第二章　暴力问题现状

暴力是全球导致死亡、疾病和残疾的一个主要因素，也是其他健康和社会结局的主要成因之一。使用金字塔模型能够最好的展示目前全球暴力问题。暴力死亡，是官方统计中最易见的暴力行为结局，仅代表金字塔的塔尖。金字塔的第二层是引起卫生部门的关注，需要接受急诊医疗、法医或其他护理的暴力受害者。金字塔的第三层，也是金字塔宽阔的底层，是通过以人群为基础的调查获知的暴力行为，这些行为可能从未向卫生或其他部门报告。这些调查对于记录针对妇女和女童暴力、虐待儿童、虐待老人的流行状况与后果是至关重要的。当然，即使是在承诺保密的访谈中，也不是所有暴力受害者愿意透露自己受害经历，因此暴力金字塔的底层还包涵了许多遭受过暴力但选择沉默的暴力受害者。

本报告提供的致命性和非致命性暴力的相关信息表明，暴力模式和结局在不同的国家、地区，不同性别、年龄的分布是不均衡的。从全球范围来看，妇女、儿童和老人经受相较于男性更多的致命性暴力和躯体受伤需要急诊治疗的躯体暴力、性暴力、精神虐待与忽视所致的非致命性暴力，并因此遭受一系列的，通常影响其一生的不良健康和社会后果，这些往往不会纳入官方统计。

2012年，估计全球共有475000人死于凶杀，总凶杀率为6.7/10万（表2-1和专题2）。在所有区域高收入国家凶杀率均低于中低收入国家，高收入国家凶杀率为3.8/10万。

据估计，在中低收入国家中，美洲区域的凶杀率最高，年凶杀率为28.5/10万，其次为非洲区域，凶杀率为10.7/10万。西太平洋区域中低收入国家凶杀率最低（凶杀率为2.1/10万），是全球凶杀率的1/3，高收入国家和欧洲区域中低收入国家的1/2（表2-1）。

致命性暴力在不同性别和年龄间分布不均衡。男性占所有凶杀的82%，男性凶杀率是女性的4倍多（男女凶杀率分别为10.8/10万和2.5/10万）（表2-2）。据估计，全球凶杀率最高的是15～29岁男性（18.2/10万），其次为30～44岁男性（15.7/10万）。女性凶杀率以5～14岁最低（1.2/10万），15～29岁最高（3.2/10万）。

在不同收入水平国家，凶杀对年轻人影响都是最大的。与中低收入和高收入国家相比，凶杀对低收入和中高收入国家年轻人影响更大（图2-1）。此外，不同年龄组凶杀率也受国家收入的影响。

在0～4岁组和5～14岁组，凶杀率呈现随着收入的减少而上升的趋势（图2-1）。在15～29岁组和30～44岁组，中高收入国家的凶杀率最高，其次为低收入国家。这反映可能一些中高收入国家中，特别是美洲区域，除了收入外还有其他因素对凶杀率产生了影响。

妇女经常被伴侣杀害。据WHO和其他组织估计，2013年全球38%的女性凶杀来自于其男性伴侣，仅有6%的男性凶杀来自于其女性伴侣 ^［6，22］。在女性凶杀受害者的统计数据中，有20%的数据缺乏关于凶杀者与受害者关系的描述。

虽然各区域间凶杀机制构成比存在明显差异，全球大约每2例凶杀死亡中就有1例是由枪支所致，每4例凶杀死亡中就有1例由锐器如刀等所致（图2-2）。在美洲区域中低收入国家，大约75%的凶杀死亡由枪支所致，而在欧洲区域的中低收入国家，枪支所致凶杀死亡只占25%，37%的凶杀死亡由锐器所致（图2-3）。非洲区域、东地中海区域和东南亚区域中，由锐器所致凶杀死亡的构成比分别为35%、26%和38%。

当暴力事件涉及虐待儿童、青少年暴力、亲密伴侣暴力或针对妇女的性暴力、虐待老人，文化因素和武器的可获得性决定人际暴力中武器使用的频率 ^［2］。在美洲区域，枪支是非常普遍易得的，也是包括亲密伴侣凶杀在内的暴力事件中常用的武器。而在其他区域，以刀作为武器和用拳头、脚或物品进行殴打则更为普遍。不同人际暴力类型中武器的使用情况也存在很大不同，例如，在虐待儿童致死的事件中，钝器伤和窒息较为常见。在青少年暴力事件中，则通常使用枪支或刀作为致命武器 ^［2］。在一些国家，针对妇女的致命性亲密伴侣暴力事件报告中，有很大部分是死于火灾或所谓的“荣誉杀人”。

在2000—2012年期间，全球估计凶杀率下降了16%以上（从8.0/10万下降至6.7/10万），高收入国家凶杀率下降了39%（从6.2/10万下降至3.8/10万，图2-4）。而同期中低收入国家的凶杀率降幅较小，在中上收入和中下收入国家中降幅均为13%，低收入国家降幅为10%。

每发生1例暴力相关死亡，意味着有更多因人际暴力受伤者寻求急诊治疗。例如，巴西开展的一项为期1个月的急诊室暴力相关伤害病例全国性调查研究，在4835名暴力相关伤害病例中，91%为人际暴力受害者，9%为自我指向性暴力受害者。半数以上（55%）受伤者为10～29岁的年轻人 ^［23］。2012年，美国共有1723515人因遭受攻击受伤而接受急诊治疗，其中37%为10～24岁年轻人 ^［24］。对南非开普敦创伤中心2010年10月—2011年9月的9236例病例分析显示，使用尖锐物品（21%）或钝器（17%）进行攻击是最常见的伤害机制，超过70%的伤害病例为男性，18～30岁人群占42% ^［25］。

据估计，全球约42%遭受过亲密伴侣躯体和（或）性虐待的妇女曾因此而受伤 ^［6］。一些国家的数据显示，超过1/4遭受亲密伴侣所致伤害的妇女需要医学治疗 ^［26］。由亲密伴侣暴力所致的钝器伤主要发生在头部、面部和颈部，其次为骨骼肌肉损伤和生殖器损伤 ^［6，27］。遭受躯体虐待的儿童可以呈现一系列能够威胁生命的内部或外部的损伤。虐待性头部外伤是幼童最常见伤害原因，与其相关的一些常见损伤为颅骨骨折、视网膜出血、硬膜下出血、神经障碍、皮质盲和癫痫发作等 ^［28］。一些无法解释或与儿童或其照料者所提供的病史不符的损伤也可认定为虐待。

虐待老人可以发生轻至轻微擦伤和瘀伤，重至出现永久性残疾的骨折和头部受伤等不同程度的躯体损伤。老年人由于其骨骼脆弱以及所需恢复期较长，虐待能够导致较为严重的后果，甚至一些轻微的伤害也会造成严重的和永久性的损伤或者死亡 ^［29］。

针对妇女，儿童和老人的暴力更容易在官方的死亡统计、警方报告以及医院急诊室伤害诊治数据中漏报。在暴力死亡案例中，由于亲密伴侣暴力所致的死亡存在明显的错分，经常被错分为其他原因所致的死亡（如厨房意外事件或跌倒事件）。此外，在官方的凶杀统计数据中，关于凶杀者与受害者关系的描述常常是缺失的。许多儿童和老年人的死亡并没有进行常规的问询调查或者尸检，很难掌握由于虐待所致死亡的精确数据。在警方关于非致命性暴力的报告以及医院急诊室伤害诊治数据中，伤害严重程度，受害者年龄，受害者与施暴者之间是否相识，无法联系到卫生或警察当局或者对其不信任等因素都会对受害者是否报告他们遭受到暴力攻击产生影响。

目前获知的针对妇女、儿童和老年人的暴力数据主要来自以人群为基础的调查和专题研究。这些研究表明，躯体虐待、性虐待和心理虐待是普遍存在的，影响了全球数以百万的妇女、儿童和老年人的健康与幸福生活。这些研究还强调实际上警方和卫生部门常规收集的数据对于设计和监控针对这些暴力类型的综合性预防计划是不够的。例如，以人群为基础的针对妇女的亲密伴侣暴力调查显示，有20%～60%的妇女从未向任何人提及自己遭受了暴力，很少有人曾寻求过包括卫生服务机构等机构的帮助。在遭受暴力伤害的妇女中，有48%认为受伤需要医疗服务，但仅有36%寻求过服务 ^［5］。

全球男性对女性的亲密伴侣暴力估计显示30%有过伴侣的妇女（大约1/3）在其一生中某个时点曾遭受亲密伴侣的躯体和（或）性暴力（图2-5） ^［6］。在非洲、东地中海和东南亚区域，约37%有过伴侣的妇女在其一生中某个时点遭受过亲密伴侣的躯体和（或）性暴力，其次为美洲区域，大约30%妇女遭受过此种暴力。全球有7.2%妇女报告曾遭受过来自其他施暴者的性暴力。

针对虐待儿童的估计显示，全球近1/4的成年人（22.6%）曾在童年遭受过躯体虐待，36.3%遭受过情感虐待，16.3%遭受躯体忽视，男女童间无明显差异 ^［30-32］。然而，童年性虐待的终生患病率存在显著的性别差异——女童为18%，男童为7.6% ^［33］。非洲区域开展的针对儿童暴力的国家调查获得的儿童躯体虐待、性虐待和情感虐待的比率要显著高于全球水平。例如，在肯尼亚、坦桑尼亚共和国、斯威士兰、津巴布韦开展的针对儿童暴力调查结果显示，1/3的女童曾在童年遭受过性虐待。男童童年遭受过性虐待的报告流行率在9%（津巴布韦）～18%（肯尼亚）（图2-6）。肯尼亚、坦桑尼亚共和国和津巴布韦童年躯体虐待报告流行率在53%～76%，男童高于女童。斯威士兰女童童年躯体虐待报告流行率为22%。4个国家童年情感虐待的报告流行率在24%～38%，男童与女童相近 ^［34-37］。

对虐待老人的研究还不够，唯一可获得的全球数据显示，6%的老年人报告在过去的一个月中遭受到严重虐待 ^［38］。一些主要高收入国家开展的国家级调查发现60岁及以上老年人过去1年遭受虐待的比率存在较大差异。例如，居住在私人住所的老年人虐待报告流行率最低的为西班牙（0.8%）和英国（2.6%），最高的为以色列（18%）、澳大利亚（23.8%）和比利时（32%） ^［38-40］。针对脆弱老年人（例如，患有痴呆症或者居住在老年公寓的老年人）的研究显示，近25%的老年人报告遭受到严重的心理虐待 ^［41］。随着全球人口老龄化进程的不断加快，遭受虐待、忽视和剥削的老人数量将会不断增长。

暴力所致的非致命性后果是暴力所致的社会和健康负担的最主要组分（图2-7）。由暴力引发的一系列负面行为、认知、心理健康、性与生殖健康问题，慢性病和社会效应等问题已经远远超过躯体损伤本身所带来的影响。所有类型暴力都与一生的负性健康后果密切相关，但针对妇女和儿童的暴力的健康负担更重。现有证据表明，与未遭受过暴力的妇女儿童相比，遭受过虐待的儿童和遭受过亲密伴侣暴力和性暴力的妇女一生中出现健康问题更多，卫生保健费用更高，就诊次数更多，住院天数更长 ^［2，27］。

针对妇女和女童的暴力行为是艾滋病、其他性传播疾病，意外妊娠和其他生殖健康问题的一个重要危险因素。例如，遭受亲密伴侣暴力的妇女发生低出生体重儿的概率增加16%，发生人工流产的概率增加两倍多 ^［6］。在世界的某些区域，遭受亲密伴侣暴力的妇女感染艾滋病和梅毒的概率是未遭受暴力妇女的1.5倍和1.6倍 ^［6］。针对妇女和儿童的暴力行为还与影响大脑与神经系统、胃肠道系统、泌尿生殖系统、免疫和内分泌系统（分泌激素以控制和协调躯体活动的内分泌腺）的许多其他不良健康结局密切相关 ^［27-28］。

暴力也与酗酒、吸毒、吸烟等高风险行为密切相关，这些高危行为同时又是导致死亡的主要疾病，包括心血管疾病、癌症、慢性肺部疾病、肝病和其他非传染性疾病等的重要危险因素 ^［42-44］。暴力受害者也存在抑郁、焦虑、创伤后应激障碍和自杀行为的高风险 ^{［27，28，45，46］}。暴力以及男性针对女性施暴也与高危性行为相关 ^［47-48］。例如，在东欧开展的一项多国研究显示，童年遭受4次及以上高危性行为的年轻人出现酒精问题和药物使用问题的可能性是无此经历者的10倍和6倍 ^［42］。童年经历过不良事件的年轻人发生癌症、卒中和尝试自杀的风险分别是童年无不良事件经历年轻人的2.4倍、5.8倍和49倍 ^［42］。遭受过亲密伴侣暴力的妇女发生酒精使用障碍、抑郁和尝试自杀的风险分别是无此经历女性的2倍、2倍和4.5倍 ^［6］。遭受过非伴侣性暴力的妇女出现酒精使用障碍，抑郁或焦虑的风险分别是无此经历女性的2.3倍和2.6倍 ^［6］。

尽管缺乏精确的疾病负担数据，暴力所致的健康和社会后果对各国均造成巨大的经济负担，特别是发展中国家，暴力所致的经济损失和影响往往被低估。与暴力相关的直接费用包括提供诊疗、精神卫生服务，急诊服务和刑事司法支持的费用。暴力相关的间接费用涉及面更广。暴力受害者更可能失业、旷工以及由于健康问题而影响工作状态 ^［49］。其他的间接费用包括因早亡带来的生产力损失，长期残疾，为儿童和妇女提供安全的场所，由于担忧个人安全而扰乱日常生活，遏制投资和旅游 ^［49］。

各种成本研究结果显示，大多数国家都花费了大量的资源以应对暴力问题。据估计，2004年泰国、巴西和牙买加暴力相关的直接和间接费用相当于该国国内生产总值的0.4%、1.2%和4%。在美国，每年因新发致命性和非致命性儿童虐待所致的终生经济负担大约是1240亿美元（以2010年美元汇率计算） ^［50］。2003年美国针对妇女的暴力的经济花费大约为58亿美元 ^［51］。

目前已对暴力预防对国家经济的潜在收益进行了估算。将哥斯达黎加（凶杀率为8.1/10万）与其相邻四国的数据（圭亚那凶杀率为16.1/10万，多米尼加共和国凶杀率为16.5/10万，牙买加凶杀率为33.8/10万和海地凶杀率为33.9/10万）进行比较显示，如果该4国能够将凶杀率下降至哥斯达黎加的水平，将会获得显著的收益。据估计，圭亚那和多米尼亚共和国年人均经济增长率将会分别增长1.7%和1.8%，海地和牙买加将均会增长5.4% ^［52］。

本章节显示暴力本身是一个重要的公共卫生问题，同时也是导致终生健康问题和其他社会问题的主要危险因素，暴力消耗大量的经济成本。本章节也是第三章的一个背景，第三章调查结果，将通过展示各国的调查结果以描述各国在预防暴力和减轻其所致后果方面所做的工作。