乏力，怕冷，双下肢水肿、激素替代治疗。

患者，男性，71岁。5年前因头晕、头痛查头颅CT、MRI提示垂体瘤，行手术切除治疗。2两年前出现乏力、怕冷，查垂体激素提示ACTH、TSH、LH、FSH水平减低，口服泼尼松一次2.5mg，一日1次，左甲状腺素片一次12.5μg，一日1次，患者症状较前好转，一直维持治疗，但期间未检测肾上腺皮质功能和甲状腺功能，1个月前患者出现下肢水肿，3天前患者自行将泼尼松减量至一次2.5mg，隔日1次，左甲状腺素一次12.5μg，隔日1次，双下肢水肿加重来诊。查体：神志清楚，反应正常。BP 120/ 70mmHg。全身皮肤干燥，颜面及眼睑轻度水肿，两肺呼吸音清，心率72次/分，律齐，心音有力，未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢胫骨前、足背部、足内外踝指凹性水肿。双足背动脉搏动弱。甲状腺功能TSH 1.47mU/L，FT ₃＜1.54pmol/L，FT ₄ 5.6pmol/L，尿游离皮质醇57nmol/24h（参考范围100～300nmol/ 24h），肾功能及电解质：BUN 5.4mmol/L，Crea78μmol/L，血钠139mmol/L，血氯100mmol/L，血钾4.8mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L。尿常规：尿蛋白（-）。

垂体瘤术后，腺垂体功能减退症。

1.醋酸泼尼松片5mg×10片

用法：一次2.5mg，隔日1次，早8：00口服。

2.左甲状腺素钠片50μg×10片

用法：一次12.5μg，隔日1次，口服。

该患者有明确的头部手术史，术后出现了乏力、怕冷的症状，曾经检查垂体激素提示ACTH、TSH、LH、FSH水平减低，诊断为腺垂体功能减退症，给予小剂量肾上腺糖皮质激素和甲状腺激素替代治疗，患者症状减轻，但并没有根据肾上腺和甲状腺功能及时调整激素的剂量。患者双下肢水肿，考虑激素替代量不足，而肾上腺和甲状腺功能的检测结果也证实了激素剂量不足。患者虽然激素剂量不足，但没有垂体危象的表现，所以不需要静脉补充激素，只需要增加口服激素的剂量，并应根据激素水平调整用量。糖皮质激素替代治疗首选醋酸可的松和氢化可的松，建议将醋酸泼尼松片改为醋酸可的松片。患者的颜面和双下肢水肿排除了肾脏原因所致，可暂时给予利尿药改善症状。

1.停用醋酸泼尼松片。

2.醋酸可的松片25mg×30片

用法：一次25mg，一日1次，早8：00口服。2周后调整至早8：00 25mg，午16：00 12.5mg。

3.左甲状腺素片25μg×30片

用法：一次25μg，一日1次，口服。

4.氢氯噻嗪片25mg×10片

用法：一次25mg，一日2次，口服。

5.螺内酯片20mg×10片

用法：一次20mg，一日2次，口服。

1个月后复查，患者的症状明显减轻，颜面水肿消失，下肢水肿仅遗留足内外踝处。TSH 1.35mU/L（0.35～4.31mU/L），FT ₃ 3.12pmol/L（3.2～7.2pmol/L），FT ₄10.6pmol/L（8.75～22pmol/L），尿游离皮质醇128mmol/24h（参考范围100～300mmol/24h），将左甲状腺素钠增至一次50μg，一日1次，口服。

食欲缺乏，恶心、呕吐，氢化可的松，醋酸可的松，左甲状腺素钠。

患者，女性，66岁。间断食欲缺乏、双下肢无力10个月，加重伴恶心、呕吐4天住院。10个月前患者出现食欲缺乏、乏力，查血钠、血氯低（血钠124mmol/L，血氯90mmol/L），24小时尿游离皮质醇56nmol，低于正常，ACTH（8：00）36.5pg/ml、（16：00）25.9pg/ml、（0：00）26.6pg/ml，PRL 6.26ng/ml，GH 1.92ng/ml，TSH 0.75mU/L，LH 20.65mU/ml，FSH 78.91mU/ ml，均在正常范围，FT ₃2.7pmol/L（3.2～7.2pmol/L），FT ₄ 17pmol/L（8.75～22pmol/L）。诊断为腺垂体功能减退症，补充氯化钠、口服肾上腺糖皮质激素及甲状腺激素替代治疗，血钠升至130nmol/L，以后一直服用泼尼松一次2.5mg，一日1次。2周前自行将泼尼松调整至一次1.25mg，一日1次，口服。4天前拔牙后出现恶心、呕吐，不能进食，查血钠111mmol/L，急诊静脉滴注琥珀酸氢化可的松50mg后收住院。既往高血压病史2年，一直应用左旋氨氯地平2.5mg，一日1次，口服；脑梗死半年。查体：BP 110/75mmHg，表情淡漠，反应迟钝。毛发稀疏、眉毛外1/3脱落，腋毛脱落，阴毛稀疏。咽部充血，两肺呼吸音粗，心率80次/分，腹部查体未见异常。脑神经（-），四肢肌力Ⅳ级 ⁺，血钠121mmol/L，空腹血糖4.8mmol/L。24小时尿游离皮质醇63.5nmol。头CT：左侧背侧丘脑腔隙性缺血灶；脑白质稀疏，脑萎缩；脑动脉硬化。胸部X线：左肺中下野渗出性病变。

1.腺垂体功能减退症。

2.高血压2级，很高危。

3.脑梗死后遗症。

4.左下肺炎。

1.醋酸可的松片25mg×30片

用法：一次25mg，一日1次，早8：00口服。

2.左甲状腺素钠片50μg×10片

用法：一次12.5μg，一日1次，口服。

3.苯磺酸氨氯地平片5mg×7片

用法：一次5mg，一日1次，口服。

4.阿司匹林肠溶片25mg×30片

用法：一次75mg，一日1次，口服。

5.丁苯酞软胶囊200mg×24粒

用法：200mg，一日3次，口服。

6.3%氯化钠注射液100ml×2瓶

用法：一次200ml，一日1次，静脉滴注。每日检测血钠水平，决定第2日是否继续补充高渗盐水。

7.注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠3.375g×4支

用法：一次3.375g，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每6小时1次。

该患者腺垂体功能减退症诊断明确，需要激素替代治疗。患者为老年女性，只需要补充糖皮质激素和甲状腺激素。对垂体危象的患者或胃肠道症状明显、不能进食的患者，可以采用静脉补充激素。但由静脉滴注改为口服时应注意不同糖皮质激素间的剂量调整，以免激素补充不足引起病情反复或激素补充剂量过大，患者出现不良反应，如神经精神症状等。

该患者虽无垂体危象，但胃肠道症状明显，不能进食，所以开始时采用了静脉滴注的方法补充了氢化可的松，并在补充糖皮质激素2天后补充了甲状腺激素。住院第1天和第2天因患者仍有恶心，继续静脉补充氢化可的松，一日50mg，一日1次，2天后患者食欲好转，恶心明显减轻，改为口服醋酸可的松，一次25mg，一日1次，口服。此时复查电解质，血钠130mmol/L，改为口服药物3天后，患者再次出现食欲缺乏、乏力、恶心，急查血钠为123mmol/L，考虑补充的糖皮质激素剂量不足，由静脉补充氢化可的松调整为口服醋酸可的松时，选择的补充剂量小，因此，即刻上调醋酸可的松剂量至一日75mg（早8：00 50mg，午16：00 25mg），并补充高渗盐水。经上述调整，患者血钠逐渐上升至132mmol/L。

食欲缺乏、恶心、呕吐、间断抽搐、卡马西平、丙戊酸钠。

患者，男性，70岁。食欲缺乏、乏力3个月，加重伴恶心、呕吐1周住院。既往癫痫病史10年，口服丙戊酸钠缓释片一次0.5g，一日2次；卡马西平片一次0.1g，一日3次。半年前卡马西平的剂量增加为一次0.2g，一日3次。查体：BP 130/ 78mmHg，表情淡漠，反应迟钝。两肺呼吸音清，心率76次/分，腹部查体未见异常。脑神经（-）。血钠118mmol/L，血氯89mmol/ L，血钾4.3mmol/L，空腹血糖5.1mmol/L。垂体激素6项均正常，24小时尿游离皮质醇256nmol（在正常范围），FT ₃6.0pmol/L （3.2～7.2pmol/L），FT ₄16.1pmol/L（8.75～22pmol/L）。肾功能及肝功能正常，血渗透压（经公式计算）为250mOsm/（kg•H ₂O）、尿渗透压540mOsm/（kg•H ₂O）。8：00及16：00血皮质醇水平正常。肿瘤芯片癌检未见异常。胸部X线及肺CT：未见占位性病变。腹部超声：肝胆脾双肾未见占位病变。头CT：脑萎缩；脑动脉硬化。垂体MRI：未见异常。胃镜检查：慢性浅表性胃炎。

1.抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）。

2.癫痫。

3.慢性浅表性胃炎。

1.丙戊酸钠缓释片500mg×30片

用法：一次500mg，一日2次，口服。

2.卡马西平片100mg×40片

用法：一次200mg，一日3次，口服。

3.3%氯化钠注射液100ml×1瓶

用法：一次100ml，一日1次，静脉滴注。每日检测血钠水平，决定次日是否继续补充高渗盐水及补充量。

凡是能引起体内ADH分泌异常增多或其活性作用增强的原因，均是SIADH的病因，临床上常见病因有呼吸系统疾病、肿瘤、炎症、药物及外科手术。其中可以引起SIADH的常见药物有噻嗪类利尿药、氯磺丙脲、氯贝丁酯、卡马西平、三环类抗抑郁药、抗精神病药、全身麻醉药、巴比妥类药物、抗癌药物（长春新碱、环磷酰胺）等。该患者通过进行胸部X线和肺CT检查排除了呼吸系统疾病，辅助检查也没有发现肿瘤。结合患者有应用抗癫痫药物卡马西平的用药史，而且剂量较大，时间也较长，所以考虑为是药物所致的SIADH。

卡马西平较常见的不良反应有中枢神经系统的反应，表现为头晕、共济失调、嗜睡、疲劳；因刺激抗利尿激素分泌引起水的潴留和低钠血症（或水中毒），发生率为10%～15%；较少见的不良反应有变态反应，Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死溶解症、皮疹、荨麻疹、瘙痒；儿童行为障碍，严重腹泻，红斑狼疮样综合征（荨麻疹、瘙痒、皮疹、发热、咽喉痛、骨或关节痛、乏力）；罕见的不良反应有心律失常或房室传导阻滞（老年人尤其注意），骨髓抑制，中枢神经系统中毒（语言困难、精神不安、耳鸣、震颤、幻视），低钙血症，周围神经炎，栓塞性脉管炎，急性间歇性卟啉病，可致甲状腺功能减退。

1.限制每日的饮水量，0.8～1.0L/d。

2.停用卡马西平片。

3.托吡酯胶囊25mg×40粒

用法：一次50mg，一日1次，睡前口服。

4.适量补充高渗盐水。

补充高渗盐水时应注意血钠上升速度，第1个24小时内使血钠上升速度不能超过12mmol/L，以免发生中枢性脑桥脱髓鞘病变。如果血钠上升至125mmol/L后，停止高渗盐水的补充。

经过限水、停用卡马西平及补充3%氯化钠注射液后，第3天患者血钠升至131mmol/L，停止补充高渗盐水，继续限水，5天后血钠升至138mmol/L，调整抗癫痫治疗后，患者无抽搐发作，出院。

垂体瘤术后，多尿、多饮，垂体后叶素，醋酸去氨加压素。

患者，男性，47岁。发现垂体瘤2个月，垂体瘤术后多尿、多饮4天，应用垂体后叶素10U，每6小时肌内注射一次，同时口服醋酸去氨加压素片，一次0.1mg，一日3次，患者每日尿量仍在5000～6000ml，血钠由手术前的141mmol/L，逐渐降至120mmol/L，经静脉补充高渗盐水后，血钠水平无上升，请内分泌科会诊。患者的尿常规：尿比重1.006，尿渗透压300mOsm/ （kg•H ₂O）。患者肝、肾功能正常，垂体激素6项均正常。

垂体瘤术后，中枢性尿崩症。

1.注射用垂体后叶素5U×10支

用法：一次10U，每6小时1次，肌内注射。

2.醋酸去氨加压素片0.1mg×30片

用法：一次0.2mg，一日3次，口服。

3.3%氯化钠注射液100ml×2瓶

用法：一次200ml，一日1次，静脉滴注。

4.脑外术后常规治疗。

该患者因垂体瘤进行了经蝶手术，手术之后出现了神经垂体受损的表现，患者多尿、多饮，尿比重、尿渗透压均明显降低，考虑为手术损伤引起的尿崩症，给予了抗利尿激素的补充，但对该患者的治疗，不仅应用了水剂垂体后叶素，同时还应用了口服的加压素。水剂垂体后叶素为神经垂体提取物，含催产素和加压素（抗利尿激素）。加压素通过提高肾集合管上皮细胞的通透性而增加水的重吸收，使尿量减少，尿渗透压升高。抗利尿作用维持时间短，皮下注射5～10U，作用可持续3～6小时。常用于神志不清的继发于脑外伤或神经外科手术后尿崩症的短期治疗。用药期间需监测患者的尿量、渗透压和体重，必要时需监测血浆渗透压。经补充抗利尿激素之后，患者尿量仍多，而且还出现了血钠的下降，虽然补充了高渗盐水，患者的血钠仍不能恢复到正常范围，血钠降低的原因排除了腺垂体功能减退症。考虑与抗利尿激素用量过大有关。

1.停用垂体后叶素。

2.适当控制液体入量。

3.继续应用醋酸去氨加压素。

4.继续应用营养脑细胞，促进神经修复的药物。

经上述调整，患者的血钠水平逐渐上升，5天后患者血钠上升至143mmol/L。此时，停用了高渗盐水的补充，逐渐下调了醋酸去氨加压素的剂量，最终口服去氨加压素，一次0.1mg，一日3次，口服。

闭经，溢乳，溴隐亭。

患者，女性，40岁。6个月前出现闭经、溢乳，3个月前外院查PRL 500ng/ml，10天前复查PRL 615ng/ml，收住院进一步检查。自发病以来无头痛、头晕，无视物模糊，无视野缺损。28岁结婚，孕2产1。查体：发育正常，营养中等。神志清楚，查体合作。BP 120/75mmHg。双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在。耳鼻检查无异常。按压乳房可见乳汁流出。双肺呼吸音清晰。心率68次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾未触及。生理反射存在，脑膜刺激征阴性。辅助检查：垂体LH、FSH、ACTH、TSH、GH均在正常范围。垂体MRI示垂体腺瘤。

垂体催乳素瘤。

甲磺酸溴隐亭片2.5mg×30片

用法：一次2.5mg，一日2次，口服。

引起高催乳素血症的原因很多，可归纳为生理性、药理性、病理性和特发性4类。生理性原因是指很多生理因素会影响血清催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每日每小时都会有所变化。药物性因素：许多药物可引起高催乳素血症，主要是由于拮抗了下丘脑催乳素释放抑制因子，详细追问病史，患者未服用任何药物，排除了药物原因引起的催乳素升高。病理性原因中最常见的是垂体瘤，该患者垂体MRI示垂体腺瘤。通过垂体激素的测定排除了垂体GH腺瘤、ACTH腺瘤，同时也排除了异位催乳素分泌，所以诊断为垂体催乳素瘤。垂体催乳素瘤的治疗首选多巴胺受体激动剂，常用的药物有溴隐亭、卡麦角林和喹高利特，其中，溴隐亭为一线治疗药物。溴隐亭的不良反应主要是恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘，多数病例短期内消失。由小剂量起始逐渐加量的给药方法可减少不良反应，如在增加剂量时出现明显不耐受现象，可减少递增剂量。大剂量时可能发生雷诺现象和心律异常。该药最严重的不良反应是初剂量时少数患者发生直立性低血压，个别患者可出现意识丧失，故开始时剂量一定要小，服药时不要做那些可使血压下降的活动如突然起立、热水淋浴或泡澡。溴隐亭治疗期间不要同时使用致血PRL升高的药物。长期服用高于30mg/d剂量时，个别患者可能发生腹膜后纤维化。

该患者的治疗选用了溴隐亭，但溴隐亭的起始剂量为2.5mg，一日2次，服用溴隐亭后患者即出现了恶心、呕吐、头痛。建议溴隐亭治疗从小剂量开始渐次增加，即从睡前1.25mg开始。1周后增至一次2.5mg，一日2次，口服。1个月后复查血催乳素水平为215ng/ml，患者月经没有恢复，仍有少量溢乳，调整溴隐亭剂量为一次2.5mg，一日3次，口服。3个月复查血催乳素水平为108ng/ml，月经恢复。因为血催乳素仍高于正常，继续原量维持，嘱患者1～2个月复查。之后患者血催乳素水平降至正常范围，溴隐亭逐渐减量至一次2.5mg，一日1次维持治疗。

催乳素瘤患者妊娠后头晕、头痛、视野改变、溴隐亭。

患者，女性，26岁。8个月前因闭经在妇科进行检查，发现血清催乳素水平升高，当时血催乳素为350ng/ml，垂体MRI垂体瘤（微腺瘤），诊断垂体催乳素瘤，应用溴隐亭治疗，溴隐亭的剂量为7.5mg/d。4个月前月经来潮，当时患者没有测定血催乳素。3个月前出现恶心，呕吐，诊断为早孕，自此停用溴隐亭。近10天出现头晕、头痛、视野改变。查体：血压130/78mmHg。发育正常，营养中等。心肺腹查体无异常。垂体激素测定：PRL 560ng/ml。垂体MRI：与上次比较，垂体腺瘤增大，压迫视交叉。

1.垂体催乳素大腺瘤。

2.孕12周。

1.继续停用溴隐亭。

2.建议手术治疗。

催乳素瘤患者妊娠后如果出现肿瘤生长的迹象，如视野缺损、海绵窦综合征等，需要立即应用溴隐亭治疗，如果疗效不好，症状无改善，需要择期手术治疗。该患者催乳素瘤诊断明确，已出现头晕、头痛、视野改变，需立即采取药物治疗。建议给予溴隐亭，一次2.5mg，一日1次，口服。患有高血压、冠心病和（或）有严重精神病病史的产后或产褥期妇女不可使用溴隐亭。药物治疗后患者无不良反应，1周后将溴隐亭调整剂量至一次2.5mg，一日2次，患者的头晕、头痛、视野改变明显好转，继续增加溴隐亭至一次2.5mg，一日3次，口服。1个月后症状消失，继续应用溴隐亭治疗。观察视野改变和垂体MRI变化。

闭经，药物因素。

患者，女性，44岁。6个月前月经来潮后停经至今就诊，患者自述之前月经规律。6个月前月经来潮，量极少，持续约1天，无痛经，之后停经至今未再有月经来潮。不伴有泌乳，无头痛，头晕，无视野缺损，1个月前外院查：PRL 150.8ng/ml，LH、FSH、E ₂、P、T均正常，未予治疗。2天前复查PRL 180ng/ml。既往患者于18年前诊断“精神分裂症”，目前口服“劳拉西泮片，奋乃静片，利培酮片，盐酸苯海索片”治疗。查体：神志清楚，表情稍淡漠，查体合作。T 36.5℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 110/ 84mmHg。心肺腹查体未见异常。垂体激素：FSH 4.77mU/ml，LH 0.766mU/ml，雌二醇（E ₂）39.1pg/ml，PRL 260ng/ml，孕酮（P）0.4nmol/L，睾酮（T）83.5nmol/L；垂体MRI：未见异常。

1.高催乳素血症（药物性）。

2.精神分裂症。

1.甲磺酸溴隐亭片2.5mg×10片

用法：一次1.25mg，一日1次，口服。

2.劳拉西泮片0.5mg×10片

用法：一次1mg，一日1次，睡前口服。

3.奋乃静片2mg×20片

用法：一次6mg，一日1次，睡前口服。

4.利培酮片1mg×20片

用法：一日2次，早1mg，午1mg，口服。

5.盐酸苯海索片2mg×20片

用法：一日2次，早1mg，晚1mg，口服。

许多药物可以引起血清催乳素水平升高，这些药物大多数是由于拮抗下丘脑催乳素释放抑制因子（PIF，多巴胺是典型的内源性PIF）或增强兴奋催乳素释放因子（PRF）而引起的，少数药物可能对催乳素细胞也有直接影响。临床上许多药物都可以引起催乳素分泌增多。常见的药物包括：麻醉药、抗惊厥药、抗抑郁药、组胺和组胺H ₁、H ₂受体拮抗剂（5-羟色胺、苯丙胺类、致幻药、西咪替丁等）、抗高血压药（维拉帕米、血管紧张素转换酶抑制剂、α-甲基多巴）、胆碱能激动剂、儿茶酚胺耗竭剂、多巴胺受体阻断剂、多巴胺合成抑制剂、抗精神病药、阿片类、激素类药物（雌激素、口服避孕药、抗雄激素类药物、促甲状腺激素释放激素等）；具有安神、止惊作用的中草药（六味地黄丸、安宫牛黄丸等）等。鉴于引起血清催乳素升高的药物在临床中使用广泛，因此在考虑病理性催乳素升高之前，需要排除药物性催乳素升高。

该患者有精神病病史，服用的奋乃静为吩噻嗪类的哌嗪衍生物，是中枢多巴胺受体阻断剂。奋乃静的药理作用与氯丙嗪相似，抗精神病作用主要与其阻断情绪思维的中脑边缘系统及中脑-皮质通路的多巴胺受体（DA ₂）有关，所以，可引起血浆中泌乳素浓度增加，女性可月经失调、闭经溢乳，男性可出现女性化乳房。

利培酮为苯并异 唑衍生物，是一种具有独特性质的选择性单胺能拮抗剂，它与5-羟色胺能的5-HT ₂受体和多巴胺的D ₂受体有很高的亲和力。利培酮是强有力的D ₂拮抗剂。

该患者服用奋乃静和利培酮，二者均可以抑制多巴胺受体，引起血清催乳素水平的升高，因此，考虑患者血清催乳素水平升高与药物因素有关。

1.暂停奋乃静和利培酮3天，复查血清催乳素水平。

2.停用溴隐亭。

3天后复查结果：血清催乳素82ng/ml。患者年龄44岁，月经失调不能排除绝经前的表现，应进一步做妇科检查，并观察患者月经周期的变化。因此，请了妇科会诊并进行妇科检查（双合诊、宫颈刮片妇科超声），最终考虑为绝经期。