临床护理异常事件案例分析与预防
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案例11 护士误给保胎患者发堕胎药

【事件经过】

患者郑女士,28岁,因“怀孕2月余、阴道不规则出血”,于10月6日以“先兆流产”收入院。10月9日,护士例行查房发药时,没有核对姓名和病床号,就将3粒药片放在床头柜上,嘱咐她准时服药。11∶00,郑女士按医嘱服了药。服药后出现手掌瘙痒、恶心、脸和胸口发热等不适。查看了药盒,发现护士给她服用是“米索前列醇”片,她用手机上网一查却惊呆了,这药竟是堕胎药!立即到医护办公室质问情况。科室医师、护士等人获知后赶紧对郑女士采取补救措施,并承认是护士发错了药。经过3天的治疗,郑女士腹中的胎儿得以存活。郑女士后来说:“医院后来称是11号床的患者要堕胎,护士粗心地将给她的药错拿给了自己。”

【事件分类】

可预防性临床护理不良事件。

【事件分析】

1.直接原因 护士在发药时没有严格执行查对制度及身份识别制度,没有确认患者的身份就发药,导致发药错误。
2.护士在发药时对各项护理操作规程和制度未认真执行。未认真执行服药操作规范;未认真执行服药查对制度;未执行床边双人查对制度。
3.护士对所管的患者病情不熟悉,且未能掌握常用药物的药理作用及用法。
4.护理操作流程欠完善。发放口服药操作流程欠规范,对发药时的身份识别未作详细描述。发药时提倡双人核对,但具体是何人核对未作详细要求。
5.患者身份识别内容标识欠清晰。患者系的“腕带”注明内容不够详细,只有病区、住院号、性别、床号、姓名、年龄,没有诊断及其他相关信息。床头标识只有一张小小的床头卡,字迹小、难以分辨。

【纠正措施】

1.立即采取补救措施,保证孕妇及胎儿的安全。
2.与患者及家属进行有效沟通,取得谅解。
3.对事情的经过进行分析、组织全科护理人员进行讨论,吸取经验教训,防止类似事件发生。
4.修改工作流程,严格执行床边双人核对制度,明确双人核对程序:由管床护士及主班护士进行床边双人核对。在给药前严格执行“三查七对”制度,不仅重视发药前的查对,更需重视发药时及发药后的查对。
5.针对引产患者的特殊性,改用特定的方法进行身份识别:①腕带识别法:全科患者均使用粉红色标识带,记录患者病区、住院号、性别、床号、姓名、年龄。引产的患者在佩戴粉红色标识带的基础上,多加一条粉蓝色标识带,记录患者姓名、床号,并标示“引产”字样,两条腕带均由护士双人核对并以“***/***”形式签工号确认。两条标识带均佩戴于患者右手腕上,根据其手腕大小调节长短,并扣上死扣,腕带系上后,不能随意拆除,以确保识别对象的唯一性和正确性。②床头标识法:所有引产患者在床头卡旁边插上一蓝色标识,形象生动、清晰明了。护士在发放流产药物时,能通过床头蓝色标识及右手双腕带在短时间内迅速、准确查对、识别患者身份。

【预防措施】

1.加强对护士工作责任心的教育。护理人员具有专业的职业素养和高度的职业责任感,是避免护理差错发生的前提。教育护士热爱自己的专业,加强工作责任心,对患者负责。在班期间做到思想集中,精力充沛。
2.严格执行查对制度,认真做好查对工作。严格的查对制度和操作规程是保证患者安全用药和护理质量的基础。在给药前必须严格执行查对制度,应至少同时使用两种患者身份识别方法,如姓名、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。建立使用“腕带”作为识别标识的制度,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效的手段。发药时必须严格执行“三查七对”,三查:摆药前查,服药前查,服药后查;七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。备药后须经第二人核对方可执行。严格执行床边双人核对制度。
3.加强护士用药安全知识的培训。科室将常用药物的使用说明书收集成册,组织护士学习,平时放护士办公室以供查阅。邀请药剂师为护士讲课培训,提高护士的安全意识及业务水平。
4.加强与患者的沟通,掌握患者的病情及治疗,做好用药健康指导。护士认真开展优质护理服务,执行“护士管床制”与“床边工作制”,与患者多沟通,全面了解患者的病情及治疗情况,做好用药的目的、作用及注意事项的宣教。遇有医嘱调整时及时与患者沟通,这样可以起到护患双方共同把关的作用,达到安全、及时、准确用药的目的。
5.建立长效机制,组织护理人员学习《查对制度》、《患者身份识别制度》、《患者十大安全目标》等,用制度和法规约束自己,规范护理操作行为,为患者提供安全的医疗环境。

【相关链接】

《护理管理工作规范》(第4版)——查对制度(见附录2)

(王晓兰 蔡月英)