上篇　感染性疾病与诊疗

感染（infection）是病原体对人体的一种寄生过程，并非对人体都有害。感染性疾病（infectious disease）是病原微生物或条件致病性微生物侵入宿主体后，进行生长繁殖并释放毒素，破坏组织细胞或导致机体内微生态平衡失调，导致机体损伤和病理改变，引发相应临床表现的一类疾病。有明确的特异性病原体是感染性疾病的重要特征。机会性病原体虽然在正常情况下对人体不致病，但当宿主的免疫功能受损或病原体离开固有寄生部位时，则可导致宿主损伤，引发感染性疾病。医学上将所有由病原体感染引起的疾病，统称为感染性疾病。病原体品种繁多，分类复杂，能够引起人类感染的临床常见病原体主要有细菌、真菌、病毒及寄生虫等，这些病原体可分别引起细菌感染、真菌感染、病毒感染及寄生虫感染四大感染性疾病。新近病原体的范畴有所扩大，从小处看已打破了最简单的微生物范畴，不再要求核酸（DNA或RNA）的存在，从而包括了朊粒（可传播的蛋白质颗粒）；同时也打破了最复杂病原体（寄生虫）的范畴，倾向于将某些节肢动物引起的疾病如疥疮等纳入感染性疾病的范畴。

随着医学科学的飞速发展，感染性疾病的类型也在不断地发生变化，过去对人类生命产生巨大威胁的传染病如天花、鼠疫、白喉、脊髓灰质炎、结核等疾病有的已被消灭，有的明显减少，但有些在发展中国家仍威胁着人类的健康，如结核。这些疾病是由外源性致病微生物侵犯免疫力低下的宿主所导致的感染。而现在的感染多由内源性的“正常菌群”或者来自周围环境中的“非致病菌”侵犯免疫力低下的宿主而引起，与过去的感染特点相比有了显著的改变。同时由于高效、广谱抗菌药物的大量使用，细菌耐药性不断增加，临床上出现了大量的泛耐药菌株或多重耐药株，给临床抗感染治疗带来了很大的挑战。另外，随着医学科学的飞速发展，各种疾病的先进诊断和治疗手段不断出现，在挽救患者生命的同时，各种创伤性医疗措施的施行及免疫抑制剂的广泛应用影响了机体的免疫功能，而且由于人类寿命的延长，患者的原发基础疾病增多，致使感染性疾病的特点发生了变化。作为医务工作者，只有不断关注当前病原菌的流行病学，了解感染性疾病的变迁，才能满足感染性疾病的诊治需求。

正确鉴别与区分病原菌与非病原菌，理解非致病菌转变为条件致病菌的过程（如毒力低、致病力弱或被认为无致病力的细菌在一定条件下转变为致病菌）已成为临床微生物学家及临床医疗工作者必须掌握的知识和技能。纵观感染性疾病发展史，感染类型的变迁表现在宿主的变迁、感染病原体的变迁和感染性疾病的变迁。

现代感染与以往感染相比，宿主已发生了重大变化。以往感染的宿主多为正常健康人群或年幼未免疫者；而现代感染所侵犯的宿主主要是有原始基础疾病（如糖尿病、老年慢性支气管炎、肝硬化、前列腺肥大、肿瘤、血液病、中毒）者及有诱发因素（吸烟、溺水、疲劳、外伤、酒精中毒等）者，另外诸多医源性因素（肾上腺皮质激素或免疫抑制剂应用、长期大量使用抗生素、肿瘤的放疗与化疗、介入性诊断治疗措施、各种创伤性检查和治疗措施，如各种内镜、器官移植术、手术、导管插入、静脉注射、导尿、呼吸机应用等），可使宿主皮肤、黏膜屏障受损，免疫功能降低而成为感染的易发人群。

以往感染病原体是以强毒株为主体，如天花病毒、脊髓灰质炎病毒、鼠疫耶尔森菌、霍乱弧菌、结核分枝杆菌、伤寒及副伤寒沙门菌、志贺菌、炭疽杆菌、破伤风芽胞杆菌等，以上这些病原微生物均是已被证实的致病菌。

现在的感染病原菌则以条件（机会）致病菌及过去被认为无致病性、弱致病性的细菌或人体正常菌群为主，即大肠埃希菌及其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、无芽胞厌氧菌、草绿色链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。由于大量高效广谱抗菌药物的应用，真菌感染不断增加。而对于器官移植患者，由于免疫功能被抑制，在不同时间内往往是细菌感染、病毒感染及真菌感染都会出现，有时甚至会出现混合感染的发生。现今感染病原菌总的趋势为：

近来研究表明，在细菌感染中，病原菌变迁总的趋势为革兰阴性杆菌的感染明显增多；而在革兰阳性菌株中，以葡萄球菌属引起的感染占优势。不管是阴性菌还是阳性菌，总的趋势为耐药菌的分离率越来越高。全球性多重耐药菌常见有耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌（ESBLs，主要以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主）和产AmpC酶的革兰阴性杆菌（以阴沟肠杆菌发生率最高）以及产碳青霉烯酶的非发酵革兰阴性杆菌（如嗜麦芽窄食单胞菌）等。非发酵菌中铜绿假单胞菌的耐药机制复杂，外排泵的激活是其主要机制，因此常出现多药耐药（MDR）铜绿假单胞菌，且产生了对碳青霉烯类抗生素耐药的菌株。鲍曼不动杆菌近年来在院内感染中分离率不断增加，且常常出现多药耐药、泛耐药（XDR），甚至出现全耐药（PDR）。

由于肿瘤性疾病、艾滋病患者的不断增多，器官移植的开展，广谱抗生素、激素、免疫抑制剂的不断应用，真菌感染包括念珠菌、曲霉与毛霉菌感染的发生率不断增加。在念珠菌感染中，随着氟康唑的大量应用，对氟康唑敏感性差的非白色念珠菌（如克柔念珠菌、近平滑念珠菌）的分离率不断增加，给临床抗感染治疗带来新的挑战。

结核分枝杆菌俗称结核杆菌，是引起结核病的病原菌。可侵犯全身各器官，但以肺结核为最多见。结核病至今仍为重要的传染病。随着艾滋病患者的增多，免疫抑制剂的应用，加之吸毒、酗酒等原因，结核的发病率呈现出不断上升的趋势。世界卫生组织(WHO)统计表明，全世界每年大约有800万～1000万结核病发病患者，约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病，而我国是世界上结核疫情最严重的国家之一。结核病治疗困难，一方面由于结核分枝杆菌易产生耐药性，且无新的抗结核药上市；另一方面是由于结核的诊断水平与管理不到位。医院内结核病的聚集与流行导致医务人员和患者的高感染率。传染源主要是未被诊断的传染性结核病患者。多重耐药株传播和免疫缺陷者的高罹患率是十分棘手的问题，若不加以严格管理，会给临床治疗带来极大的困难。

过去感染性疾病的特点是由已被认定的强毒株感染正常健康人、年幼及未免疫者，引起白喉、百日咳、结核、天花、脊髓灰质炎、麻疹、伤寒、痢疾等传染病，具传染性，且病死率高。

现在感染性疾病的特点是由人体内正常菌群、条件（机会）致病菌定位转移或医源性感染带入的致病菌侵犯免疫力低下者，如老年人、婴幼儿、有基础疾病或中毒及其他诱发因素导致免疫功能受损者。常见的感染性疾病多为各种条件致病菌引起的呼吸道感染、泌尿道感染、败血症、生殖道感染、皮肤软组织感染、医院感染等，现代感染性疾病大部分无传染性，且病死率相对低。然而，新的人畜间感染的不断发生与增加，给临床带来了新的挑战。这类感染以新的病毒感染为多，如艾滋病、埃博拉热、SARS、狂犬病、尼派病毒脑炎、西尼罗河病毒脑炎、猴痘以及禽流感等，均为动物传染病。由于病毒缺乏独立的酶系统，易受周围环境特别是宿主细胞内环境影响而发生变异继而传播到人类。如 Science报道：中美科学家通过对SARS病毒的分子流行病学研究，揭示SARS病毒的进化过程是从感染动物到感染人类的。2002～2003年间，SARS流行分为早、中、晚三期，在最早期，与SARS病毒接触者感染率为3%，此时的SARS病毒与野生动物的病毒一样；但当与人体冠状病毒基因重组产生突变后进入第二阶段，接触者感染率达70%；病毒通过人与人传播至第三阶段，进一步突变达到稳定，适应了在新的物种（人类）中传播。SARS进入中后期时，病毒变异趋缓，但传播力提高，病情加重。人对这种突破了物种的变异病毒没有免疫力，因此该病往往传播快、病死率高，造成对人类的灾害性袭击。除了病毒以外，人畜共患的新发病还有巴尔通体病（如猫抓病）、莱姆病（伯氏疏螺旋体所致）、变异型克雅病（朊毒体所致人类疯牛病）等。