同仁眼科诊疗指南
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六、 角膜缘免疫性疾病

(一) 泡性角膜结膜炎
【概述】
是一种局限性的非感染性的眼表炎症性改变,以结膜和(或)角膜上皮下结节为特点。发病机制是对某种细菌源性抗原的过敏反应,金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌是与本病相关的最常见的微生物。
【临床表现】
1. 症状包括眼红、畏光、流泪、异物感等,持续1~2周,经常复发。
2. 裂隙灯下可见角膜缘或附近球结膜粉红色或灰色的结节,直径为1~2mm,周围结膜充血,结节表面中央可见溃疡。角膜缘血管可长入角膜,形成血管翳。
【诊断】
主要根据角膜缘或附近球结膜粉红色或灰色的水疱的特征性临床表现。
【鉴别诊断】
主要和春季角结膜炎和结节性表层巩膜炎鉴别。
1. 春季角结膜炎
季节性双侧发病,症状以眼痒为主,角巩膜缘乳头呈凝胶状肥大型外观,上睑结膜可出现大量“铺路石样”乳头。
2. 结节性表层巩膜炎
结节常常极微小,不迁移,也不会发生溃疡,同时伴巩膜表层充血。
【治疗】
局部滴用糖皮质激素的同时应用适当的抗生素治疗,合并睑缘炎者可涂用抗生素眼膏于眼睑边缘。
(二) 金黄色葡萄球菌性边缘性角膜炎
【概述】
是金黄色葡萄球菌抗原引起的抗原-抗体反应。
【临床表现】
1. 症状为轻到中度的眼疼、畏光、流泪、异物感等。
2. 裂隙灯下可见角膜周边的斑点状浸润,可单发或多发,平行于角膜缘扩展,浸润与角膜缘之间有1~2mm透明区,浸润可融合。可逐渐发展为角膜溃疡,角膜缘血管长入。
3. 常有葡萄球菌性睑缘炎的体征。
4. 睑缘和结膜可培养出金黄色葡萄球菌。
【诊断】
主要根据临床表现,角膜周边浸润并与角膜缘之间有1~2mm透明区,同时常合并有溃疡性睑缘炎。
【鉴别诊断】
主要与其他角膜缘免疫性疾病鉴别。
【治疗】
局部滴用糖皮质激素的同时联合应用抗生素。可涂用夫西地酸眼膏于眼睑边缘。
(三) 蚕食性角膜溃疡
【概述】
也称为Mooren溃疡,是一种自身免疫性疾病,病因和确切的免疫发病机制尚不完全清楚。临床上分为两型:Ⅰ型是良性型,单眼发病,进展慢,多见于老年患者;Ⅱ型是恶性型,多双眼发病,常见于青年患者,对各种治疗疗效差。两型均为特发性。继发性蚕食性角膜溃疡常见于各种角膜损伤后,如角膜外伤、白内障术后、角膜移植术后等,临床表现类似于良性型,对疗效较好。
【临床表现】
1. 症状为剧烈眼痛、畏光、流泪、视力下降等。
2. 裂隙灯下早期可见斑点状角膜周边基质浸润,常出现在内、外侧象限;随后出现上皮缺损形成角膜周边溃疡,溃疡向中央角膜的进行缘呈穿凿样,溃疡可向中央角膜、周边角膜扩展,但不会超过角膜缘而侵犯巩膜。在溃疡进行缘后方,角膜可再上皮化伴新生血管长入,形成角膜瘢痕,角膜变薄。
3. 可合并轻度虹膜睫状体炎,极少有前房积脓,1/3患者可发生角膜穿孔。
【诊断】
根据患者剧烈眼痛症状、具有穿凿样进行性边缘的周边角膜溃疡来诊断,同时必须排除全身结缔组织/胶原血管性疾病可能。
【鉴别诊断】
1. 金黄色葡萄球菌性边缘性角膜炎 患者眼部刺激症状轻度,无剧烈眼痛,角膜周边的斑点状浸润与角膜缘之间有1~2mm透明区,平行于角膜缘扩展,不向角膜中央发展。
2. Terrien边缘性角膜变性 无眼痛等眼部刺激症状,角膜边缘部基质变薄,上皮完整,无溃疡形成。
3. 合并有全身结缔组织/胶原血管性疾病的周边性溃疡性角膜炎 患者合并有类风湿关节炎、Wegener肉芽肿、复发性多软骨炎或结节性多动脉炎等,周边角膜溃疡表现类似于蚕食性角膜溃疡,但病变侵犯巩膜。
【治疗】
1. 药物治疗
局部滴用糖皮质激素,对单眼良性型患者疗效较好,如使用一周无效或溃疡较深者,会存在一定危险性,需要密切观察,防止病情加重或角膜穿孔可能。目前局部滴用1%环孢素疗效较好,对于双眼患者可全身使用免疫抑制剂,但注意其毒副作用。
2. 手术治疗
用于药物治疗无效的患者。如溃疡较浅位于周边,可行新鲜羊膜移植术。如溃疡累及范围较大、较深,可行球结膜切除联合新鲜板层角膜移植术。由于有复发的危险,术后应继续使用免疫抑制剂。