患儿强某，男，6岁，因“传染性单核细胞增多症”于2月7日入院。

2月11日20∶00患儿家属要求停长期医嘱：“氨溴索组液”，值班医师开医嘱停用该患儿的“氨溴索组液”。

20∶10黄护士过医嘱签字，并核对电脑。

20∶15黄护士到治疗室将次日液体中氨溴索组液撤掉，撕掉输液瓶签，但忘记取消输液巡视卡上的该组液体，未停该组液体的医嘱执行单。

20∶17黄护士着急处理新收患者和病房其他患者的情况。

22∶00P．N班交接，黄护士未与N班护士核对P班新开的医嘱。

22∶30N班护士核对次日液体，发现该患者医嘱执行单及输液巡视卡有氨溴索组液，而没有“氨溴索组液”瓶签，于是手写补上该组液体瓶签并备药。

2月12日8∶30，责任护士刘护士配制“氨溴索组液”并携带输液巡视卡给患儿强某注射，家属提出质疑：昨晚已经停“氨溴索组液”，刘护士核对医嘱后发现错误，报告护士长。

临床迹近失误。

1．黄护士未按流程处理医嘱，注销输液巡视卡，未停医嘱执行单。

2．黄护士未按医嘱执行制度与下一班的N班护士双人核对当班医嘱。医嘱执行制度：“病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行”。本案例医嘱为医师晚上开具，当值组长已经下班，全科的总核对已于下午完成，黄护士应该将本班开具的医嘱与下一班的N班护士双人核对。

3．黄护士交班前未检查本班医嘱执行情况，她处理医嘱未停输液巡视卡。医嘱执行单。护理交接班制度：“交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。”

4．N班护士按医嘱执行单．输液巡视卡核对，发现无“氨溴索组液”瓶签，于是手写补上该组液体瓶签并备药，未对遗漏的瓶签起怀疑。护士在临床工作中，有疑问或不明确之处，应及时提出问题，明确后方可执行。

1．加强学习，熟悉各种工作处理流程。严格执行各项规章制度，提高业务水平。

2．医嘱处理必须执行双人核对制度，如果当班只有一个护士，则非紧急医嘱应与下一班的护士核对，紧急或特殊医嘱可与NICU的护士核对或与医师核对。

3．核对过程中，如出现输液巡视卡与瓶签不相符时，应再次核对原始医嘱，不要被惯性思维束缚。

4．与医师沟通，开停长期医嘱尽量在白班完成，减少夜班开具长期医嘱。

5．科室进行差错事件讨论，重新仔细梳理各种工作流程是否规范，优化流程，将工作隐患消灭在萌芽状态，确保护理质量与安全。

6．及时与患儿家属沟通，感谢其参与护理安全工作，并积极听取患儿家属建议意见，不断改进工作。

1．加强护理人员对护理核心工作制度（尤其是医嘱执行制度）的学习和掌握。

2．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。

3．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。