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第三节 甲状腺功能低下与实验室检查
甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减,指机体甲状腺激素合成、分泌或生物学作用降低导致的全身性低代谢综合征。按病因分为原发性甲状腺功能减退症、继发性甲减和甲状腺激素不敏感综合征等。
一、 实验室分析路径
实验室分析路径见图5-3。
图5-3 甲状腺功能低下实验室分析路径图
二、 相关实验
见本章第一节。
三、 结果判断与分析
（一） 首选实验
1. TSH
TSH是诊断甲减的最灵敏的指标,其使用价值与其他四项甲状腺功能指标相比依次为: TSH>FT 4>TT 4>FT 3>TT 3。当TSH≥5.0mIU/L,应加测FT 3、FT 4、TPOAb、TgAb,以早期明确亚临床型甲减或自身免疫性甲状腺疾病(AITD )的诊断。也是新生儿甲减的主要筛查指标。
2. 血清FT 3、FT 4
甲减患者一般两者均下降,轻型甲减、甲减初期多以FT 4下降为主,亚临床甲减FT 3、FT 4均正常。
3. TgAb和TPOAb
TgAb和TPOAb用于鉴别自身免疫性甲状腺疾病和非自身免疫性甲状腺疾病。化学发光免疫分析(chemiluminescence immunoassay, CLIA)法检测两种抗体的结果显示:抗TPOAb水平>300IU/ml和(或)抗TgAb水平>90IU/ml时,诊断为自身免疫性甲状腺疾病(本书指桥本甲状腺炎、GD) ;抗TPOAb水平>3000IU/ml和(或)抗TgAb水平>300IU/ml时,诊断为桥本甲状腺炎。放射免疫吸附法TPOAb>20%和(或) TgAb>30% 时,诊断为自身免疫性甲状腺疾病(本书指桥本甲状腺炎、GD) ;当患者TPOAb≥50%和(或) TgAb≥50%时,诊断为桥本甲状腺炎。不同类型的自身免疫性甲状腺疾病甲状腺受损程度不同,故可以通过TgAb、TPOAb滴度的不同加以判断。滴度高低的一般规律:桥本甲状腺炎>Graves病>非自身免疫性甲状腺疾病。亚临床甲减的患者若存在TgAb和TPOAb,预示着病因为AITD,进展为临床型甲减的可能性较大。GD患者若存在较高滴度的此两种抗体,预示发生自发性甲减的可能性较大。
（二） 次选实验
1. 血清TT 3、TT 4
较重甲减患者血TT 3、TT 4均降低,而轻型甲减的TT 3不一定下降, TT 4 较TT 3敏感。
2. TRH兴奋试验
原发性甲减患者甲状腺激素水平降低,对TRH反应性增强。继发性甲减者,若病变在下丘脑呈延迟反应,若病变在垂体,多无反应。TRH兴奋试验也可用于甲减患者的病情追踪观察。
（三） 常见疾病的实验室诊断标准
成年型甲减、亚临床型甲减的诊断标准多采用美国甲状腺病学会( 1990)颁布的实验室检查标准。但美国临床内分泌学会和英国皇家内科医师学院及欧洲甲状腺病学会都有自己不同的诊断标准。原则是TSH为一线指标。如TSH>5.0mU/L,要考虑原发性甲减的可能。但单凭一次的血清TSH测定不能诊断为甲减,必要时可加做FT 3、FT 4等指标,对临界性TSH值要注意复查。临床上无甲减表现,但TSH升高,伴或不伴FT 4下降,一般可诊断为亚临床甲减(原发性)。继发性垂体性甲减的诊断标准是TSH、TT 3、TT 4同时下降。而下丘脑性甲减的诊断有赖于TRH兴奋试验。筛查新生儿甲减的标准与临床型甲减的诊断标准不同,其血清TSH的临界值一般定为20mIU/L。
轻微的甲状腺激素谱的变化应排除非甲状腺病态综合征的诊断。