蛋白尿(proteinuria)是指尿蛋白定性试验呈阳性,或者定量试验>100mg/L或>150mg/24h尿。蛋白尿是肾脏疾病最常见表现之一,不少肾脏疾病在早期就可出现蛋白尿,临床上可通过尿蛋白质的含量及种类来了解肾脏病变的部位和程度。尿蛋白分析是一种简单和廉价的辅助诊断肾脏疾病的方法,尿蛋白分析在疾病的预防筛选和随访肾脏疾病中有特殊的价值。

尿中出现蛋白的情况非常复杂。尿蛋白的定性、定量及来源的确定对于临床的诊断和治疗评估有重要的意义。实验室对尿蛋白的检查包括定性、定量及电泳分析等。

正常人尿蛋白定性检查为阴性,当尿液中蛋白质含量>0.1g/L时,定性试验可呈阳性。

24小时尿蛋白比定性试验更准确地反映每日排泄的尿蛋白量。

常用的方法为邻苯三酚红钼络合显色法,该法灵敏度高,显色稳定,对白蛋白、球蛋白反应基本一致,但易受表面活性剂及染料质量的影响。

参考范围: <0.15g/24h。

若收集24小时尿存在困难可用随机尿测定尿蛋白/肌酐比值来替代24小时尿蛋白定量检查。尿蛋白测定使用邻苯三酚红钼络合显色法,肌酐测定使用碱性苦味酸法。

参考范围: <0.045g/mmolCr (≤200mg/g)。

对尿蛋白的成分进行分析,确定尿蛋白的来源,有助于病因的诊断及预后的判断。

常用的电泳方法为醋酸纤维膜电泳、琼脂糖凝胶电泳、尿蛋白SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE )。

参考范围:正常人尿液无蛋白区带。

正常情况下,尿中微量蛋白<30mg/24h,常规尿蛋白定性试验为阴性。如尿蛋白排出量增加,尿蛋白定性试验呈阳性反应或尿中蛋白质含量>150mg/24h或 >100mg/L尿时称为蛋白尿(proteinuria) ,蛋白尿是肾脏疾病最常见的临床表现。肾小球损伤的早期尿中微量白蛋白 (microalbumin, mAlb)可表现为阳性(>15mg/L) ,而尿蛋白定量可表现为正常,因此,在反映早期肾损伤时mAlb的敏感优于尿蛋白。

微量Alb尿:指尿Alb含量介于30～300mg/24h或20～200μg/min或随机尿Alb/ Cr比值17～250mg/g (男)和25～355mg/g (女)。

常用检测方法为免疫透射浊度法及散射浊度法等。

参考范围:尿mAlb排出量<30mg/24h;随机尿mAlb/Cr<3.17mg/mmol Cr。

转铁蛋白(transferrin, TRF )与Alb分子量及直径大小相似(TRF: 3.91nm, Alb: 3.60nm)。正常情况下,因肾小球滤膜的作用, TRF和Alb很难滤入原尿中,但因TRF的负电荷相对比Alb少,当肾小球滤膜电荷屏障发生损害时, TRF比Alb更易漏出。

常用检测方法为酶免疫法(EIA)及免疫散射比浊法。

参考范围: 24小时尿排出量<2.0mg/L (散射比浊法)或<0.173mg/mmol Cr (透射比浊法)

尿蛋白选择性(selective proteinuria index, SPI )是指肾小球滤过膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选择性。了解SPI可判断肾小球滤膜的屏障状况。SPI即用测定的IgG (分子量150 000)肾清除值与转铁蛋白(TRF,分子量77 000)或清蛋白(Alb,分子量66 458)肾清除值的比值 来表示。

参考范围: SPI<0.1为高选择性, SPI>0.2为非选择性,介于两者间为中度选择性。

肾小管性标记物主要包括一些低分子量蛋白,尿低分子量蛋白是一组能自由通过肾小球滤过膜而在肾近曲小管全部被重吸收的低分子量蛋白,可作为肾近曲小管受损的敏感标志性蛋白。肾小管标志蛋白对肾小管间质疾病的早期和定位诊断有较高的临床实用价值。但应注意是某种低分子量蛋白在血清中水平增高,超过了肾小管重吸收能力,尿中可出现溢出性增加。临床常用的低分子量蛋白包括β ₂-微球蛋白和α ₁-微球蛋白。

β ₂-微球蛋白(β ₂-microglobulin,β ₂-mG )是一种低分子量( 11 800)蛋白质,广泛存在于有核细胞的表面,特别是淋巴细胞和肿瘤细胞,并随细胞代谢而脱落至体液中,经肾小球滤过后在近曲小管几乎全部被重吸收,尿中浓度很低。β ₂-mG在酸性尿中(pH≤5.5)极易分解破坏,收集尿标本后应及时测定。

测定多采用免疫散射比浊法。

参考范围:尿β ₂-mG: <0.2mg/L。

α ₁-微球蛋白(α ₁-microglobulin,α ₁-mG )是肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白,产生较恒定,可自由通过肾小球滤过膜,约99%被肾小管重吸收并分解。

采用免疫散射比浊法定量测定,其测定不受尿pH的影响。

参考范围:尿α ₁-mG: <20mg/gCr。

1. 定性实验(试纸条法)该法简便、快速,对清蛋白敏感,目前广泛用于临床尿蛋白定性的方法。

2. 24小时尿蛋白定量　增高提示肾小球损伤或其他类型的肾脏疾病。轻微蛋白尿(<0.5g/24h:慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾小管病变;中度蛋白尿( 0.5～4.0g/24h) :急、慢性肾小球肾炎;重度蛋白尿(>4.0g/24h) :肾病综合征、狼疮性肾炎、淀粉样变性、肾静脉淤血、先兆子痫;无症状直立性蛋白尿约1.0g/24h。

3. 随机尿蛋白/肌酐比值测定　临床意义同24小时尿蛋白定量。

4. 尿蛋白电泳　可结合血清蛋白电泳检出单克隆球蛋白疾病,特别是某些M-蛋白不出现于血清蛋白电泳的患者;为不同肾病提供鉴别诊断的依据,可作为判断病变严重程度的一种有效方法,并对各种肾病治疗过程中动态病情分析提供参考。

尿mAlb排出量持续超出30mg/24h,可作为糖尿病性肾病、高血压肾病、红斑狼疮等全身性疾病早期肾损害的敏感指标,与糖尿病肾病的发生发展、脑血管疾病发生密切相关。在尿蛋白一般定性、定量检查阳性前即可出现。运动后尿mAlb排出量可增加,采集尿标本时患者应处于安静状态。

目前临床上多采用SPI来推测病理类型、预测治疗反应和估计预后。如SPI<0.1为选择性蛋白尿,提示肾小球滤膜受损较轻,治疗反应和预后大多较好,常见于肾病综合征、膜性肾小球肾炎、局灶性肾小球肾炎等原发性肾小球轻微病变以及肾静脉血栓形成和淀粉样变等; SPI介于0.1～0.2之间为中度选择性蛋白尿; SPI>0.2为非选择性蛋白尿,提示肾小球滤过膜受损严重,预后大多不良,常见于继发性肾小球疾病(如糖尿病肾病、系统性红斑狼疮等)。

尿α ₁-mG升高与肾小球滤过膜通透性或肾小管重吸收改变有关,且肾小管对α ₁-mG重吸收障碍先于β ₂-mG,故尿α ₁-mG比尿β ₂-mG更能反映早期肾小管损伤。

反映近端肾小管重吸收功能受损的灵敏而特异的指标:①主要用于肾小管损伤的监测:如肾小管间质性肾病、毒物或药物所致早期肾小管损伤,以及肾移植后急性排斥反应早期;②肾前性因素增高:因其合成亢进可使原尿中排出增多,超过肾小管重吸收能力,使尿中β ₂-mG浓度增高,见于自身免疫病(如SLE )、恶性肿瘤等。

尿中TRF是反应肾小球滤膜损伤的灵敏指标。特别在肾早期损伤时,尿中TRF排出量增加。

尿中TRF浓度比Alb低,测定值离散度较大,且TRF在pH≤4的酸性尿中易降解。对糖尿病肾病的早期诊断和监测检查项目仍首选Alb。