上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第四节 药房调剂自动化
医院的药品调配发放以前多为全手工劳作方式，占用人力资源很多，工作单调、繁复、机械，易引发疲劳状态。近年来随着计算机技术的发展，医院药学信息化、自动化建设的发展力度和步伐不断加快，国内各级医院的局域网信息系统不断完善，已经有很多家医院陆续引进片剂单剂量包药机、针剂摆药机、整包装自动发药机、药品自动调配管理柜等，有效地提高了药品调配准确度，提升了药学服务水平。
一、药房自动化调剂设备及应用
引进自动化药品调剂设备时，需要根据调剂发药系统安置地点、服务对象、方式的不同，选用不同厂家的不同产品。通常用于整包装药品调剂的设备是整包装药品发药机，用于单剂量药品调剂的设备有口服药品单剂量分包机、针剂摆药机以及相关辅助设备等。这类设备的生产厂家集中在日本、欧、美、韩国等，目前国内引进自动化调剂设备的医院约有百家，多为日本厂家生产的片剂单剂量包药机。国内近年的发展也较为迅速，已有部分厂家如苏州艾隆等研制了类似的产品。
（一）药品自动化调剂设备 1．整包装药品自动化调剂设备
由药品储存系统、药品填装系统、药品发放系统、药品传输系统和控制系统五部分组成，不同厂家产品的主要区别在于药品填装方式不同。目前引进设备的生产厂家主要有荷兰乐博（RoboPharm）公司、德国欧娲（ROWA）公司的产品，前者采用手工填装方式，后者为全自动药品填装模式；国内有苏州艾隆的仓储式智能化药品存取系统设备，适合用于药房面积小、单位时间处方密度适中的药房及单人值班的急诊药房。
2．口服药品单剂量自动调剂设备
口服药品单剂量自动化调剂设备简称片剂分包机，由储药系统、分拣系统、包装系统、打印系统和控制系统五部分组成。各厂家产品在结构和设计上的不同在于储药盒的排列方式（分转桶式和直列式）、药品分拣方式（分滑落式和直落式）和药品分包方式（国内多使用袋装、欧美多使用瓶装）不同。目前国内医院引进较多的片剂摆药机生产厂家主要是日本汤山（YUYAMA）公司、东商（TOSHO）公司的产品。
3．针剂单剂量自动调剂设备
针剂单剂量摆药机由储药系统、分拣系统、传动系统、打印系统和控制系统五部分组成。可按患者用药的时间摆药或按静脉配液摆药，前者多用于不需要配制即可直接注射的药品，后者则用于需经配液后才能使用的药品。储药系统有整列、散装、冷藏等多种选择和组合。
4．全自动药品管理柜
全自动药品管理柜有多个储药盒分别存放着病区常用的药品，护士取药时通过智能化管理系统确认患者医嘱（或直接选择药物），自动化药品管理柜会弹出相应的储药盒并提示本次取药的数量，并自动记录本次操作取药的护士姓名、取药时间、所取药品的品种和数量。部分设备还可以配备指纹扫描装置，因此比较适合用于病区毒麻药品或高风险药品的调剂。
5．TPN自动静脉液体混合仪
可自动接收HIS、PIVAS配液软件等相关系统数据，驱动设备按医嘱内容进行配制；根据配液人员指定配液顺序快速、精确地将多种液体按指定的医嘱量从源容器中抽出并混合配制。EM2400型混合仪具有24个端口，可同时进行24种原液的混合配制，整个配液抽取过程动态显示并全程记录，对最终配制好的营养袋通过体积和称重进行双重检验，并自动出具详细的配制报告。
6．其他
化疗药物全自动配制设备、散剂智能化调剂设备等。
（二）自动化调剂设备的应用模式
药房自动化建设过程中，需要医疗机构视其环境要求、服务对象、服务方式、调剂规模的不同进行选择，并做适应性整合。目前国内医院用于门诊药房调配的主要是整包装药品发药机，有个别单位配备使用片剂分包机；全自动药品管理柜主要放置在病区，也可放在各药房用于特殊药品管理；片剂分包机是最为常见的首选引进设备，主要用于住院药房的单剂量自动化调配工作；针剂摆药机可配套使用，但用者寥寥。
视医院管理需要和引进设备的不同，住院药房的自动化建设可分为集中式、分散式两种。分散式的住院患者用药供应需要在各个病区放置全自动药品管理柜，设备的资金投入相对较大；目前国内的药房自动化建设多采用集中式，这种方式能够压缩病区药品库存量，减少护士工作量。通常实施自动化的调剂，每个药品包装上都标注有标签，并使用了条形码技术，保证药品调配具有较高的准确性。
（三）条形码技术的应用
集中式药房自动化模式借助在多个药品调配环节使用条形码技术，使药品调配具有较高的准确性。条形码是用以表达一组信息的图形标识符，一维条码是由反射率相差大、宽度不等的多个黑条和空白按照一定的编码规则排列的平行线图案，二维条码是用某种特定几何图形按照一定规律分布的黑白相间的图形。条形码技术识别速度快、可靠性高、编码具唯一性、采集信息量大、灵活、经济、实用。条形码技术在日常调配工作中的普遍应用，有助于完善自动化调剂设备作用，强化药师岗位职责，显著提升信息审核、流程记录、质量跟踪、操作规范等。
条形码扫描技术应用于药品管理中的入库、出库、调剂、配制、发放、监测等环节，可实时掌握药品存量和流量，提高药品管、控、用效率；用于电子处方能够提高药品调配的效率，缩短患者等候时间；用于静脉药物集中调配，实现排药、配制、复核的全程追踪监管，可有效减少遗漏差错、提高调配效率；对入住医院的患者，从住院登记时即打印出带有条码、含有患者个人信息、具有唯一性的腕带，里面包含了患者的姓名、性别、ID号、病房号和床号、药物过敏史等信息，可方便医护人员快速而准确地采集患者信息，有效避免错误并提高对病患的管理效率。借助条码技术可实现医生医嘱、药师调配、护士给药等药疗信息和患者信息密切联系，快速扫描并核查；如果某个环节存在信息不对等，手持扫描终端会发出警报声，规避用药错误，确保药品的5个正确使用——正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的给药时间、正确的价格。
二、药师在自动化调剂中的作用
（一）正确认识自动化调剂的作用 1．自动化调剂的优势
（1）提高药品调剂速度和准确率。借助机械化智能化的定位提示与控制功能，保证了调剂品种的快速、准确，显著提高患者的用药安全，减少差错隐患。
（2）减少污染受损，保证药品质量。药品储装盒内有干燥剂，药品封装为密封药袋，药品的摆药、核对、运输、病房存放、发药等全过程都处于单剂量密封袋中，减少了手工摆药过程中各种可能的污染机会，显著地改善了口服药摆药的卫生状况。
（3）用药标注清晰，增强患者依从性。片剂分包机将1次服药量装入同一药袋内，并在药袋上打印患者ID号、姓名、科别、药品名称、服用方式、时间等内容，满足了患者知情权，方便患者了解用药信息，增强患者对治疗的依从性，防止发生吃错或漏服药品等用药错误。
（4）提高药品管理水平，有效减少浪费。机摆药品实现动态管理，其控制系统可提供药盒内药品数量的查询、药盒缺药提示、患者摆药信息查询、按摆药时间和护理单元查询摆药记录，以及查询摆药过程出现的错误记录等，药品清点统计简便，单位可细化到药品的最小单位。
（5）改善工作环境，减轻劳动强度，提供有效防护。急诊自动化药品存取系统设备接受处方后，能自动将相关药品储存盒调整到距离药师触手可及的位置，并投射提示药品所在位置，尤其在单人值班的急诊药房能显著提高精确度，减轻药师精神负担。自动化调剂设备可接替许多简单、繁复的工作，减少接触毒性药物时间，降低劳动强度，改进工作环境。
2．自动化调剂存在的问题 （1）自动化调剂设备的功能局限：
目前的机型在很多方面，如效期药品管理功能、库存信息量与实物量相符程度和药品数量准确度、药品与药盒的适配性等方面仍有可改进之处；有些异形药品、异形包装、需冷藏品种、用药频次偏低以及变换速度快等仍需要保留人工调配模式。
（2）药品匹配差异影响设备效率：
市场供应药品的剥离拆片工作费时费力，尤其以铝箔纸水泡眼包装为甚，对提高工作效率起到负面、反向的抵消作用。国产药品存在的质控差异大也带来问题，如注射药品包装尺寸规格差异大、卡瓶造成机器运行障碍，口服药品脆碎度不合要求、大小厚薄光滑度不一导致分包量不准确等。
（3）综合成本效益的评估不理想：
由于设计理念不同，且价格昂贵，导致引进机器先期投入成本高；使用中耗材消耗、储药盒定做专用、仪器养护等日常成本支出大；药品包装拆除过程中投入的劳动力，以及部分的药物损坏等；而这些尚无处收费。所以，工作中如何让后续成本支出与日常设备养护的花费最小化，还需要药师在工作中逐步摸索。
（4）调剂模式转变导致责任增加：
片剂分包后仍需要核对，这部分原由护士完成的工作转移给了药师，在为临床医护人员提供高质服务、解放护士的同时，药学人员承担的责任、风险显著增加，工作线延长、工作量转移后相关的人员编制配备不足等问题尚需要在实际工作中进一步探索解决办法。
（二）日常管理与工作流程的适应性跟进
随着自动化设备引进，调剂工作模式需要随之进行改变和调整。药师身在其中，需要努力适应并驾驭这种变化，甚至是强制性制约一些不良习惯，以最大限度地发挥自动化药品调配设备的优势，切实提高工作效率与质量。
1．了解引进自动化调剂设备的前提条件
引进医院必须有信息化、数据化配套环境，在考虑提请引进设备时，要视医院发展状况的需求，必须满足具有顺畅的医疗局域网的全程电子录入和信息传递系统等前提条件。
2．做好自动化调剂设备安装前后的相关工作
为了保证调剂品种与数量的准确性，在安装前后的准备工作中，药房的药师必须协助做好下列工作：
（1）药品入机分类：
需要根据药房的服务区域、引进设备的性能要求、药品日常消耗情况，考虑对药房的在用品种进行分类，一些适合机器摆药的拟定为入机药品，另一些列为手工调配药品。不适合整包装发药机的为药盒异形、易碎、需冷藏等品种；不适合片剂包药机的品种包括大小和重量均一性差、易碎、易掉粉、易受潮、表面黏涩、易掉色、异形等药品。
（2）药品相关数据的核查：
目的是保证机器控制系统与HIS的顺利对接。整包装发药机的入机药品需要药师协助测量药品外包装的相关信息，以此为据相应的调整药品轨道；片剂包药机的入机药品要提供厂家规定的数量，以测量药品大小、形状、重量等，厂家据此测量数据提前定制片剂包药机的储药盒，以保证能够准确分拣药物。
（3）设备安装期间的配合：
按照厂家要求准备场地环境，在安装期间配合工程师完成设备调适，并接受现场操作培训。
3．完善设备引进后日常管理与使用的规范制度
随着自动化调剂设备的使用，调剂工作模式出现相应的改变，药师需要充分利用专业知识与实践经验，加强学习，适应新的环境要求。自动化调剂设备正式投入使用后，药师应参与协助下列工作：
（1）建立规范的管理制度：
包括审查核对、流程梳理、质量跟踪、操作规范、使用评价等药房工作流程的各个环节，都需要结合实际情况进行梳理、完善；同时对药师的职能分工、操作技能以及相关培训考评等也需要适应性地进行标准化、规范化调整。
（2）制定详细的操作指南：
制定时注意细节描述，使之具有可操作性，帮助药师们掌握新设备要求，增进技能水平，保证发挥出自动化调剂设备的最大效率。尤应注意做好机器的日常保养维护，保持机器内、外环境的清洁，定期检查药盒内干燥剂并及时更换。在用的药品有变换厂家情况时，药师需要及时跟进，提供药品相关数据，尽快调整或换用新的药盒。
片剂分包机是最普遍使用的调剂设备，能够显著提高药品调剂的准确性，但仍然会出现一些差错，特别是在设备刚投入使用时，注意适当控制分包速度，减少连续长时间操作，否则差错率会更高。对大小、颜色、形状相似的药品，为方便查对可设定为分开包装。在此以YUYAMA机器为例，列出其管理中的操作标准流程、使用中常见问题及解决方法：
例1：DTA加药的操作标准流程
分如下6步：①核对打印条上的批次代码“Entry No 1－0 ＊＊”与摆药机上所闪烁的批次代码“Entry No ＊＊”；②按打印条上打印的药品名备药品；③按打印条上的顺序依次在加药盘的格内放入药品；④放药时须一手持打印条，一手持药品包装瓶，核对药品无误后，才可将药品放入对应的格内，放时须唱出所放药品的名称、规格、厂家、格号；⑤摆药机打印的DTA加药条须留存30天备查；⑥DTA加药时每次须一次性加完1个病区，不可中途离开。加完某病区后，加药人应在打印条上签字或盖章。
例2：每月1次定期清扫的操作标准流程
分如下4步：①清洁DTA单元：用干毛巾或纱布擦拭片剂适配器和DTA设置区；②对加药大漏斗的清洁维护：放松大漏斗固定螺丝，将大漏斗卸下并清洁表面；③对小漏斗的清洁维护：拉动小漏斗把手，将其拉出，用湿布进行表面清洁；④摆药机内、外部的清洁保养：用纱布蘸少许中性洗涤剂对摆药机外表面进行清洁，用吸尘器对摆药机内部进行吸尘。
例3：成品核对中出现药包内药品数量错误
最为常见，应分析其主要原因并有针对性地解决：①储药盒出口变形，导致一次掉出多片药品：需请维修人员进行调整。②药盒内的药品粉末、碎片、残留的药品包装碎屑（如小片铝箔）引起计数器误操作：在加药时注意检视药品，尽可能保持整齐度。③药盒内的药品大小、形状、重量均一性不好导致出药错误等：可反映到采购部门，要求调换均一性好的药品。④药品跳袋：主要原因是药品在滑落到收集器上时可能会出现弹跳的现象，如分包速度过快，弹跳后再次下落的药片就会被密封到下一个药包中。发现跳袋药品，首先请当日上班的另一名片剂药师核对，双人核对确认后，将药品跳袋日期、时间、科室、药品名称、规格、厂家等信息逐一在摆药机故障记录本上进行登记，双人签字后对成品进行处理，核对无误后发放。
例4：片剂分包机DTA加药流程常见异常情况及处理
①药品已无药，片剂医嘱提取员误提：通知医嘱核对人员及片剂医嘱提取员协调借药，由医嘱核对人员后期作手工加药处理；②医生所开药品厂家、规格与药房现存不符，片剂医嘱提取员误提：不加药，通知医嘱核对人员及片剂医嘱提取员，由片剂医嘱提取员与临床科室联系，将原医嘱作废，由医嘱核对人员在“片剂摆药工作单”上注明。
例5：片剂分包机药盒内桶或外桶停止运转
①查看片剂分包机的内部安全传感器是否被异物附着，导致将滚桶锁住，需检查4个安全传感器是否附有异物；②检查药盒是否牢固地安装在马达座上，药盒如果未完全卡好，会触动安全传感器，将药盒复位即可；③外桶或内桶旋转过了端头，机器会自动进入保护状态，反向转动会解决此问题；④是否发生了机器缺药问题，为了优先填充缺药的药盒，摆药机会固定住旋转桶，加药后按面板上的复位键会解决此问题。
（郭代红）