对于感染性疾病，应用抗感染药物是最主要的手段。但由于感染的复杂性与抗感染药物的多样性，要做到合理用药必须综合考虑患者、病原体与药物三方面的因素。抗感染治疗通常需按以下原则进行：

1.临床诊断为感染，方可应用抗感染药物。根据患者的症状、体征、血和（或）尿常规、气道分泌物及影像学检查等实验室检查结果，诊断为感染性疾病者方有指征应用抗感染药物。当然要根据临床感染特征判断可能的病原体，不同的病原体要选择不同的抗感染药物。由细菌及结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体等病原微生物所致的感染亦有应用抗菌药物的指征。有真菌、病毒感染特征者，均无指征应用抗菌药物，而应分别选择与应用抗真菌药物与抗病毒药物。因此，病原学诊断对其治疗意义重大。

2.尽早查明感染病原，根据病原体种类及药物敏感试验结果选用抗感染药物。熟悉和掌握本区域内病原体的分离及敏感情况，根据本地区、本单位病原体感染流行病学和耐药情况选择抗感染药物行经验性治疗。门诊患者一般不需要做病原学的检查和药物敏感性试验，只有初始治疗无效时才考虑病原体检测。住院患者和严重感染患者用抗感染药物前需留出样本（如气道分泌物培养、血培养、胸腔积液培养等）进行病原学检查及药敏实验，经验抗感染治疗效果不佳时，据培养和药敏结果，调整抗感染药物的应用。

3.根据感染的严重程度、病原菌及感染部位选择药物，根据所选药物的药动学/药效学（PK/PD）特征和患者的生理、病理情况，制订抗感染药物适当的给药方案，包括剂量、给药途径和疗程等。如为轻中度感染可口服或肌内注射，严重感染则必须静脉注射。抗菌药物使用应足量，疗程因病、因人而异。一般宜用至体温正常、症状消退约72小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并防止复发。静脉注射给药者，如感染初步控制则可口服序贯或转换治疗。

4.抗感染药物的联合应用要有明确指征。单一药物可有效治疗的感染，不须联合用药，仅在下列情况时联合用药：

（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

（2）单一抗感染药物不能控制的多种病原体混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

（5）具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他β-内酰胺类与氨基糖苷类的联合。联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

5.抗感染药物的局部应用宜尽量避免。抗菌药物的局部应用只限于：①全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此种情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药。②包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要全身应用的药物作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致敏的杀菌剂。

外科引流是将积存于体腔内、关节内、器官或组织的液体（包括血液、脓液、炎性渗液、胆汁、分泌液等）引离原处和排出体外，以防止在体腔或手术野内蓄积，继发压迫症状、感染或组织损害的一种方法。引流术在感染性疾病的处理中是常规辅助措施之一，如脓胸、肺脓肿患者脓痰的排出；引流术在大面积皮肤缺损感染坏死中的应用。近年来关于各种引流术在不同感染的预防与处理中的应用的报道非常广泛，如腰大池置管持续引流在严重颅内感染中的应用、抗反流引流袋在减少尿路感染中的应用、负压封闭引流在开放性骨折感染治疗中的应用、负压封闭引流在感染创面治疗中的应用、持续封闭负压引流技术在坏疽性阑尾切除术后切口严重感染中的应用、持续负压封闭引流在四肢感染伤口中的应用、腰穿持续引流脑脊液在治疗外伤性脑脊液漏及颅内感染中的应用、负压封闭引流术应用于糖尿病患者头皮感染及颅骨骨髓炎病例治疗。引流对这些感染的治疗起到了关键性作用。在这些情况下，如果未采用引流的措施，只靠抗菌药物应用，很难将感染清除。

以下感染必须行外科手术才能得以根治，比如肺曲霉病形成的曲霉肿；肺脓肿严重，靠引流不能消除；肺结核患者，结核球直径达3cm以上，经过正规全程化疗无变化；厚壁或张力空洞，正规治疗后空洞不闭，继续排菌；肺结核大咯血，合并支气管扩张，反复咯血，内科止血无效；一侧肺毁损，治疗后仍排菌或咯血；支气管扩张，反复发作急性下呼吸道感染或大咯血、病变范围局限于一侧肺、不超过2个肺叶，药物治疗控制不好，全身情况良好，可根据病变范围做肺段或肺叶切除术。

由于抗菌药物消耗量大、不合理应用的现象在我国普遍存在，而不合理用药是导致病原菌耐药性快速产生的重要因素。因此，为了减少抗菌药物使用，提高抗菌药物合理应用水平，从而减少或延缓耐药、减少不良反应与降低医疗花费，提高抗感染治疗效果，我国近年来出台了一系列国家宏观调控与行政干预策略，以便加强对合理应用抗菌药物的管理。原卫生部已将抗菌药物合理应用纳入《医院管理年和创建人民满意医院考核评价标准》实施细则中，于2004年8月颁布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》。2008年原卫生部就进一步加强抗菌药物临床应用管理发出通知（卫办医发〔2008〕48号），要求地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，根据原卫生部全国细菌耐药监测报告的监测结果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施。2009年原卫生部又发出《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）。自2011年起，在全国各级各类医疗机构展开了为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动。2012年又颁布了《抗菌药物临床应用管理办法》，其中限定抗菌药物品种数，将其进行分级管理是众管理措施的核心内容。其目的是使不同的抗菌药物都能恰当使用，用于该用的患者。

抗菌药物管理涉及抗菌药物的研发与审批、生产与监管、流通与市场规范、临床应用与管理等多个环节。临床应用管理的重要措施之一是编写处方集（formulary）。《中国国家处方集》是我国第一部统一的国家级权威性的处方集，它既是合理用药的指导性文件，也是实施国家药物政策的重要文件。在《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）中强调，要依照《中国国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

对于抗菌药物管理，《抗菌药物临床应用管理办法》明确表明，每家医院限定抗菌药物品种数，而且按分级管理办法进行相应的处方。对于抗菌药物耐药率的影响，视被限制的品种而定，如果所限品种正是高耐药率药物，则能降低耐药率；相反，有时确定限制品种是基于价格的考虑，如此则不影响耐药；有学者认为耐药如同气球，一处压瘪，另一处会膨胀，即限制药物，该药耐药率下降，但其他药物的耐药率上升。

每个国家都有国家基本药物政策。中国国家基本药物制度是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。国家基本药物制度可以改善目前的药品供应保障体系，保障人民群众的安全用药。国家基本药物制度规定，基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。国家基本药物的遴选应当遵循防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、基本保障、临床首选等原则。而《抗菌药物临床应用管理办法》规定医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

处方点评是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。自2007年《处方管理办法》首次要求医疗机构建立处方点评制度以来，处方点评已在我国各医疗机构全面开展。为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，我国于2010年又制定、颁布了《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号），要求医院通过加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，促进合理用药。这一工作已成为医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。提高处方点评水平，加强信息反馈与利用是进一步努力的方向。

任何一种疾病的诊疗，不同的医生可能会有不同的考虑，进而做出不同的判断与处理。一方面可能由于不同的医生主攻方向不同，另一方面不同年资的医生知识更新与经验积累不同。因此，基于专业内专家的认知与经验制定的指南或总结出的专家共识，有助于临床医生对患者做出恰当的处理意见，即在指南的指导下结合患者的具体病情做出正确的诊断和治疗的决策。当然对于感染性疾病来说，由于不同区域病原菌的敏感性不同，临床医师在选择药物时，除了参照国内外指南或专家共识外，还要考虑到当地的病原谱和耐药现状，选择有效、安全、低廉、对病原菌耐药性影响小的抗菌药物，提高抗菌药物的合理应用水平。

抗菌药物MIC是体外测得的抗菌活性，在体内或临床能否达到相应疗效还要看该药在体内能否达到有效治疗浓度，即应以PK和PD结合原则优化抗菌药物治疗方案。根据抗菌药物受PK/PD参数，即血药浓度高于 MIC时间占给药间隔时间的百分比（T＞ MIC%）、血药峰浓度/ MIC（ C _max/ MIC）、24小时曲线下面积/ MIC（ AUC _0～24/ MIC， AUIC _0～24）的不同，抗菌药物可以分为时间依赖性和浓度依赖性两类。前者主要是β-内酰胺类（包括碳青霉烯类等不典型β-内酰胺类）、大环内酯类（除外阿奇霉素）、克林霉素、 唑烷酮类。这些药物大多半衰期较短，需要多次给药或延长静脉滴注时间，以使T＞ MIC%延长，如β-内酰胺类要求T＞ MIC%达到50%，重症患者达到70%，碳青霉烯类应达到40%。后者有氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素类、糖肽类、甲硝唑、两性霉素B、唑类抗真菌药等。此类药物应在安全范围内提高剂量，如氨基糖苷类要求 C _max / MIC＞8～10，喹诺酮类 C _max/ MIC＞10～12或 AUIC _0～24＞100～125，万古霉素 AUIC _0～24＞400。许多实验研究证明，能够满足PK/PD参数的抗菌药物治疗方案不仅疗效改善，而且耐药发生率降低。近年来在PK/PD理论基础发展起来的Monte Carlo模拟获得的群体PK/PD数据为推广PK/PD的临床应用提供了方便。

为了减少耐药现象，早在20世纪70年代就开始了抗生素循环使用研究。由于庆大霉素耐药率上升，便将阿米卡星与庆大霉素循环（轮换）使用。研究结果不甚一致，但总体上认为循环用药可以减少两者耐药性的发生。自20世纪80年代以来，陆续开展了多项关于实施循环用药策略的研究，多数研究结果均显示循环用药能降低耐药率，但也有部分研究为阴性结果，使其存在争议。目前的观点倾向认为它在某种意义上符合抗菌药物选择多样化（heterogeneity）的要求，可以有助于整体上减少耐药，但在实践上循环用药的周期、轮换药物的选择与顺序、耐药机制相同的不同品种如何安排，以及降低耐药的机制等许多问题仍有待进一步的研究。

先给予静脉药物治疗，一旦临床症状基本稳定、病情改善后，改为口服药物治疗，称作转换治疗。从药理学上按静脉转为口服后血药浓度的变化可以区分为：①血清浓度降低（如β-内酰胺类，其口服生物利用度低），称为降级治疗（down step therapy）；②血清浓度基本不变（如喹诺酮类），称为序贯治疗（sequence therapy）。两者统称转换治疗（switch therapy）。以社区获得性肺炎为例，转口服治疗的标准是：①咳嗽和气急好转；②体温正常；③白细胞下降；④胃肠道能耐受口服治疗。达到上述标准，如果没有其他并发症，转为口服就可以出院。降级治疗并不影响疗效，因为静脉治疗一旦有效，感染菌浓度便降低，而口服后的血药浓度虽然较静脉给药低，但仍然高于MIC。由此可以保证疗效，节约费用、减少静脉给药产生的不良反应，方便患者。这是目前抗菌治疗中最为肯定而无争议的策略。

降阶梯治疗（de-escalation therapy）是近年来提出的一种经验性抢救重症感染性疾病的治疗方案。即以患者临床表现、感染的严重程度、本地区细菌流行情况及药敏资料为依据，在治疗初始即选用单一、广谱、强效抗菌药物，以尽量覆盖可能的致病菌，迅速控制感染，在用药48～72小时病情得以控制，并获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果后，结合临床治疗反应进行抗菌治疗调整，将最初的广谱治疗方案改为针对性的窄谱抗菌药物。

重症感染初始经验性治疗不恰当或不及时会导致病死率显著增高。初始治疗时，一方面要为改善预后采用广谱、强效治疗，另一方面又要为避免耐药而尽可能缩短广谱抗菌药物的使用时间，而“降阶梯治疗”的策略为这两者之间找到了一个平衡点或妥协方案。尽管研究表明，降阶梯治疗能够改善患者的预后，但降阶梯治疗提出以来一直存在争议。最近相关资料表明，在卫生保健相关性肺炎（HCAP）、重症医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）患者中，采取降阶梯治疗可以缩短疗程，减少多药耐药菌（MDR）感染的复发，降低患者病死率。当然，实验室的检查要服从于临床，治疗方案最终需要医生根据患者的临床表现、所在地区和医院病原谱及耐药情况制订与优化。

临床治疗中抗菌药物暴露时间过长是造成用药选择性压力增加的重要因素之一。欧洲一项多中心随机对照研究表明，除铜绿假单胞菌等非发酵菌外，多种病原菌VAP抗生素疗程8天与16天疗程比较，病死率与复发率均无显著性差异（18.8%对17.2%，28.8%对26.0%），且其后出现多耐药G ^-杆菌感染频率显著减少（前者为42.5%，后者为62.0%， P＝0.04）。另一项27例VAP临床和气管吸引物培养的研究显示，在足够适合的最初经验抗菌治疗下，所有临床参数均在开始治疗后6天内显著改善，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌全部清除。继续治疗第2周则出现新的定植菌，特别是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌，这预示着疾病的复发。上呼吸道感染、尿路感染、复杂性腹腔感染、心内膜炎、血流感染以及伤寒都有有关短程治疗的研究报道。短程治疗的必要条件是宿主免疫机制健全、单一敏感菌感染、不存在影响抗菌药物作用的局部组织因素（如过低pH、脓肿形成或包裹）以及选择快速起效和穿透力强的杀菌剂。缩短抗菌药物暴露时间可以减少耐药，但尚需要更多的研究以确定各类感染的应用指征和最适当的短程疗法应用天数。

按处方集用药是抗菌药物临床应用宏观管理策略之一，其本质是限制处方集外抗菌药物在本机构的应用，产生类同化用药效果（homogeneous）。在控制局部产生耐药方面则倡导处方多样化，意指同一病房或单元的不同患者，尽量应用不同种类的抗菌药物，以减少耐药。研究表明，集中使用碳青霉烯类期间，出现耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的暴发流行；头孢菌素优先使用期间，肠杆菌产ESBLs株增加；而实施多样化策略不增加抗菌药物的选择性压力，有助于减少耐药现象的发生。