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2．5 LAD主支发出D1后病变心电图和冠脉影像
急性广泛前壁、下壁、右室心肌梗死
图2－29－1 12导联心电图
Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 1～6导联Qr波或qR波，ST段弓背向上型抬高0．1～0．6mV，aVL导联ST段下斜型压低约0．05mV
图2－29－2 后壁、右室导联心电图
V 3R～5R导联qr波，ST段弓背向上型抬高0．05～0．1mV
图2－29－3 冠脉影像
a为LCA左肩位，D 1管腔通畅，LAD在发出D 2前局部管腔狭窄99%，LAD发出D 2后约4mm处发出S 1，LAD远端钩至下壁心肌；b为LCA头位；c为RCA左前斜位，第一转折后局部管腔狭窄99%
病例分析：
急性下壁、右室心肌梗死一般罪犯血管为RCA，但同时发生急性广泛前壁、下壁、右室心肌梗死且心电图ST段抬高以前壁导联为主时应首先考虑罪犯血管为LAD，LAD发出的间隔支向右室供血，LAD远端钩至下壁心肌，向下壁心肌供血。临床思维应遵循一元论思想，同时发生多个部位心肌梗死时首先应考虑罪犯血管为一支，且这一支血管供血范围较广；心脏两支血管同时发生急性原位血栓事件的可能性较小，属于小概率事件，不应首先考虑。左心房或左心室的血栓脱落也可能分别栓塞至两支血管，但同时发生栓塞也属于小概率事件，不应首先考虑；此外，血栓栓子一般为不规则形状，即使血栓栓子脱落栓塞至冠状动脉，将冠状动脉100%堵塞的可能性较小，栓塞以远可能会有少量血流，因此不易发生透壁性心肌梗死或虽为ST段抬高型心肌梗死，但ST段抬高幅度不会太高。LAD病变部位在发出D 1后，D 1管腔通畅，因此无Ⅰ、aVL导联ST段抬高。