第一部分　脑与脊髓疾病

患者，男性，56岁。因“发作性意识丧失、肢体抽搐13天，加重伴双肩疼痛2天”于2008年11月2日入院。

现病史：患者于2008年10月20日无明显诱因出现意识丧失，双眼向右上方凝视，伴左口角及左上肢抽动，双下肢伸直，持续约5分钟，醒后无肢体无力及运动障碍，遂来北京医院急诊就诊。行脑电图检查显示轻度异常，头颅CT检查未见异常，头颅MRI显示轻度脱髓鞘改变。诊断为症状性癫痫，考虑为首次发作，未予抗癫痫治疗。10月31日患者反复发作性头晕、持续数分钟后好转，持续性双肩部疼痛及低热（37.6℃），并出现尿潴留，复查头颅CT及胸片未见异常，为进一步诊治收入院。

既往史：有高血压病史10余年。

家族史：否认家族中有类似患者。

入院查体：神志清楚，精神差，言语流利。记忆力、计算力、定向力正常。脑神经未见异常。双手握力好，双上肢近端因疼痛活动受限，双下肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，左侧Babinski征（+），右侧（±）。颈稍抵抗，Kernig征阴性。指鼻和跟膝胫试验准稳。双侧腹股沟水平以下痛觉减退。

辅助检查：

2008年10月20日脑电图：轻度异常。

2008年10月21日头颅MRI：轻度脱髓鞘改变。

急性脑脊髓炎？

症状性癫痫

血常规：WBC 15.80 × 10 ⁹/L、中性粒细胞78.8%，淋巴细胞15.4%。感染三项（HCV-AB、HIV-AB、TPAB）阴性。血生化：ALT 63U/L（5～40U/L），AST 57U/L（8～40U/L），TBIL 31.1μmol/L（3.4～21μmol/L），DBIL 11μmol/L（0～6.8μmol/L），CK 2803U/L（38～174U/L），LDH 469U/L（135～226U/L），血氨正常。甲状腺功能TT ₄ 11.9μg/d（l4.5～10.9μg/dl），FT ₃ 2.21pg/m（l2.3～4.2pg/ml），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）184.70IU/m（l0～60IU/ml）。

2008年11月3日腰穿：脑脊液（CSF）压力150mmH ₂O，无色透明，WBC 3/mm ³，RBC 2/mm ³，蛋白0.626g/L（0.15～0.45g/L），糖和氯化物正常，涂片未见细菌、结核及真菌菌丝及孢子。血及CSF病毒抗体IgG（巨细胞病毒、风疹病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒、柯萨奇病毒）均为阴性。

入院后考虑单纯疱疹病毒脑炎可能性大，予脱水降颅压、阿昔洛韦抗病毒治疗及苯妥英钠抗癫痫治疗。

入院当天患者再次出现癫痫大发作，持续约2分钟后意识恢复，但出现躁动、言语混乱伴有幻视、幻听，时间、地点、人物定向力均有障碍。再次行腰穿，查脑脊液常规、生化未见异常。2008年11月5日行头颅MRI扫描：脑实质内未见明确异常（图1-1）。而后患者反复癫痫发作，出现吸入性肺炎。

患者于2008年11月6日出现应激性溃疡，消化道出血，体温升高至38.8℃，复查胸片发现双肺小斑片影，血气分析示低氧血症，予面罩吸氧，抗生素控制感染及抑酸、止血治疗。11月10日，因低氧血症，予无创呼吸机辅助呼吸治疗。

2008年11月7日、11月8日、11月10日患者出现多次癫痫发作。

2008年11月13日复查头颅MR 示双侧颞叶内侧及海马肿胀，皮质及皮质下可见大片T1WI低信号、T2WI高信号影，FLAIR上显示更为明显，呈高信号（图1-2）；与11月5日片比较为新出现病灶。复查脑电图提示弥漫快活动为主，阵发活动θ、δ活动，左中央慢波稍多。

2008年11月14日起予以阿昔洛韦抗病毒及对症治疗，患者病情逐渐改善，体温恢复正常，应激性溃疡痊愈，自主呼吸恢复正常，认知功能逐渐恢复。

2008年11月17日腰穿：CSF压力170mmH ₂O，无色透明，WBC 31/mm ³，RBC 2/mm ³，单核21%，多核79%，蛋白0.731g/L，葡萄糖5.9mmol/L（2.5～4.5mmol/L），氯136mmol/L（120～132mmol/L）。12月2日再次复查腰穿：CSF压力140mmH ₂O，无色透明，WBC 1/mm ³，RBC 22 mm ³，蛋白0.628g/L，糖和氯化物正常。脑脊液HSV-IgG阳性，血HSV-IgG阳性。患者发病第29天，脑脊液HSV-IgG由阴转阳，确诊为单纯疱疹病毒性脑炎。

2008年12月11日复查头颅MRI显示病灶范围较前缩小（图1-3）。患者于2008年12 月25日出院。

患者出院2个月后再次出现发作性意识丧失和肢体抽搐多次，于2009年3月2日再次入院。头颅MRI示双侧额叶皮质下FLAIR像高信号，考虑单纯疱疹病毒性脑炎复发，予阿昔洛韦抗病毒治疗同时调整抗癫痫药物，抽搐未再发作，2009年5月4日出院。

出院后继续服用抗癫痫药物，至2013年2月无抽搐发作，生活自理。

单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）是单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的急性中枢神经系统感染，Smith（1941）从脑炎脑组织中发现HSV感染的核内包涵体，并分离出HSV，故HSE也被称为包涵体脑炎。HSE占所有脑炎的5%～20%，占病毒性脑炎的20%～68%。

HSV属DNA类病毒中疱疹病毒科，是一种嗜神经病毒，有两种血清型，即HSV-1和HSV-2。患者和健康带毒者是主要传染源。HSV-1主要通过密切接触或飞沫传播，HSV-2主要通过性接触和母婴传播。HSV-1常侵犯颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死病变，故HSE又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。

HSV-1首先在口周引起原发感染，HSV-2多在生殖器及其附近引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但病毒以潜伏状态长期存在于神经节中，HSV-1主要潜伏在三叉神经节，HSV-2潜伏在骶神经节。当人免疫力下降时，潜伏的病毒再度活化，潜伏在半月神经节内的病毒经轴突进入脑内，引发脑炎。HSV-2多通过血液循环进入颅内。约90%的人类HSE由HSV-1引起，仅10%由HSV-2所致，且HSV-2引起的HSE主要发生于新生儿，是新生儿通过产道时被HSV-2感染所致。

HSV-1引起的HSE病灶多累及额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统，多双侧受累及，但常不对称。受累部位脑组织水肿、软化和出血坏死。显微镜下可见脑膜、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润，神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质细胞增生。神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体。

本病前驱期数日至数周，表现头痛、头晕、肌痛、恶心、呕吐、咽喉疼痛、全身不适。多数患者突然起病，最常见的症状是发热和头痛。有些患者可有口周疱疹。

Ⅰ型HSE临床可表现为：①精神和行为异常如人格改变，部分患者可因精神行为异常为首发症状而就诊于精神科；②认知功能障碍；③1/3患者出现癫痫发作；④可出现不同程度的意识障碍；⑤可有颅内压增高症状；⑥查体可有局灶性神经系统体征，如轻偏瘫、失语、偏盲、手足徐动或舞蹈样动作，可有智能障碍及轻度脑膜刺激征。

Ⅱ型HSE多见于新生儿和青少年，多急性暴发起病，主要表现为肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性的脑损害。新生儿出现喂养困难、易激惹、嗜睡、肢体抽搐等表现。宫内胎儿感染可造成婴儿先天畸形，如精神迟滞、小头畸形、小眼球、视网膜发育不全等。

辅助检查：血常规可见外周血白细胞升高，血沉加快。腰穿可发现脑脊液压力增高，白细胞数增加，达10～500/mm ³，以淋巴细胞为主，少数病例发病早期以中性粒细胞为主，常见少量红细胞。脑脊液蛋白轻、中度增高，通常< 1g/L，糖和氯化物多数正常。也有极少数病例在发病最初数日内脑脊液正常。脑脊液免疫学检查：用ELISA、免疫印迹法和间接免疫荧光检测HSV特异性IgM、IgG抗体，病程中2次或2次以上抗体滴度呈4倍以上增高有确诊价值，抗体通常出现于HSE后8～12天或更晚。PCR诊断HSE特异性和敏感性高，可用于早期诊断。HSE发病1周内脑电图可出现以颞叶为中心弥漫性高波幅慢波，异常率约80%，一侧或两侧同时出现棘波、尖波或慢波。周期性同步放电发生率为28%～63%，出现于发病后2～15天，具有诊断价值。部分患者头颅CT可见额、颞叶局灶性低密度灶，有占位效应。头颅MRI较CT敏感，对HSE有较高的诊断价值。病灶可位于脑叶（颞叶、额叶、岛叶）、也可见于丘脑、脑干、基底节，T1为轻度低信号，T2呈稍高信号，伴有出血时可为混杂信号。Kato等报道MRI FLAIR序列扫描有助于早期发现病灶。

本例患者以强直-阵挛癫痫发作及认知障碍为主要临床表现，脑脊液白细胞轻度增高，发病早期脑脊液病毒抗体阴性，发病1个月时脑脊液病毒抗体转为阳性；发病早期头颅MRI未见病灶，发病24天后出现颞叶病灶，诊断单纯疱疹病毒脑炎，阿昔洛韦抗病毒治疗后临床症状迅速改善，进一步支持该诊断。本例提示在HSE的早期病毒学检查、脑电图和头颅MRI扫描可能均无阳性结果，但结合临床表现，先做出临床诊断，动态观察MRI、EEG及脑脊液病毒学检查的演变过程，进一步确定HSE的诊断。

HSE是HSV导致的威胁生命的疾病，如果不予治疗，病死率可达70%，而且只有少部分患者可以恢复正常功能。另一方面HSE又是最常见的可治疗的病毒性脑炎。因此早期诊断、早期治疗是降低HSE患者死亡率，改善预后的关键。

HSE主要是病因治疗，2008年美国传染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）脑炎诊断和治疗指南及2010年欧洲神经学会联盟（European Federation of Neurological Societies，EFNS）病毒性脑炎诊断和治疗指南中均将阿昔洛韦作为治疗HSE的首选药物（Ⅰ级证据，A级推荐）。阿昔洛韦是一种鸟嘌呤衍生物，血脑屏障透过率约50%，可抑制细胞内病毒复制DNA，足量、足疗程阿昔洛韦治疗可显著降低HSE患者的病死率和病残率（Ⅰ级证据）。给药方法：因口服阿昔洛韦生物利用度较低，故应选择静脉给药，15～30mg/（kg•d）分3次静脉滴注，连续14～21天。剂量需个体化，力求达到最大疗效及最小不良反应。应用阿昔洛韦以来，HSE患者的预后大为改观，死亡率降至20%～28%，轻症患者可短期内恢复，不留后遗症。预后与抗病毒治疗早晚、患者意识水平及年龄有关。30岁以下意识障碍轻者预后好。

更昔洛韦为无环核苷类抗病毒药物，可进入病毒的DNA，竞争性抑制DNA聚合酶，从而抑制DNA合成。在体内外均有较强的抗巨细胞病毒、EB病毒等活性，有一定抗单纯疱疹病毒及带状疱疹病毒的作用，常用于巨细胞病毒感染的治疗。根据文献报道，更昔洛韦对HSV的疗效不如阿昔洛韦。

除病因治疗外，尚需支持、对症治疗。对高热、抽搐、精神错乱、躁动不安及意识障碍者可予降温、抗癫痫、镇静及营养支持治疗。2010年EFNS病毒性脑炎诊疗指南中指出：在伴有颅内高压和脑水肿的情况下，大剂量肾上腺皮质激素可能具有一定的治疗作用。短程应用地塞米松20mg/d静脉滴注，或甲泼尼龙500mg/d冲击治疗，连用3～5天，有非特异性抗炎作用，消除脑水肿。基于临床经验，免疫治疗药物干扰素可用于经足量抗病毒药物和肾上腺皮质激素治疗后疗效欠佳的患者。但目前尚无临床研究表明其对单纯疱疹病毒性脑炎具有明显的治疗效果。

典型的HSE多表现为急性起病，单相病程。但仍有少数HSE患者特别是儿童，经阿昔洛韦正规治疗后仍出现复发。文献报道儿童HSE复发多出现在阿昔洛韦治疗结束后1～2周，复发间隔为1天～26.5个月。HSE的复发并没有诊断标准。一般来说应符合以下条件：①临床症状缓解后再次加重或出现新的症状；②影像学检查显示出现新病灶或原病灶扩大，或复发后病理学检查可见脑组织急性炎症反应及细胞内包涵体；③复发后EEG异常程度加重或出现新的局灶异常表现；④阿昔洛韦治疗有效。HSE发病机制的研究表明，HSV不仅可以潜伏在三叉神经节，也可以长期潜伏在中枢神经系统，并活化，导致病毒性脑炎的复发。此外病毒性脑炎的治疗药物阿昔洛韦是一种合成的无环嘌呤核苷类似物，选择性抑制HSV的复制，因而任何不是复制期的病毒都可能存活。及时足疗程治疗，仍有可能出现复发性脑炎，是否需要周期性抗病毒治疗，还有待于进一步研究。

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