患者尹某，女，62岁，因“1．冠心病．急性冠脉综合征，2．高脂血症，3．高血压病”于2013年4月2日入院治疗。医嘱：速碧林针4100IU皮下注射，q12h。

4月5日晚21∶00，杨护士因工作疏忽大意，漏看治疗单，没有为患者尹某注射21∶00的速碧林。

21∶30患者尹某问杨护士：我晚上不是有针要打吗？杨护士未进行核查，简单告诉患者已经停了，导致漏为患者尹某执行21∶00的速碧林针4100IU皮下注射一次。

6日早晨7∶50，责任护士王护士发现5日治疗单上患者尹某的21∶00的速碧林针4100IU皮下注射处无执行护士签字，电话联系在家休息的杨护士，发现漏执行速碧林针皮下注射一次。立即报告管床医师和护士长。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　杨护士工作疏忽大意，漏执行21∶00的速碧林皮下注射一次。医嘱执行制度：“医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改”。护理交接班制度：“各班应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。”

2．患者尹某提出疑问时，杨护士不经过核实，就告诉患者已经停药了，导致漏为患者尹某执行速碧林针皮下注射一次。查对制度：“对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄”。“发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。”

1．立即报告医师和护理组长，同时上报科主任和护士长，科主任和护士长接报告后立即到现场组织好后续工作，电话上报护理部。

2．密切观察患者有无心肌梗死、脑梗死、下肢深静脉血栓的临床表现。

3．及时与患者和家属做好沟通解释工作。

4．组织全科护士对事情的经过进行原因分析。讨论失误发生的原因，预防的方法，警示护士吸取经验教训，避免同样或类似错误的再次发生。

5．建立临床用药错误应急预案及处理程序，减少医疗纠纷。

6．督促护士加强工作流程、查对制度、医嘱执行制度、工作职责的学习。提醒护士务必要牢记：患者有疑问或自己有疑问时，必须询问、查治疗单、查医嘱，清楚后方可回答患者或执行治疗。护士长督促考核，合格后上岗。

7．与杨护士诫勉谈话，帮助其改善工作方法，改掉自己疏忽大意的毛病。

1．加强护士对护理核心工作制度（尤其是查对制度、医嘱执行制度）的学习和掌握。护士长督促考核。

2．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。

3．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。