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案例40 哌替啶（度冷丁）当成地西泮给患者肌内注射
【事件经过】
15床患者叶某，女，51岁，被诊断为“脑外伤、脑室出血、双下肢胫腓骨骨折”。8月16日下午，患者叶某在影像中心行腰椎正侧位片检查。
16∶00值班医师接影像中心电话，患者叶某在影像中心检查过程中躁动不安，无法配合拍片检查。值班医师医嘱：15床、叶某，地西泮10mg肌内注射，检查中。
16∶05主班李护士查看并转抄治疗单：15床、叶某，地西泮10mg肌内注射，检查中。
新毕业的刘护士正好准备到一楼商务中心复印“患者生活护理表”，主班李护士将治疗单交给刘护士，叮嘱其到影像中心执行临时医嘱用药：15床、叶某，地西泮10mg肌内注射，检查中。因另一位28床患者黄某下午要办理出院，其麻醉处方“吗啡10mg”未取回，主班李护士同时交代刘护士拿着吗啡空安瓿及麻醉处方到四楼药房取药，以便28床患者黄某办理结账。
16∶10刘护士打开麻醉精神药药柜，拿出空吗啡安瓿，顺手拿起哌替啶1支，认为是“地西泮”，未请其他护士核对药物，离开科室。
16∶15刘护士到药房取回28床患者黄某的吗啡。
16∶23刘护士到一楼商务中心复印患者生活护理表。
16∶30刘护士到影像中心，与医师、陪人核对患者身份，自己核对治疗单及误认为是“地西泮”的哌替啶，未请医师核对药物，给患者肌内注射哌替啶100mg。
16∶40刘护士执行完毕，返回科室，问主班李护士“空安瓿是否需要保存？”主班李护士回答：“地西泮的空安瓿不需要保存”。
16∶43刘护士将空的哌替啶安瓿弃于锐器盒，将吗啡放回麻醉柜。
17∶00，15床患者叶某顺利完成腰椎正侧位片检查，返回病房。
22∶00P、N班交接时，发现麻醉药柜少一支哌替啶（度冷丁），无空安瓿、无医嘱、无记录。追查发现只有刘护士打开过麻醉精神药药柜。询问刘护士仍应答“地西泮的空安瓿不用保留”。经核实刘护士将哌替啶（度冷丁）当成地西泮（安定）执行。
【事件分类】
可预防性临床护理不良事件。
【事件分析】
1．直接原因 刘护士独自一人打开麻醉精神药药柜，拿出空吗啡安瓿，顺手拿起哌替啶1支，认为是“地西泮”，未请其他护士核对药物，给患者注射。《麻醉精神药品管理制度》：“各临床科室、手术室存放的麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》管理，实行专人、专册、专柜加锁、专账、专用处方的“五专”管理。有醒目标识，数量固定。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。实行每日每班交接制，双人双锁随身保管钥匙，班班交接。做到账务相符。”麻醉精神药药柜应该双锁，双人打开，主班李护士将钥匙交给刘护士，让其一人打开麻醉精神药药柜，违反了《麻醉精神药品管理制度》。
2．临时医嘱用药未做到有效的双人核对。在影像中心执行用药，只核对了患者床号、姓名，未与其他护士或医师有核对药名、剂量、浓度。《医嘱查对制度》：“临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。”《服药、注射、输液查对制度》：“七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法”。哌替啶为每支100mg，地西泮为每支10mg，刘护士注射前、后均未发现两者差异。
3．刘护士药物知识缺乏，将度冷丁的化学全称“盐酸哌替啶注射液”当成是“地西泮”。
4．刘护士有疑虑时，未及时向其他护士提出疑问。她想到麻醉精神药药柜的药物应该保留空安瓿，她给患者肌内注射的药物是从麻醉精神药药柜拿的，“地西泮”空安瓿为什么不需要保留？
5．刘护士同时处理3件事情，容易出错。精力的有限性，注意力的容易分散性，记忆的薄弱性，同时处理3件事情会令年轻护士感到纷繁和混淆。
6．主班李护士对刘护士的疑问未引起重视。
【纠正措施】
1．立即报告值班医师或管床医师、护理组长或高级责任护士，同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后立即到现场组织好后续工作，电话上报护理部。对事件进行记录，按照规章制度24小时内书面上报医务科、护理部，写明事情经过、原因分析、后果、当事人的认识。
2．密切观察患者的临床表现及生命体征，监测患者呼吸、血压、心率，注意观察神经、精神症状，做好防跌倒、防坠床的安全防护。
3．组织全科护士对事情的经过进行原因分析、讨论失误发生的原因、预防的方法，警示护士吸取经验教训，避免同样或类似错误的再次发生。
4．加强理论知识特别是药物知识的学习，加强《查对制度》《麻醉精神药品管理制度》的学习及有效执行。护士长加强全科护士药物、核对制度和麻醉精神药品管理制度的理论及实践考核，加强对岗位培训生、新护士、实习护生的带教工作。尤其加强对李护士、刘护士麻醉精神药品管理制度的学习与考核。
5．主班、责任组长及高年资护士应加强对年轻护士的监督、指导和检查，对麻醉药品、高危药品应尤为重视。
6．严格执行《麻醉精神药品管理制度》，实行专人、专册、专柜加锁、专账、专用处方的“五专”管理。标识醒目，固定数量。班班交接、有记录，有效执行双人双锁随身保管钥匙，凡打开麻醉精神药药柜取药、放药均实行双人核对执行，不可将两把钥匙交给一位护士取药、放药，每班账务相符。
7．当有疑问时要及时提出，咨询老师。勿过分担心事件对个人的影响，应时刻将患者的安全放在第一位。
【预防措施】
1．加强护理人员对护理核心工作制度（尤其是查对制度）、麻醉精神药品管理制度、科室在用药品的相关知识学习和掌握。“三查、七对”要有效全面执行，“三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。”
2．严格执行麻醉精神药品管理制度，有效执行双人双锁制，主班护士不可因为工作忙，将自己手中的钥匙交给取药护士，造成双锁在同一个护士手中的情况发生。
3．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。
4．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。
【相关链接】
医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（见附录6）
（宋晨）