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二、超声刀在结直肠手术中的使用方法及技巧
1.超声刀在腹腔镜结直肠手术中常用的手法 （1）剪：
此手法是超声刀最常见的锐性游离方法，主要用于切开较韧的富含血管的腹膜、筋膜、结缔组织等。操作要点是保持牵张，用超声刀头前2/3夹持组织，快挡激发切割，注意保持工作刀头朝外，逐层解剖，“小步快走”，切忌大块夹持组织（图3-5）。
图3-5 剪
（2）断：
指凝固切断血管。对于直径2mm以下的血管如毛细血管、穿支血管，可使用超声刀慢挡凝固后原位用快挡切断。对于直径2～3mm左右的血管如乙状结肠动脉、直肠上动脉等建议在血管近心端凝固而不切断，建立“防波堤”，然后在其远端再次凝固切断血管。对于直径3mm以上的大血管如肠系膜下动静脉、回结肠动静脉等可先于近心端用止血夹夹闭后，在远心端用超声刀凝固切断血管。用超声刀离断血管时的操作要点主要是血管张力的控制，特别在不用止血夹夹闭血管的情况下，凝固、切割过程中应避免血管和组织张力过大，导致血管还未彻底凝固、切割前就已被撕断，其止血效果较差，在术中稍有牵拉就会造成出血（图3-6）。
（3）推：
此手法是超声刀的锐性游离，主要用于切开光滑的无血管薄层腹膜或系膜。操作要点是张紧腹膜，用超声刀头前1/4轻含组织，高挡位激发，边切割边向前推进，如裁缝剪布，一气呵成（图3-7）。
图3-6 断
图3-7 推
（4）切：
此手法是超声刀的锐性游离，主要用于切开融合筋膜、薄层腹膜、系膜。操作要点是张紧组织，沿正确层次用超声刀工作刀头游离面操作，高挡位激发并用刀背切割，如使用得当，切割速度快如电刀，切线整齐。在剪切不顺手时，使用这种背切刀法可取得事半功倍的效果（图3-8）。
（5）剔：
此手法是超声刀的锐性游离，其操作方法和要点与“切”相似，用于裸化血管时剔除血管周围软组织，在打开动脉血管鞘时张紧血管表面结缔组织，高挡位激发同时用刀背剔除血管鞘及软组织。此手法操作时要注意使工作刀头背切刀面轻轻靠住血管壁，沿血管走行方向快速切割，如剔骨去肉，避免切断或损伤血管（图3-9）。
图3-8 切
图3-9 剔
（6）拨：
此手法为超声刀的钝性游离，主要在分开组织融合筋膜间隙时使用，操作要点是将超声刀刀头并拢，运用刀柄之力与副操作钳形成反向牵张力，使紧贴在一起的间隙分开，可以帮助术者准确、迅速辨识层面（图3-10）。
（7）剥：
此手法主要用于切开血管鞘，使血管“骨骼化”。操作方法有二：一是用较锐利的工作刀头尖端刺入血管鞘内间隙，轻轻摆动使血管鞘与血管壁分离，再挑起并剪切剥除血管鞘（图3-11）；二是用分离钳与超声刀配合切开血管鞘，先用弯分离钳沿血管走行插入血管鞘内，分开血管鞘内间隙，再将超声刀张开，用非工作刀头插入分离钳撑开的血管鞘内，夹住并快挡激发剪开血管鞘。这一手法类似“剥皮”，关键技巧是准确辨认并游离血管鞘内间隙，避免“剥皮伤肉”，防止损伤血管壁（图3-12）。
（8）分、戳：
此手法发挥超声刀前端的功能，主要用于游离血管。超声刀刀头的弧形开合设计使其具备了分离钳的功能，但由于超声刀头较钝，开合力量小，因此要选择比较薄而疏松的组织进行类似分离钳的开合分离。当血管前壁已经显露时，可以闭合刀头，紧贴血管后壁左右摆动分离并向前戳，将近对侧时快挡激发突破，使血管游离简洁流畅（图3-13）。
图3-10 拨
图3-11 剥
图3-12 剥
图3-13 分、戳
2.超声刀常见的不当或错误操作 （1）非直视下操作：
超声刀作为能量工具，直视下操作是其最基本的使用原则。腹腔镜手术与开腹手术不同，其术野的暴露需要主刀、助手与持镜手的密切配合。在许多由于配合不娴熟及持镜手经验缺乏导致目标观察不确切的情况下，主刀切忌盲目使用超声刀，无论是超声刀的锐性切割还是钝性游离均可能导致组织器官的出血及损伤，若术中未被发现则会留下后患。
（2）工作刀头紧贴重要器官操作：
超声刀虽然较电刀等其他能量工具产生的热能低、对组织损伤小，但并不意味着工作刀头的热效应对组织没有影响。相反，工作刀头紧贴血管、肠管等重要器官操作时可能会导致术后迟发的出血或穿孔，带来比术中可发现的医源性损伤更严重的后果。
（3）大块钳夹组织：
超声刀的钳夹功能是通过工作刀头和非工作刀头开合来实现的，因为力矩较长，超声刀的钳夹功能较弱。钳夹大块组织或钳夹组织后过度扭转、牵拉刀柄，都可能造成超声刀的损坏。不仅如此，大块钳夹组织激发，切割速度慢、易出血、产雾多，无法做到精细解剖。
（4）激发时接触金属或骨骼：
超声刀是通过刀头的高频振动来工作的，因此在激发时切忌接触到金属、骨骼等坚硬的物体，这种接触可能导致刀头的断裂损坏，并有可能导致组织器官的损伤。
（5）长时间持续激发：
持续激发10秒以上对刀头损伤较大，一般激发7秒应尽量放开，然后再次工作。
（6）夹持少量组织空激发：
超声刀激发时若无钳夹组织或夹持组织量很少，会导致工作刀面和非工作刀面的大面积摩擦，对刀头的损耗很大。因此测试时刀头要张开，使用时超声刀夹持的组织要适量。
（7）长时间带焦痂工作：
长时间使用超声刀后刀面会附着有少量的组织焦痂，影响超声刀对组织的切割效率，导致切割速度慢、止血效果差。因此，器械护士要及时用湿纱布抹净刀头上附着的焦痂及组织，并将刀头放入水中震荡清洗，保持超声刀头的清洁。
3.超声刀使用的护理配合
（1）安装时不能使用暴力，应用扭力扳手将其卡紧。
（2）测试过程中不要触摸刀头，刀头要张开，不要闭合空激发。
（3）手柄连线盘放收藏时应保持线圈的直径达15～20cm，不可扭曲、折叠，防止连线被折断。
（4）分离组织后，器械护士要及时用湿纱布抹净刀头上附着的焦痂及组织，并将刀头放入水中震荡清洗。避免损伤非工作刀面的硅胶垫，影响效率。
（5）手术过程中手术台周围使用手术器械放置袋，防止超声刀跌落损坏。
为方便记忆，超声刀使用心得可以总结为：良好显露是基础、正确牵拉张力足、“热刀”朝外小步走、“九字刀法”记心头。良好显露是手术安全的基本保障，应当充分利用腹腔镜的视野放大和多角度观察功能，以视觉优势弥补触觉丧失，所有操作必须在直视下完成，做到“看不清楚不下刀”。正确牵拉并保持足够的张力是手术流畅的关键技巧，也是解剖间隙显露的重要手法，正确牵拉有赖于助手和主刀的默契配合，要点是牵拉与反牵拉、三角牵拉，力量适当，使组织张紧展平、牵成层面。“热刀”朝外小步走是减少副损伤、提高效率的要诀，意指使用超声刀剪切时，保持工作刀头朝外，并尽量使用刀头前半部分操作，逐层解剖，小步快走。超声刀的剪、断、推、切、剔、拨、剥、分、戳等各种技法因时而动，灵活运用，勤加操练便可得心应手、流畅自如。
（李国新）