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第五节 静脉用药调配中心
一、概述
静脉用药具有起效快、生物利用度高、血药浓度容易控制等特点，因此在药物治疗中占有重要的地位，但正是由于静脉给药后药物迅速发挥作用，对静脉用药调配技术与调配环境及调配成品的质量要求相对较高，若使用不当，引起不良反应的可能性更大，用药风险相对更高。因此，为了提高药物治疗水平，促进静脉用药的合理使用，保障患者用药安全，保障医务人员的职业安全，有必要加强静脉用药的规范调配和合理应用，静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）正是为临床提供高质量成品输液的药学服务部门。我国第一家PIVAS于1999年在上海诞生，至今全国已有约250家医疗机构建立了PIVAS。
（一）PIVAS的定义
根据卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》，其中指出PIVAS是指医疗机构中按照静脉用药调配的要求，在药学部门的统一管理下，由受过培训的药学和（或）护理人员，严格按照操作规程，进行肠外营养液、细胞毒药物和抗菌药物等静脉用药调配的药学服务部门。
静脉用药调配是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程，属于药品调剂的一部分。
（二）相关政策法规
卫生部于2011年3月30日发布了《医疗机构药事管理规定》，第二十九条指出：“肠外营养液、危害药品静脉用药应当实行集中调配供应”，第三十条指出：“医疗机构根据临床需要建立静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。静脉用药调配中心（室）应当符合静脉用药集中调配质量管理规范，由所在地设区的市级以上卫生行政部门组织技术审核、验收，合格后方可集中调配静脉用药。在静脉用药调配中心（室）以外调配静脉用药，参照《静脉用药集中调配质量管理规范》执行”。
2010年4月20日印发的《静脉用药集中调配质量管理规范》中提出了静脉用药调配工作质量管理的基本要求，并指出此规范适用于肠外营养液、危害药品和其他静脉用药调配的全过程。
（三）建立静脉用药调配中心的重要意义 1．有利于保证成品输液的质量
传统静脉用药的配制由护理人员在各自病区的治疗室内完成，治疗室处于相对开放的环境，加药过程中容易造成成品输液的微生物、微粒、热原污染，致使患者出现相关的输液反应。PIVAS中的加药混合调配是在严格控制的洁净环境中，人员经过专门的培训，静脉用药调配的全过程均严格遵循质量管理规范和操作规程，从而大大降低了微生物、微粒及热原污染的概率，最大限度地降低了输液反应，保障了患者的用药安全。
2．有利于促进静脉用药的合理使用
传统的静脉用药调配方式中，静脉用药由护理人员按病区药品的汇总数目领回病区配制使用，药师无法对每位住院患者的静脉用药医嘱进行审核，而护理人员由于专业知识的局限性及繁忙的护理工作，几乎不可能在药物的配制过程中考虑静脉用药的相容性、稳定性、给药剂量、给药频率、给药浓度及输注速率等药学相关问题。PIVAS的建立为促进静脉用药的合理使用提供了有效的平台，病区每位住院患者的静脉用药医嘱可通过院内网络系统汇集于PIVAS，药师可发挥其专业作用，对静脉用药医嘱进行审核，审核合格后方可进入配制流程。
3．有利于保护医务人员的职业安全
护理人员在传统的静脉用药配制环境中缺乏有效的保护措施，对于抗菌药物和细胞毒药物，配制过程中产生的微粒可悬浮于空气中，吸入体内后可能对身体造成严重危害。PIVAS中，抗肿瘤抗生素和细胞毒类药物是在相对负压的环境下，于生物安全柜内严格按照标准操作规程进行配制，并配备隔离衣、手套、护目镜等防护措施，有效地保护了配制人员的安全性。
二、PIVAS工作流程
PIVAS的整个工作流程的设置均以保障成品输液质量为核心，其调配工作流程见图3－1。
图3－1 静脉用药调配中心工作流程图
三、PIVAS岗位设置与主要岗位职责
按照工作流程，PIVAS包括处方审核、摆药贴签、摆药核对、静脉用药调配、成品核对、成品包装、成品运送等岗位，有的PIVAS还设有二级库，因此还需设置二级库管理岗位。为了全面保障静脉用药的安全性和有效性，药师参与各个岗位的质量管理过程。药师在各岗位的主要职责如下：
（一）处方审核岗位职责
1．由经过培训的主管药师以上药学专业人员担任，负责病区用药医嘱的接收、审核及退领工作，并安排摆药。
2．根据《处方管理办法》相关规定审核医嘱，审核的内容主要包括：给药途径是否合理；给药剂量是否合理；给药频率是否合理；溶媒是否适宜；给药浓度是否适宜；是否存在配伍禁忌（理化配伍变化）；是否存在重复给药；是否存在药物禁忌证等。
3．参与静脉药物临床治疗工作，协助医生遴选适宜的药品，帮助护士正确使用静脉药物。
4．提供有关静脉药物咨询服务，宣传静脉合理用药知识，适当开展与静脉合理用药有关的临床药学工作。
（二）摆药贴签、核对岗位职责
1．由经过培训的药学或护理专业人员担任，负责对药师审核通过的当日更改的和次日的长期静脉用药医嘱进行摆药、贴签及核对工作。
2．摆药、贴签人员负责将每位患者的每一条医嘱中的静脉用药按标签所列药品名称、剂型、规格、数量及调配批次（医院HIS系统自动生成并打印）逐一摆放于一个相应药筐（不同调配批次应用适当的方式进行区分）；在标签中标示出调配时需特别注意的问题（如外观相似、特殊溶媒等）。
3．核对人员负责根据标签对药筐中的药品名称、剂型、规格及数量进行核对，并核对调配批次，将需病房自配的药品单独放置于相应位置。
4．摆药、贴签及核对人员应在标签相应位置签名或签章确认。
（三）静脉用药调配岗位职责
1．由经过培训的药学或护理专业人员担任，负责PIVAS内所有静脉用药的调配工作。
2．进出调配洁净区应严格按照操作程序和相关规定洗手、换戴口罩和帽子、换穿隔离衣等。
3．应对标签和调配药品的正确性进行再次核对，无误后方可调配，尤其当调配高危药品和危害药品时。
4．操作中应严格按照相关操作规程进行调配，杜绝污染；加药时，若发现调配药品的性状发生变化，应及时妥善处理。
5．调配完成后，将成品输液及使用后的空安瓿或西林瓶放置于相应药筐中，以便成品核对药师核查，并在标签相应位置签名或签章确认。
（四）成品核对岗位职责
1．由经过培训的药学专业人员担任，负责PIVAS内所有调配完毕的成品输液的复核工作，在标签相应位置签字或签章确认，并将成品输液按病区集中放置，以便包装人员清点数量和包装。
2．应按照标签仔细核对空安瓿或西林瓶的药品名称、规格、数量，溶媒名称、体积，特别须注意高危药品和危害药品的剂量、用法和调配的准确性。
3．应仔细对成品输液的体积、颜色、密闭性、不溶性微粒等进行检查，一旦发现调配有误或有疑问，应立即进行处理，确保进入病区的成品输液的质量。
（五）成品包装岗位职责
由经过培训的人员担任，负责对病区自行调配的药品进行包装、计数，以及将PIVAS内核对合格的成品输液按照病区分别包装、加锁，在工作表格的相应位置记录成品输液及病房自配药品的数量、包装时间，签字确认后安排运送人员及时将成品输液送往各个病区。
（六）二级库管理岗位职责
1．由经过培训的药师以上专业技术人员担任，负责药品的请领与保管。
2．严格控制质量，入库前必须对药品名称、规格、批号、数量、质量等进行验收，发现问题及时解决。
3．应按药品性质和储存条件定位存放，先进先出，记录温湿度，确保药品的质量，并按规定标记高危药品和危害药品。
4．认真做好账卡登记，做到账物相符。
四、PIVAS主要操作规程
由于PIVAS工作性质的特殊性，各岗位都设立了详细的标准操作规程，工作中应严格遵守。由于篇幅有限，本部分仅详细介绍静脉用药混合调配操作规程和全静脉营养液调配操作规程，其他标准操作规程的具体内容请参考《静脉用药集中调配质量管理规范》。
（一）静脉用药混合调配操作规程 1．调配操作前准备
（1）在调配操作前30分钟，按操作规程启动洁净间和层流工作台净化系统，并确认其处于正常工作状态，操作间室温控制于20～25℃、湿度70%以下，室内、外压差符合规定，操作人员记录并签名。
（2）接班工作人员应当先阅读交接班记录，对有关问题应当及时处理。
（3）按更衣操作规程，进入洁净区操作间，首先用蘸有75%乙醇的无纺布从上到下、从内到外擦拭层流洁净台内部的各个部位。
（4）将摆好药品容器的药车推至层流洁净操作台附近相应的位置。
（5）按输液标签核对药品名称、规格、数量等的准确性和药品完好性，确认无误后，进入加药混合调配操作程序。
2．调配操作程序
（1）选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向，将注射器垂直放置于层流洁净台的内侧。
（2）用75%乙醇消毒输液袋（瓶）的加药处，放置于层流洁净台的中央区域。
（3）除去西林瓶盖，用75%乙醇消毒安瓿瓶颈或西林瓶胶塞，并在层流洁净台侧壁打开安瓿，应当避免朝向高效过滤器方向打开，以防药液喷溅到高效过滤器上。
（4）抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液，然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。
（5）溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动（或置振荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀。
（6）调配结束后，再次核对输液标签与所用药品名称、规格、用量，准确无误后，调配操作人员在输液标签上签名或者盖签章，并将调配好的成品输液和空西林瓶、安瓿与备份输液标签及其他相关信息一并放入筐内，以供核对。
（7）通过传递窗将成品输液送至成品核对区，进入成品核对程序。
（8）每完成一组输液调配操作后，应当立即清场，用蘸有75%乙醇的无纺布擦拭台面，除去残留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、用过的注射器和其他物品。
3．清洁消毒
每天调配工作结束后，按操作规程的清洁消毒操作程序进行清洁消毒处理。
4．静脉用药混合调配注意事项
（1）不得采用交叉调配流程。
（2）静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须将实际所用剂量在输液标签上明显标识，以便校对。
（3）若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入，尤其当调配肠外营养液、高危药品和某些特殊药品时。
（4）调配过程中，当输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时，应立即停止调配，联系当班负责药师查明原因，或与处方医师协商调整用药医嘱；发生调配错误应当及时纠正，重新调配并记录。
5．调配操作细胞毒药物特殊注意事项
（1）细胞毒药物调配应当重视操作者的职业防护，调配时应当拉下生物安全柜防护玻璃，前窗玻璃不可高于安全警戒线，以确保负压。
（2）细胞毒药物调配完成后，必须将留有细胞毒药物的西林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，与成品输液及备份输液标签一并送出，以供核查。
（3）调配细胞毒药物用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物，按规定由本医疗机构统一处理。
（4）细胞毒药物溢出处理按照相关规定执行。
（二）全静脉营养液调配操作规程
为了保证静脉营养液中药物的稳定性和相容性，应严格遵照操作规程进行调配，对于微量元素、水溶性维生素、脂溶性维生素、磷酸盐溶液及其他电解质溶液，应使用独立的注射器，以免产生沉淀。调配操作前准备、调配操作程序、清洁消毒、注意事项等同“静脉用药混合调配操作规程”，调配静脉营养液时，需特殊注意的是混合调配顺序。
1．混合调配顺序
全静脉营养液的混合调配顺序见图3－2。
图3－2 全静脉营养液的混合调配顺序
2．特殊注意事项
（1）注意核对高危药品的给药浓度：不仅在静脉营养液的配制过程中，在PIVAS工作的始终都应给予高危药品特别的关注，应掌握这些高危药品说明书的用法用量要求。以氯化钾注射液为例：根据说明书，10%氯化钾注射液10～15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注（忌直接静脉滴注与推注），一般钾浓度不超过3．4g／L（45mmol／L），补钾速度不超过0．75g／h（10mmol／h），每日补钾量3～4．5g（40～60mmol），补钾剂量、浓度与速度根据临床指征和血钾浓度及心电图缺钾图形改善而定；如病情危急，补钾浓度和速度可超过上述规定，但需严密动态观察血钾及心电图等，防止高钾血症发生；对于这类药品，若对给药剂量或浓度存在疑问，应及时与临床医生取得联系，以免给患者造成不良影响。
（2）注意避光：尤其是对于不加脂肪乳的静脉营养液。因为某些维生素（如维生素A、维生素B 2）的化学性质不稳定，遇到紫外线会发生降解，遇到空气会氧化；又如维生素C降解后可能与钙离子发生反应形成草酸钙沉淀，这些反应不一定有临床表现，但可能造成一些不良影响，因此，维生素最好在静脉营养液输注前加入，脂肪乳可能具有保护某些维生素免受紫外线照射而发生降解的作用。
（3）含钙制剂和磷酸盐溶液应分别加在不同的溶液内稀释，以免出现沉淀，加入氨基酸和葡萄糖溶液混合后，应肉眼检查一下袋内是否有沉淀产生，待确认无沉淀后再加入脂肪乳。
（4）脂肪乳粒表面磷脂带有负电荷，电解质中带正电荷的离子可与之结合并中和，导致乳粒聚集或合并，使乳粒粒径增大或破乳，对患者造成危害，因此在配制时，需注意不宜将电解质、微量元素溶液与脂肪乳直接混合。
（5）若无确切资料报道相容性，静脉营养袋中不可加入其他药物。
（6）混合在一起的药物品种越多、浓度越高，发生配伍禁忌或相互作用的概率越大（适用于PIVAS调配的所有静脉药物）。
五、静脉用药医嘱的审核
静脉用药错误的存在及调配与使用中的污染是影响临床静脉用药安全使用的两大因素，PIVAS是规范静脉用药调配、减少用药错误的重要部门，是保障患者安全、有效用药的重要环节。因此，药师在PIVAS中应熟悉整个工作流程，熟悉各个岗位的主要职责，熟悉PIVAS中的主要管理规范及操作规程，特别需要掌握的是审核静脉用药医嘱的技能。
2006年11月27日发布的中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》中第三十五条规定：药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：①规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；②处方用药与临床诊断的相符性；③剂量、用法的正确性；④选用剂型与给药途径的合理性；⑤是否有重复给药现象；⑥是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；⑦其他用药不适宜情况。这些要求同样适用于静脉用药医嘱的审核，另外，由于静脉用药的特殊性及高风险性，更应给予足够的重视，以保障临床用药安全、有效。
（一）给药途径是否合理
需注意并非所有注射液都能静脉给药，有些注射液，如维生素B 12和维生素B 1等只能肌内注射，注射用胸腺五肽10mg与胸腺五肽注射液10mg说明书标注给药方式为肌内或皮下注射，而错误医嘱给药方式为静脉滴注；盐酸苯海拉明应肌内注射，而错误医嘱为滴斗入等，对于这类药物，应特别注意是否出现于静脉用药医嘱中。
（二）给药剂量是否合理
与口服药物一样，静脉药物的剂量也应根据患者的病理及生理情况进行调整。例如注射用七叶皂苷钠，说明书明确提示每日剂量不能超过20mg，否则会增加肾脏损害的风险；对于抗微生物药物，应根据患者的感染部位及严重程度等因素确定给药剂量。另外，还应遵循药品说明书中的剂量要求，一般不可超过说明书中的上限，如某医生开具的医嘱“头孢曲松，3g，q12h”，根据头孢曲松的说明书，该药每日最大剂量为4g，因此该医嘱属于超剂量给药，应联系医生说明原因。
此外，应注意患者的肝、肾功能对给药剂量的影响，如万古霉素的剂量应根据患者的肌酐清除率进行调整，说明书中以图示形式直观标示出某一肌酐清除率对应的给药剂量，审核医嘱时，应注意患者的基本情况（年龄、体重等）及病情，初步判断给药剂量是否合理，及时与医生进行沟通（部分医院PIVAS工作站很难获得患者的完整诊疗信息，但审核医嘱时也应该关注相关问题，及时提醒医生）。
（三）给药频率是否合理
根据抗菌药物对细菌的活性特点，大致可将其分为两类：①浓度依赖型：即药物的抗菌活性随药物浓度的升高而增强，属于此类的药物有氨基苷类、氟喹诺酮类等；②时间依赖型药物：抗菌作用与药物浓度大于最小抑菌浓度（MIC）的时间相关，属于此类的药物有β －内酰胺类、克林霉素和万古霉素等。对于时间依赖型药物，较高的血药浓度对其抗菌活性并无帮助，而应尽量延长其血药浓度高于MIC的时间，因此应每天多次给药，如β －内酰胺类药物的给药频率多为每6～8小时给药1次（除非药物的半衰期较长，如头孢曲松，或具有显著的抗生素后效应）。
（四）溶媒选择是否合理
溶媒选择的合理性对某些药物的稳定性具有十分重要的作用。要达到合理审核医嘱的目的，首先应该了解临床常用溶媒的特点（表3－3），结合药学知识，减少临床输液反应或不良反应的发生。
表3－3 临床常用溶媒的特点
例如：红霉素乳糖酸盐在注射用水中相当稳定，但在0．9%氯化钠注射液中的溶解性不佳，若直接用0．9%氯化钠注射液溶解，可生成胶状物而不溶；但若将粉针溶于注射用水后，再加入0．9%氯化钠注射液稀释，则无相关问题。另外，红霉素在pH 6．0～8．0的条件下稳定，而葡萄糖注射液的pH为3．2～5．5，因此不宜用葡萄糖注射液作溶媒，若需选择葡萄糖注射液作为溶媒，需在每100ml葡萄糖注射液中加入4%碳酸氢钠1ml，调节溶液pH约为6后再使用。此外，临床常用的注射液在说明书中明确提示只能用生理盐水溶配的药品见表3－4。
表3－4 仅能用0．9%氯化钠注射液溶解的药品
例如：奥沙利铂只能用5%葡萄糖注射液稀释，不可选择0．9%氯化钠注射液作为溶媒，因为奥沙利铂属于草酸铂，与氯化钠注射液合用时与氯离子发生取代反应，同时进行水合反应，生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质，从而使奥沙利铂的疗效降低，不良反应增加。其他不宜选择0．9%氯化钠注射液作为溶媒的常用药物在说明书中也有明确规定（表3－5、3－6）。
表3－5 仅能用5%葡萄糖注射液溶解的药品
表3－6 可以用5%或10%葡萄糖注射液溶解的药品
另外，还应注意有些药物的包装中配有专用溶剂，对于这些药物中配备的专用溶剂不可随便丢弃，或擅自用其他溶剂替代，如配制硫普罗宁时，需用所附的专用溶剂（5%碳酸氢钠溶液）溶解后再加至输液中稀释；注射用夫西地酸钠则需要用附带匹配的无菌缓冲溶液进行初溶，然后再用生理盐水或者5%葡萄糖注射液稀释，以避免pH对输液成品理化性质的影响。
（五）给药浓度是否合理
根据克林霉素注射液说明书，0．6g克林霉素至少应用100ml 0．9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，滴速宜缓慢，至少输注30～50分钟，1小时内滴注的药量不宜超过1．2g。可见克林霉素注射液的稀释浓度不可超过6mg／ml，因此，有些临床医生开具的医嘱“克林霉素磷酸酯1．2g＋0．9%氯化钠注射液100ml”浓度过大，应选择250ml的溶媒，否则易引发不良反应。依托泊苷浓度不应超过0．25mg／ml，滴注时≥30分钟，否则会引起低血压；长春西汀不得超过0．06mg／ml，否则会出现溶血反应。
（六）是否存在配伍变化（主要是理化方面
）
静脉用药在输液中可能发生对药物稳定性不利的物理或化学变化，有的反应瞬间发生，产生肉眼可见的沉淀、乳析或变色等现象；还有一些反应发生的比较缓慢，可能造成可以配伍的假象，但在使用过程中可能发生明显的变化；还有的反应产生的变化靠肉眼不易发现，但实际药物的活性已经降低或消失。因此，在没有确证静脉用药的相容性之前，不得随意混合使用。下面列举一些临床常见药物的常见配伍变化，见表3－7，更多的配伍变化需在实际工作中注意总结。
表3－7 临床常见药物的常见配伍变化
（七）中药注射剂的配伍问题
中药注射剂成分复杂，未知物多，易受pH等因素的影响而使溶解度下降或产生聚合物出现沉淀，甚至可能与其他药物成分发生化学反应，产生有害物质或致敏物质，以及可能使有效成分破坏或药效降低等。为规避中药注射液临床使用过程中出现的输液风险，卫生部卫医政发［2008］71号中《中药注射剂临床使用基本原则》明确指出“中药注射液应单独使用，禁忌与其他药物混合配伍使用，谨慎联合用药”。如丹参注射液与维生素C注射液配伍后可发生氧化还原反应，使颜色加深、药效降低、输液反应增加；双黄连注射液与环丙沙星、妥布霉素等配伍可产生沉淀。另外，应严格按照说明书规定的剂量，采用指定的溶媒进行稀释：灯盏细辛注射液需用0．9%氯化钠注射液稀释；茵栀黄注射液需用10%葡萄糖注射液稀释。为了给临床医生及护士提供安全用药参考，常用中药注射液使用过程中的注意事项见表3－8。
表3－8 临床常用中药注射液的临床使用注意事项
续表
（八）输液袋（瓶）对静脉用药的影响
输液容器正在从玻璃瓶向高分子材料软袋发展，目前应用的软袋高分子材料主要有聚氯乙烯（PVC）、聚乙烯（PE）、聚丙烯（PP）和聚碳酸酯（PC）等。PVC软袋的应用仍比较普遍，这是一种添加了增塑剂邻苯二甲酸二辛酯（DEHP）和稳定剂的高分子材料。高分子材料软袋对静脉用药的影响主要体现在对药物的吸附、添加剂的溶出、产生降解产物等。研究发现，PVC软袋对硝酸甘油、胺碘酮、地西泮及胰岛素等均有显著吸附作用。但是紫杉醇作为一种油溶性药物，生产过程中采用聚氧乙基蓖麻油作为溶媒，若加入PVC软袋中，PVC可被聚氧乙基蓖麻油溶解，从而导致不溶性絮状物的产生，因此紫杉醇注射液禁止用PVC软袋及PVC输液器，应该使用其产品出厂附带的输液器，以免发生医疗事故。
（九）药用辅料对于静脉用药的影响
药用辅料是药物制剂的重要组成成分，一直被视为惰性物质。但有些不良反应恰恰是由于药用辅料引起的。药物剂型中，注射剂吸收快、作用迅速，一旦注射剂药用辅料出现质量问题，将会立即出现全身损害，危害程度大。例如：乙醇应用于多种难溶药物的注射液中，它易透过人红细胞膜使红细胞变性或溶血，使用含有乙醇的注射剂时应该注意载体溶媒的量，氢化可的松注射液应该用25倍的稀释液应用；苯甲醇作为药物的溶剂、防腐剂以及局部止痛剂，其不良反应包括溶血、低血压、局部刺激、过敏反应等；聚氧乙烯蓖麻油（CrEL）是非离子型表面活性剂，作为难溶性药物的增溶剂，可产生严重过敏反应、高脂血症、脂蛋白异常、红细胞聚集、外周神经病变；吐温－80在作为助溶剂的同时会引起急性超敏反应、外周神经毒性、抑制P糖蛋白活性、内在抗肿瘤效应、肝毒性等。下面汇总了临床常见的含有上述药用辅料的药物（表3－9），以便更加熟悉掌握药用辅料对于静脉用药的影响。
表3－9 临床常用含有易致敏药用辅料的注射液汇总
（十）配制成品的稳定性对于静脉用药的影响
静脉用药集中调配中心将配制好的成品送至病区是需要一定时间的，若时间过长则会引起药物的药效降低，以及发生变色和沉淀等理化性质的改变。为了避免静脉用药受到药物稳定性影响，药师应掌握稳定性差的注射剂药品，以便在审核过程中与临床医护人员沟通，做到先配先用或现配现用，减少输液风险。常见的稳定性差的药物汇总见表3－10。
表3－10 临床常见的稳定性差的注射液
（十一）是否避光对于静脉用药的影响
光照加速药物的氧化，对一些药物可引起光化降解，不仅降低了药物的效价，而且可产生颜色变化和沉淀，严重影响药物的质量，甚至增加了药物的毒性。一些稳定性差的药物常制成粉针剂避光密闭保存，药品在溶解后稳定性降低，若加上光照作用，药品便可发生氧化、分解、变色等反应，因此在药品生产、运输、贮存，特别是在药品滴注过程中应注意避光。临床常用的需要避光输注的药品见表3－11。
表3－11 临床常用的需要避光输注的注射液
续表
（十二）输注时长对于静脉用药的影响
静脉输注给药时控制药物滴注速度是药物使用时非常重要的环节，而药液静脉滴注速度过快均可引起血容量过多，致心脏负荷过重，发生肺水肿。药液静脉滴注速度过快还可导致严重的不良反应，尤其是老年及儿童。而部分药品输液速度过慢不能发挥疗效，也有增加过敏发生率的可能，如白蛋白、抗生素等。由于输注时长主要由护士在临床操作，药师只能通过对护士的培训和下发常用药物的输注时长要求（表3－12），提示护士严格根据输注时长来调整输液速度，减少不良反应的发生。
表3－12 临床常用药物的输注时长要求
续表
（十三）与临床的沟通问题
在PIVAS中，与临床的沟通机会较多，这就涉及如何有效沟通的问题。有关沟通技能在本书第八章中将有具体介绍，本章节仅介绍一些PIVAS工作中与沟通有关的特别需要注意的问题。
1．提出问题应有理有据，由于PIVAS中的多数医嘱都是提前一天开具的，因此若发现医嘱有问题，一般有充足的时间查阅相关资料，若给出合理的解释，临床医生一般会采纳药师的意见。
2．若临床医生仍然希望根据其临床经验用药，与药品说明书或权威资料（如药典或国家处方集）出现不一致的情况，药师可填写“医生联络单”，注明对于医嘱的建议，请医生针对建议说明理由并签字后，方可将此项医嘱审核通过。但必须注意，对于严重的处方错误，应拒绝调配。
（十四）静脉用药医嘱审核举例
现以全静脉营养液和细胞毒药物的实际医嘱为例，说明静脉用药医嘱审核的注意事项和主要问题。
1．细胞毒性药物的医嘱审核注意事项和相关问题
细胞毒性药物集中配制不仅大大减少了由于操作不当、防护措施差等引起的人员伤害，而且大大提高了细胞毒性药物输液成品的质量，但是如果溶媒、浓度、输注时长等没有严格把控，仍然会带来一些输液风险。药师通过实时审核医嘱，发现医嘱中溶媒、浓度等问题，并加强与病区沟通，保证合理的输注时长，就可以进一步减少输液风险的发生。下面是一些细胞毒性药物审核过程中需掌握的要点：
（1）细胞毒性药物输注时长与药物的不良反应存在一定的相关性，现归纳常用细胞毒性药物的输注时长（表3－13），以方便药师在工作中查阅并指导护士正确给药，避免临床输液过程中的安全隐患。
表3－13 常用细胞毒性药物的输注时长
（2）溶媒的pH会影响细胞毒性药物的理化性质，因此，细胞毒性药物应严格按照说明书推荐的溶媒来进行医嘱审核。表3－14、3－15为细胞毒性药物中有明确溶媒限制的品种，药师应该熟练掌握。
表3－14 仅能用生理盐水做溶媒的细胞毒性药物
续表
表3－15 仅能用葡萄糖注射液做溶媒的细胞毒性药物
（3）由于细胞毒性药物其本身毒性以及治疗同时给人体带来的严重不良反应，其在临床使用过程中要严格按照说明书提示的给药浓度来执行，避免加重不良反应的发生，表3－16为临床常用的有浓度限制的细胞毒性药物。
表3－16 临床常用的有浓度限制的细胞毒性药物
（4）细胞毒性药物的稳定性也是在医嘱审核中需要特别注意的，只有在保证稳定性的前提下，才能够使细胞毒性药物得到最佳药效。药师应对稳定性差的细胞毒性药物熟练掌握，以便在医嘱审核中灵活调整药品配制批次，保证患者用药安全有效。表3－17是常见的稳定性差的细胞毒性药物及辅助用药。
表3－17 稳定性差的细胞毒性药物及辅助用药
（5）除了药物本身的稳定性外，光照可能会加速药物的药效降低，进一步影响药物的稳定性，因此，细胞毒性药物是否需要避光也是药师在医嘱审核过程中予以关注的问题，药师可以通过在输液标签上标示“避光”来给病区护士以提示。表3－18是临床常用的需要避光的细胞毒性药物。
表3－18 需要避光输注的细胞毒性药物
2．全肠外营养医嘱的审核注意事项和相关问题
全肠外营养（TPN）的组方主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等制剂混合配制而成。由于组方成分较多，药师在审核医嘱时要关注有无存在配伍禁忌，电解质的加入量、液体补给、热量供给、热氮比、糖脂比是否合理等，配液人员在配制时也需按照严格的加药顺序进行加药混合，以保障临床TPN的合理性，因此药师不仅要掌握常用脂肪乳（表3－19）、氨基酸（表3－20）的品种及特点，更应该掌握营养配比的正确计算（表3－21）。
表3－19 临床常用的脂肪乳剂品种及特点
续表
表3－20 临床常用的氨基酸注射液品种及特点
表3－21 全肠外营养医嘱审核要素
静脉用药的整个治疗过程包括开具医嘱、药物调配、临床给药和用药监测4个方面，全程都应该由医生、药师、护士、患者共同参与完成。因此，药师在静脉用药调配中心完成日常工作的基础上，还应发挥自己的药学专业特长，与临床医生、护士共同关注静脉用药治疗的全过程，进一步提高静脉用药使用的安全性、有效性。
六、实践
处方1：
患者，男，60岁，ICU病房
诊断：
脓胸、消化道瘘
处方分析：
①丙胺酰谷氨酰胺注射液是一种高浓度的溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液混合，1体积本品应与至少5体积的载体溶液混合，丙胺酰谷氨酰胺注射液100ml应溶于500ml溶媒中；②甘油磷酸钠注射液与安达美不能同时加入一瓶乐凡命中。
处理方法：
①建议医师将复方氨基酸注射液18AA－Ⅱ250ml改为500ml，这样的非蛋白热卡与氮量比值合理；②告之医师液入量1780ml加入4支15%KCl，钾量偏高，应加3支。
处方2：
患者，男，76岁，CCU病房
诊断：
肺部感染、心功能不全、肠梗阻
处方分析：
正常处方为1500ml以上可加微量元素，本处方液入量1280ml，多种微量元素注射液Ⅱ的加入可破坏药液稳定性。
处理方法：
与医师沟通停用多种微量元素注射液Ⅱ。
处方3：
患者，男，70岁，神经内科
诊断：
脑梗死、肺部感染、肾衰竭
处方分析：
①糖与胰岛素比为4∶1是合适的配比，该处方经计算糖与胰岛素比3．125∶1，胰岛素使用量偏多，应为60IU。②注射用水溶性维生素：在无菌条件下可用10ml下列溶液溶解，即脂溶性维生素注射液、脂肪乳注射液、无电解质的葡萄糖注射液、注射用水。溶解后加入脂肪乳或葡萄糖注射液中静脉输注，应注意避光。③脂溶性维生素注射液（维他利匹特注射液）应溶于脂肪乳中，不宜加在氨基酸、NS中。可加在脂肪乳注射液500ml内，轻轻摇匀后即可输注，并在24小时内用完。在无菌条件下，本品10ml加入1瓶注射用水溶性维生素内，溶解后再加入脂肪乳注射液中。④多种微量元素注射液（安达美）10ml加入500ml复方氨基酸注射液或葡萄糖注射液中，静脉滴注时间6～8小时。⑤甘油磷酸钠注射液（格利福斯）10ml加入复方氨基酸注射液中或5%、10%葡萄糖注射液500ml，4～6小时内缓慢滴注，稀释后应在24小时内用完。
（史丽敏 孙艳 温爱萍 甄健存）