患者赵某，女性，47岁，行“甲状腺右叶部分切除术”后第一天，神志清楚，生命体征平稳，因不习惯在病床上大便，坚持要求家属陪其到厕所，刚进厕所即感到恶心、头晕，家属未能扶住，患者摔倒在地，致右侧枕部头皮血肿。

临床意外事件。

1．直接原因 因术后第一天患者身体虚弱，其自身调节能力降低，体位改变时易引起一过性脑缺血，从而引起体位性低血压、头晕。

2．责任护士未对患者术后跌倒风险进行评估，未对家属及患者进行跌倒预防的指导和警示。

3．患者安全防范意识不够，过高地估计自己的体能。

1．重新对患者进行术后评估，嘱咐患者卧床休息，根据患者的麻醉和手术方式来指导患者离床活动，必要时协助床上大小便。

2．对家属和患者进行自我防范意识宣教，通过不同形式的宣教向患者及家属宣传有关安全知识，增加患者的安全防护意识，使其主动配合护士工作。

3．做好主动护理，护士定时巡视病房，做好生活护理，及时解决患者的各种问题，以减少意外发生。

1．规范本专业不同病种术前、术后对患者的评估流程，根据评估结果制定有针对性的护理计划；建立严格的风险评估机制，尤其是预防跌倒的风险评估和预防措施的落实。

2．以各种形式，如宣传小册子、安全警示海报、教育视频等不断地向患者和家属传达安全理念和方法。

3．进一步明确责任护士的岗位职责和工作质量标准，从制度上规范护理人员行为，减少临床意外的发生。