肺栓塞( pulmonary embolism，PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

肺血栓栓塞( pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。PTE是最常见的PE。可导致肺心病，15%发生梗死，多数伴有深静脉血栓形成( deep vein thrombosis，DVT)。

深静脉血栓形成:是血流在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉血栓栓塞。

肺栓塞和深静脉血栓是具有相同易患因素的静脉血栓栓塞( venous thromboembolism，VTE)的两种临床表现。在大多数情况下，肺栓塞随着深静脉血栓的发生而发生。在发生近端深静脉血栓的患者中，肺扫描显示约有50%的患者伴有临床无症状的肺栓塞。在70%的肺栓塞患者中，若采用较敏感的诊查手段，可在下肢发现深静脉血栓。但肺栓塞的死亡率明显高于下肢静脉血栓。

危险因素见表7-1。

肺栓塞的症状和体征没有特异性，随栓塞的范围和基础心肺疾病，其表现亦变化较大。大面积肺栓塞可因心输出量急剧减低表现为晕厥，患者可出现低血压和低灌注的表现(如意识模糊)、颈静脉压力升高，大多数患者会出现呼吸困难。肺梗死引起胸膜炎性胸痛，常见于非大面积肺栓塞，可伴有咯血。症状可持续数天或数周，也可长期存在。虽然肺栓塞患者大多伴有深静脉血栓形成，但仅有不到1/4的患者出现深静脉血栓形成的症状和体征。难以解释的心动过速、呼吸增快或动脉血氧饱和度降低也是提示肺栓塞的指标。

患者，男，65岁，农民。

突发性胸痛、呼吸困难5小时。患者于5小时前无明显诱因感胸闷、憋气伴有恶心、阵发性钝痛，咳嗽时加重，伴呼吸困难，无濒死感。于外院行下肢深静脉彩超:左下肢腘静脉及肌间静脉丛血栓形成。急来就诊，门诊以“肺栓塞”收入院。半个月前因“左侧膝关节外伤”于当地医院行“膝关节韧带修复术”，手术后给予“石膏外固定”。

BP 110/60mmHg，SPO ₂88%，神志清，精神不振，被动体位。肋间隙略宽，呼吸运动增强，语颤正常。呼吸急促，左肺及右肺下叶呼吸音低，无胸膜摩擦音。左下肢皮温及颜色正常，未见浅表血管扩张。左膝正中有长约10cm的纵行手术刀口，愈合可，已拆线。左下肢明显肿胀，呈非凹陷性。左小腿膝下10cm处周径较对侧粗约4cm，皮温正常，腓肠肌轻压痛。足背动脉搏动良好，Homans征( +)，Neuhof征( +)，对侧肢体未见明显异常。

下肢深静脉彩超示:左下肢腘静脉及肌间静脉丛血栓形成。

1.肺栓塞。

2.下肢静脉血栓形成。

3.左膝关节韧带损伤术后。

入院后积极完善心电图(图7-1)、增强CT(图7-2)等相关术前检查，明确肺栓塞的诊断，同时行相关检验及检查，排除手术禁忌。急诊在局麻下行下腔静脉滤器置放术+溶栓术。患者血氧饱和度于溶栓2小时后升至98%左右，患者胸痛、呼吸困难症状亦消失。术后继续给予抗凝、抗血小板、消肿、扩血管等对症治疗，患者于入院第7天出院。

该患者以“突发性胸痛、呼吸困难5小时”为主要表现，有明确的膝关节手术史，卧床15天。结合患者查体及下肢静脉彩超考虑PTE的可能，入院后行CTA证实患者肺动脉栓塞的可能。经积极努力明确肺栓塞的诊断，但临床上肺栓塞往往很难诊断，同时极易漏诊。气肿有症状的静脉血栓栓塞症发生率为每年1/1000～2/1000人，其中约1/3表现为肺栓塞。

肺栓塞是除心肌梗死和脑卒中外的第三大致死性血管性疾病，也是住院患者几大可预防的死亡原因之一。约10%或更多的有症状性肺栓塞是突发、致死性的，另有5%的患者在治疗期间死亡。约1/3的患者遗留有一些症状，2%的患者由未治愈的肺栓塞发展为血栓栓塞性肺动脉高压。因而，早期诊断是很有必要的。依据其不同的临床表现，基本治疗为重建肺动脉( pulmonary arteries，PA)闭塞处的血流以挽救生命，而其中风险最小而最有效的是溶栓治疗。

肺栓塞的诊断的“金标准”为肺动脉造影，而目前CTA基本可替代肺动脉造影而确诊肺动脉栓塞。该患者冒险行CTA检查，得以确诊。但多数患者没有时间或者机会行肺动脉造影或者CTA的检查，所以，我们需要容易获得的可能支持肺栓塞的检查来协助我们诊断。比如心电图、胸片、D-二聚体、心脏彩超等。

心电图变化的病理生理学基础是急性右心室扩张，其心电图改变常是一过性的、多变的，需动态观察，常见的心电图改变是QRS电轴右偏，“SⅠQⅢTⅢ”(第Ⅰ导联出现S波或原有S波变深＞0. 15mV，第Ⅲ导联出现Q波和T波倒置)，右心前导联T波倒置，顺钟向转位，完全性或不完全性右束支传导阻滞。

肺栓塞患者胸部X线平片可能正常，可表现为区域性肺血流减少或肺血分布不均，患侧膈肌抬高，横膈上方的外周楔形致密影(驼峰征)，肺部阴影或伴胸腔积液，右下肺动脉增宽。

如PaCO ₂下降，pH升高，伴或不伴PaO ₂下降，均有利于PE的可能。

血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。其对于急性肺栓塞诊断的敏感性为92%～10%、特异性为40%～43%。我们认为:阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其他检查;对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。

对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60%～70%，而且阴性结果也不能排除PE，但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病。对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断。

以下是肺栓塞的危险度相关评分，见表7-2。

急性肺血栓栓塞的治疗其最终目标是去除血栓，去除血栓相对有效的内科手段自然是溶栓，而提到溶栓自然要明确其适应证及禁忌证。

即出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例。

即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓。

对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。

( 1)消化道溃疡伴有出血。

( 2)近期脑血管疾病或脑脊髓术后。

( 3)活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。

不同的药物用法及用量亦不尽相同。国内常用溶栓方案包括:

2万IU/kg，2小时静脉滴注。

负荷量500 000IU，后以10 000IU/h，持续静脉滴注。

50～100mg，2小时静脉滴注。

研究结果表明:三种溶栓剂具有相同的有效性及安全性。rt-PA 2小时输注比UK和SK 12～24小时输注能迅速使血凝块溶解，可更快地改善血流动力学不稳定状态。