12月1日下午14∶55，注射班孙护士要上洗手间，交代实习护生不要离开注射室。

急诊外科患者高某（男，40岁，诊断：“狗咬伤”），拿着破伤风抗毒素和注射证到急诊注射室注射，实习护生接过药和注射证，14∶57独自给患者做了破伤风抗毒素皮试，然后在注射证上写15∶37看结果。

15∶05，注射班孙护士回来，看见注射室无患者而分诊台护士又在抢救室协助抢救，就交代实习护生继续待在注射室，自己去分诊台分诊。

15∶37，实习护生拟叫老师看结果，但看见孙护士在分诊台被一堆患者围着，此时恰巧另一位张护士经过注射室，就叫张护士看了皮试，患者高某破伤风抗毒素的皮试结果为阴性。张护士给患者肌内注射了破伤风抗毒素，同时她看见患者手上还拿着狂犬疫苗，接种证和注射证，狂犬免疫球蛋白处方及注射证，就把狂犬疫苗注射证，狂犬免疫球蛋白处方及注射证收下，把狂犬疫苗和接种证还给患者，并告知患者观察半小时后再注射狂犬疫苗。然后把狂犬疫苗注射证放在注射室专门存放注射证的抽屉里。

正在这时，注射班孙护士回来了，张护士就将狂犬免疫球蛋白的处方及注射证交给注射班孙护士，注射班孙护士把处方交给患者去药房拿药，随后叫来外科医师，共同完成了狂犬免疫球蛋白的注射，注射完后患者就离开了。

12月4日，15∶00，患者高某拿着12月1日取的狂犬疫苗来注射，注射班护士看接种证上无1日注射护士的签名，就询问患者1日有无注射狂犬疫苗，患者说没有，而他手上的药是12 月1日从药房取的，回家没放冰箱保存，此时才发现1日漏打狂犬疫苗，注射室护士报告护士长及外科医师，并从药房借来狂犬疫苗为患者注射，患者高某12月1日取的狂犬疫苗因为未放冰箱，未给患者使用，做报废处理。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　交接不清楚。张护士将狂犬免疫球蛋白的处方及注射证交给注射班孙护士，未交代孙护士患者还有狂犬疫苗没注射，注射班孙护士不知道患者30分钟后还需注射狂犬疫苗，没能与患者形成有效沟通，及时提醒患者。

2．张护士将患者高某的狂犬疫苗注射证放在注射室专门存放注射证的抽屉里，未交给孙护士，而此时患者高某尚未注射狂犬疫苗。

3．患者用三种药，三个注射证开在三张单子上，未能有效统一，缺一张注射证导致遗漏一项治疗。

4．患者用药过程复杂。先后经历了：到药房取破伤风抗毒素，破伤风抗毒素皮试，20min后看破伤风抗毒素皮试结果，破伤风抗毒素注射，到药房取狂犬免疫球蛋白及狂犬疫苗，狂犬免疫球蛋白注射，观察30分钟后再注射狂犬疫苗，最终遗漏狂犬疫苗注射。

5．对实习护生管理不到位。实习护生单独操作，无老师在场指导，未能做到放手不放眼。

6．患者及家属未听从护士嘱咐，擅自离开。

7．未做到首诊负责制，注射单经手人太多，交接欠清楚。

1．交接要清楚全面。同一位患者的医嘱，最好由一位护士负责到底，不要倒手，以免发生交接不清的情况。

2．未完成注射的注射证，不可收到存放已完成注射的注射证的抽屉里，应交给孙护士。

3．尽量将多个注射证开在一张注射证上，可有效防止遗漏治疗。

4．改善患者取药、注射流程，避免患者来回排队及奔跑。

5．严格实习护生的管理，真正做到放手不放眼，无老师在场指导时实习护生不得单独操作。

6．加强与患者的有效沟通，提高患者的依从性。

7．做到首诊首治负责制，避免注射单经手人太多而发生遗漏。

1．加强护士对护理核心工作制度（尤其是护理交接班制度）的学习和掌握。交接班要清楚、全面、有效。

2．与信息中心沟通，使计算机能自动将多张注射证合并在一张纸上。

3．做好实习护生的临床带教工作，对实习护生真正做到放手不放眼。

4．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。

5．合理调配护士人力资源，尽可能避免分诊台护士离岗协助抢救室工作的情况发生，抢救室工作过忙时，抽调其他可机动的岗位护士帮忙。如科室护理人力严重不足，争取医院领导支持，尽快合理增加护理人员，以保障护理安全和护理质量。

6．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。