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第二章 临床常见病原微生物
第一节 概 述
一、微生物及分类
微生物（microorganism）是存在于自然界的一大群体形微小、结构简单、肉眼直接看不见，必须借助光学显微镜或电子显微镜放大数百倍、数千倍，甚至数万倍才能观察到的微小生物。微生物种类繁多，分布广泛，包括细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等，可达数十万种以上。
微生物按其形态、结构、组分等，可分为三大类（见表2-1-1）：
1.原核细胞型微生物
包括细菌、放线菌、螺旋体、立克次体、支原体和衣原体。其特点是体积微小，结构简单，具有细胞壁和原始核质，无典型的细胞核（无核膜和核仁），无内质网、高尔基体等细胞器，只有核糖体。不进行有丝分裂。
2.真核细胞型微生物
主要代表微生物为真菌。其结构与其他真核细胞相似，有细胞壁、细胞膜、细胞质、细胞核。细胞核分化程度高，有核膜和核仁。细胞质内含有各种细胞器（如线粒体、内质网等）及糖原、空泡、脂滴等，但无高尔基体。真核细胞型微生物不含叶绿素，以腐生或寄生方式生长，进行有性或无性繁殖。真菌种类繁多，按其致病部位分为浅部真菌和深部真菌。
3.非细胞型微生物
包括病毒、亚病毒和朊粒。其体积微小、结构简单，无完整的细胞结构，仅有核心部分的核酸和蛋白质外壳组成。所有病毒只含有一种核酸即DNA或RNA。病毒为专性细胞内寄生，因为病毒没有独立的代谢结构，缺乏完整的酶系统，不能独立进行新陈代谢，所以不能在无生命的人工培养基中生长繁殖，而必须在适宜的活细胞中依靠活细胞供给养料和酶系才能增殖。病毒能够复制，其增殖的方式不同于细菌（二分裂式），而是以其核酸通过复杂的生物合成过程进行增殖。
表2-1-1 微生物的分类
微生物与人类的关系密切。正常情况下，寄生在人类和动物口、鼻、咽部和消化道中的微生物是无害的，并且具有拮抗外来病原微生物和提供某些营养物的作用，称为正常菌群。有些微生物在正常情况下不致病，只是在特定情况下如寄居部位改变、免疫功能低下或菌群失调时导致疾病，这类微生物称为条件致病微生物。例如一般大肠埃希菌在肠道不致病，在泌尿道或腹腔中可引起感染。近年来由于广谱抗生素和免疫抑制剂的大量应用，条件致病菌引起的医院感染成为严重的问题。能对人类和动植物致病的微生物称为致病微生物或病原微生物。
二、临床常见病原微生物所致感染
引起人类感染性疾病的病原微生物有细菌、病毒、螺旋体、立克次体、衣原体、支原体和真菌等，以细菌和病毒最为常见。
（一）常见的致病细菌所致感染
葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌是临床最为常见的病原菌，葡萄球菌属于革兰阳性球菌，大肠埃希菌属于革兰阴性菌中的肠杆菌科，除大肠埃希菌以外，临床较常见的肠杆菌科细菌还有变形杆菌、沙门氏菌、克雷伯杆菌。铜绿假单胞菌属于假单胞菌，为非发酵菌，是临床常见的耐药革兰阴性杆菌。
1.革兰阳性球菌所致感染
临床上，革兰阳性球菌感染以葡萄球菌、链球菌、肠球菌等最为常见。
（1）葡萄球菌所致感染：
葡萄球菌中，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌为常见致病菌。临床上常以是否产生凝固酶将葡萄球菌分为凝固酶阳性葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）和凝固酶阴性葡萄球菌。金黄色葡萄球菌是人类的重要致病菌，致病性主要与其所产生的各种毒素和酶有关，常见的感染有疖、痈等局部化脓性感染和骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎、心内膜炎、脑膜炎、菌血症等全身性感染。凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤黏膜正常菌群之一，基本不产生对人体有害的毒素和酶。表皮葡萄球菌引起人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染等；腐生葡萄球菌则是女性尿路感染的重要病原菌。
（2）链球菌所致感染：
根据链球菌在血琼脂平板培养基上的溶血现象可分为甲型（α）溶血性链球菌、乙型（β）溶血性链球菌和不出现溶血的丙型（γ）链球菌。根据链球菌细胞壁抗原结构不同可分为A-H、K-V20群，对人致病的菌株90%属A群。肺炎链球菌和草绿色链球菌属于α溶血性链球菌。肺炎链球菌是大叶性肺炎、支气管炎的病原菌；草绿色链球菌是人体口腔、消化道、女性生殖道的正常菌群，是亚急性细菌性心内膜炎的病原菌。化脓性链球菌属于A群β溶血性链球菌，是人类常见的感染细菌，也是链球菌中对人致病作用最强的细菌，能产生多种毒素和酶，引起急性咽炎、呼吸道感染、丹毒、脓疱病、软组织感染、心内膜炎和脑膜炎等，产毒株还可引起猩红热和感染后的变态反应性疾病（如急性肾小球肾炎、风湿热等）。
（3）肠球菌所致感染：
肠球菌属广泛分布在自然界，常栖居在人、动物的肠道和女性的生殖道，为医院感染的重要病原菌，包括粪肠球菌和屎肠球菌，多见于泌尿道感染、腹腔和盆腔创伤患者。近年来肠球菌的感染率和耐药性不断增加。
2.革兰阴性杆菌所致感染 （1）肠杆菌科细菌所致感染：
肠杆菌科细菌是革兰阴性杆菌中最主要的成员。广泛分布在自然界中，包括对人类致病性较强、能引起传染病的鼠疫耶尔森菌和伤寒沙门菌，常引起人类腹泻和肠道感染的埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属，还有可引起医院感染的枸橼酸杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、泛菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、普罗威登菌属和摩根菌属等。
大肠埃希菌常引起各种肠内外的感染，是腹泻和泌尿道感染的主要病原菌。沙门菌属可致多种感染，轻者为自愈性胃肠炎，重者可引起致死性伤寒。志贺菌属引起人类细菌性痢疾。克雷伯菌属是条件致病菌，临床感染中以肺炎克雷伯菌多见，因能产生ESBLs，导致对常用的β-内酰胺类抗生素耐药，可引起肺炎、脑膜炎、泌尿系统感染、败血症等疾病，是引起医院感染的重要病原菌。变形杆菌属存在于肠道和医院环境中。奇异变形杆菌和普通变形杆菌引起人的原发性和继发性感染，是泌尿道感染的主要病原菌之一（仅次于大肠埃希菌），并与泌尿道结石的形成（尿液碱化）有一定的关系。
（2）非发酵革兰阴性杆菌所致感染：
非发酵革兰阴性杆菌指一群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、无芽胞的革兰阴性杆菌，多为条件致病菌，主要包括假单胞菌属、产碱杆菌属、不动杆菌属、莫拉菌属等。人类非发酵菌感染中，假单胞菌占70%～80%，主要为铜绿假单胞菌，其他较为常见的菌种有嗜麦芽窄食单胞菌、荧光假单胞菌等。
铜绿假单胞菌广泛分布于自然界、土壤、水、空气，人体皮肤、肠道、呼吸道均有存在，为条件致病菌，是医院感染的主要病原菌之一。致病物质有内毒素、外毒素A、弹性蛋白酶、胶原酶、胰肽酶等，感染常易发生在各种原因所致的人体抵抗力低下时，可引起皮肤感染、呼吸道感染、泌尿道感染、烧伤感染，也可导致菌血症、心内膜炎、囊性纤维变性等。
嗜麦芽窄食单胞菌作为条件致病菌常引起抵抗力低下患者呼吸道、泌尿道、伤口等部位感染，严重者出现菌血症及心内膜炎。在非发酵菌引起的感染中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，居临床分离阳性率的第三位。
不动杆菌属在医院感染中，仅次于铜绿假单胞菌，为临床分离阳性率第二位的非发酵革兰阴性菌。不动杆菌常从感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物、脑脊液等标本中分离出来，为条件致病菌。
3.厌氧菌所致感染
厌氧菌是指一大群在有氧条件下不能生长，必须在无氧条件下才能生长的细菌。厌氧菌分为两大类，一类是有芽胞的革兰阳性梭菌，另一类是无芽胞的革兰阳性及革兰阴性的杆菌与球菌。
（1）革兰阳性梭菌所致感染：
临床上有致病性的厌氧梭状芽胞杆菌主要是破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、肉毒梭菌与艰难梭菌等，分别引起破伤风、气性坏疽、食物中毒和伪膜性结肠炎等人类疾病。
（2）厌氧球菌所致感染：
厌氧球菌主要包括革兰阳性的消化球菌、消化链球菌以及革兰阴性的韦荣球菌。消化链球菌可引起人体各部组织和器官的感染，如腹腔感染、肝脓肿、阴道及盆腔感染、肺部和胸膜感染、口腔感染、颅内感染以及皮肤和软组织感染等。以混合感染为多见。该菌常引起细菌性心内膜炎，主要由原发病灶如口腔、牙周和泌尿道感染而引起。
（3）无芽胞厌氧杆菌：
类杆菌属是临床上最重要的革兰阴性无芽胞厌氧杆菌，临床标本种以脆弱拟杆菌最常见。常寄生于人的口腔、肠道和女性生殖道，是一种条件致病菌，主要引起内源性感染。是人和动物肠道等处的重要菌群，也可引起胸腔、颅内及女性生殖系统感染。
（二）常见致病病毒所致感染 1.呼吸道病毒所致感染
呼吸道病毒包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒等，主要通过呼吸道飞沫传播。可引起流感、支气管炎、流行性腮腺炎、脑膜炎等疾病。
2.肠道病毒所致感染
肠道病毒主要包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒，主要通过粪-口途径传播，有时也经呼吸道传播。病毒在肠道内增殖，但以肠外疾病为主，可引起脊髓灰质炎、脑膜炎、心肌炎和心包炎等疾病。
3.肝炎病毒所致感染
目前公认的人类肝炎病毒至少有5种，分别是甲、乙、丙、丁、戊型病毒，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点。其中甲肝和戊肝主要经粪-口传播，而乙肝、丙肝和丁肝主要通过血液和血制品传播。可引起各型肝炎。
4.疱疹病毒所致感染
疱疹病毒均为有包膜的DNA病毒，广泛存在于自然界。与人感染相关的疱疹病毒主要有：单纯疱疹毒1型和2型、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等。人类疱疹病毒感染的特征是初次感染后会建立潜伏感染、病毒在宿主体内长期持续存在，潜伏感染者一旦机体免疫力减弱，病毒就可能再度复制引起复发感染。
5.HIV病毒
HIV病毒为艾滋病的病原体，为RNA病毒，是人类免疫缺陷病毒，病毒特异性侵犯CD4 +T淋巴细胞，进行性破坏机体免疫系统，使患者因各种肿瘤及机会性感染而死亡。传播途径包括性传播、血液传播、母婴垂直传播。
（三）常见致病真菌所致感染 1.浅部真菌所致感染
临床上最多见的浅部真菌为皮肤癣真菌，包括毛癣菌属、表皮癣菌属和小孢子菌属。毛癣菌属易侵犯人体皮肤、指（趾）甲、毛发的角蛋白组织并生长繁殖，可引起发癣、体癣、甲癣。絮状表皮癣菌可引起皮肤感染，如股癣、足癣、体癣、手癣、甲癣。小孢子菌属感染皮肤和毛发，很少感染指（趾）甲。
2.念珠菌所致感染
念珠菌又称假丝酵母菌，广泛存在于自然界，是人体的正常菌群之一。念珠菌病是由念珠菌属引起的皮肤、黏膜、脏器的急性、亚急性或慢性炎症，少数可引发败血症。大多数为机会性感染，常继发于恶性肿瘤、艾滋病、长期大量肾上腺皮质激素或免疫抑制剂、长期使用广谱抗生素等。
3.隐球菌所致感染
隐球菌多引起外源性感染，可经呼吸道侵入人体，由肺经血行播散时可侵犯所有脏器组织，主要侵犯肺脏、脑及胸膜，也可侵犯皮肤、骨和关节。新生隐球菌病好发于细胞免疫功能低下者，如AIDS、恶性肿瘤、糖尿病、器官移植及大剂量使用糖皮质激素者。因此，临床上隐球菌性脑膜炎常在系统性红斑狼疮、白血病、淋巴瘤等患者中发生。
4.曲霉所致感染
曲霉为条件致病菌，人体免疫功能降低时致病。可侵犯机体许多部位，尤其是呼吸系统。现在，全身性曲霉病的发病率有增高的趋势。
（于翠香 张晓玲）