外侧壁由上颌骨的泪沟构成，内侧壁由泪骨的隆突与下鼻甲的钩突构成，较为薄弱，是其较易损伤的解剖学基础。
【病理】
骨性泪道骨折时，大体可见骨壁连续性中断。镜下，泪道表面黏膜可见水肿、炎症细胞浸润、出血瘢痕，甚至形成息肉。
泪腺损伤常表现为慢性炎症改变。
【临床表现】
泪道损伤时，因骨性泪道的变形、碎骨片的嵌顿或者炎症后瘢痕形成，从而导致泪道阻塞。临床常见为溢泪的症状，合并感染时可见溢脓，还可伴有鼻出血、脑脊液鼻漏的症状。
外伤导致泪腺损伤时，症状较轻，临床易忽略，可以表现为慢性泪腺炎或者泪腺出血。
【影像学表现】
影像学检查对骨性泪道损伤的诊断有意义。
传统X线：无法判定泪器软组织损伤情况，只能通过相关骨质改变并结合临床做出判断。因其受体位及投照条件的影响，成像质量不能保证，目前已不作为泪器损伤的首选检查方法。
CT表现：骨性泪道的损伤通过CT扫描可以做出明确的诊断，CT表现为：①直接征象有构成泪囊窝或者鼻泪管骨壁连续性中断（图5-53A、B）；②可伴有泪囊窝或者鼻泪管变形、狭窄或者扩大，移位或者压缩（图5-53C）；③碎骨片游离、嵌顿；④伴有眶面部其他骨折；⑤伴有鼻窦积液或者积血、下鼻甲肥大等泪腺外伤后CT表现为：①泪腺体积增大，边缘模糊；②泪腺密度增高，可能为泪腺出血所致（图5-54）③泪腺内有碎骨片或者异物滞留；④泪腺向前、下方移位。
MRI表现：可以显示泪器软组织损伤的情况（图5-55）。正常泪腺T 1WI呈中等信号，T 2WI呈较高信号。泪囊及泪道黏膜T 2WI呈较高信号较易识别。泪器软组织损伤时，软组织结构较为紊乱，信号不均匀。可同时伴有眼眶、眼球、上颌窦区的积液或者积血。
图5-53 左侧上颌骨额突骨折累及泪囊窝
A～C为同一患者。A．CT横断面骨窗，示左侧上颌骨额突骨折累及泪囊窝，局部可见碎骨片；B．CT冠状面骨窗，示左侧泪囊区眶壁骨质缺损；C．CT三维表面重建，清晰显示左侧眶壁缺损骨质
图5-54 右侧泪腺挫伤
CT横断面软组织窗，示右侧泪腺肿胀，患者有明确眼部外伤史
图5-55 右侧泪腺挫伤
MR横断面T 2WI，示右眼球破裂合并晶状体损伤，玻璃体出血，右眼睑肿胀，右眼视神经眶内段前方损伤，右眼外直肌后段及泪腺损伤
【推荐影像学检查方案】
对骨性泪道骨折的诊断，首选CT检查。需要进行骨算法高分辨率扫描，轴位与冠状位相结合观察病变很重要。目前容积CT的广泛应用，多平面重建技术（multi plan reconstructure，MPR）、曲面重建技术（curve plan reconstructure，CPR）及容积重建技术（volume rending，VR）对诊断具有较大的帮助。
MRI可以反映泪器软组织损伤的情况，与CT相结合可以大大提高诊断正确性。
【诊断及鉴别诊断】
泪器损伤诊断要点：①明确的眶面部外伤病史；②慢性泪腺炎，溢泪为典型的泪道损伤临床症状；③CT表现为构成泪囊窝或者鼻泪管的骨壁连续性中断，鼻泪管变形；④泪器软组织损伤时，MRI表现为软组织结构较为紊乱，信号不均匀。
鉴别诊断：
（1）泪腺或者泪囊炎症：
无外伤病史，影像学无明显特征性，或者部分病例可表现为软组织增厚、结构紊乱。CT检查显示骨性泪道无骨折征象。
（2）泪器肿瘤：
临床以泪腺肿瘤多见，泪囊或者鼻泪管内肿瘤少见。影像学检查可以明确观察到肿块，MRI对显示肿块较为有优势，恶性肿瘤可伴有相邻骨质的破坏。
【诊断精要】
有较为明确的外伤病史，临床表现为溢泪，高分辨CT发现骨性泪道骨折或者结构改变，MRI显示泪器软组织信号改变，即可诊断为泪器损伤。